2022年醫(yī)學(xué)專題-崇雨田-免疫低下肝損害處理概要

第一頁，共三十頁。免疫力低下(dīxià)的HBV感染者肝損害處理中山大學(xué)附屬第三(dìsān)醫(yī)院感染病科崇雨田第二頁，共三十頁。特殊(tèshū)病例

使用(shǐyòng)免疫抑制劑治療（如骨髓移植、肝移植、腎移植、自身免疫性疾?。┘盎煟ㄑ翰〖澳[瘤化療）的病例。第三頁，共三十頁。主要(zhǔyào)問題肝損害原因肝損害的程度判斷肝損害的預(yù)防(yùfáng)、治療第四頁，共三十頁。特殊(tèshū)病例肝損害的原因原發(fā)病的影響藥物肝損害(sǔnhài)乙型肝炎活動第五頁，共三十頁。肝功能損害(sǔnhài)的影響因肝功能嚴重受損，影響(yǐngxiǎng)原發(fā)病的治療，甚至發(fā)生肝衰竭危及患者生命。第六頁，共三十頁。藥物性肝炎與病毒性肝炎

鑒別診斷(zhěnduàn)要點用藥史肝炎病毒標志物重視觀察“黃疸(huángdǎn)前期”癥狀有無藥物造成肝外受損的表現(xiàn)注意GGT、有無淤膽型肝炎表現(xiàn)第七頁，共三十頁。藥物(yàowù)肝損主要臨床表現(xiàn)肝腫大惡心，嘔吐，腹部不適，繼而出現(xiàn)(chūxiàn)黃疸，伴陶土樣便，尿色變深發(fā)熱病情無癥狀至暴發(fā)性肝衰竭ALT和AST膽紅素和－GT,ALP血清球蛋白肝腫大有時可無癥狀惡心，嘔吐，乏力，發(fā)熱，腹部(fùbù)不適黃疸關(guān)節(jié)炎，溶血性貧血單核細胞增多癥樣表現(xiàn)ALT和AST膽紅素和－GT,ALP血清球蛋白嗜酸性細胞激發(fā)實驗陽性急性肝炎慢性肝炎第八頁，共三十頁。藥物性肝損肝細胞壞死(huàisǐ)急性肝炎脂肪肝纖維化慢性肝炎CCL4等有關(guān)物質(zhì)，對乙酰氨基酚，蘑菇異煙肼，利福平，甲基多巴，其他高血壓藥物胺碘酮，雌激素，鈣通道阻滯劑，抗瘧藥腫瘤化療藥，類維生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道(tōngdào)阻滯劑，抗驚厥藥，奎尼丁，奎寧，抗甲狀腺藥類型(lèixíng)藥物/制劑第九頁，共三十頁。

藥物性肝病往往有黃疸，病程中有膽汁郁積的存在，有的是一過性的，而有的病情重，甚至(shènzhì)出現(xiàn)肝衰竭。第十頁，共三十頁。

注意：由藥物影響免疫功能，導(dǎo)致(dǎozhì)乙型肝炎病毒復(fù)制狀態(tài)改變，出現(xiàn)肝炎活動與藥物直接損害肝臟有不同。第十一頁，共三十頁。肝損害(sǔnhài)程度的判斷癥狀(zhèngzhuàng)ALT、AST黃疸（血清膽紅素）凝血酶原時間、凝血酶原活動度第十二頁，共三十頁。肝衰竭(shuāijié)的表現(xiàn)主要依據(jù)癥狀持續(xù)存在或加重(jiāzhòng)，尤其消化道癥狀。黃疸深，膽紅素正常值10倍以上，或快速上升估計會超過正常值10倍。凝血酶原活動度＜40％。第十三頁，共三十頁。治療(zhìliáo)問題一般肝損害(sǔnhài)的治療肝衰竭的處理原則第十四頁，共三十頁。肝損害(sǔnhài)內(nèi)科治療的方法護肝治療(zhìliáo)（降酶、退黃……）抗病毒治療（主要針對乙型肝炎）第十五頁，共三十頁。護肝治療(zhìliáo)思路雖無特效的護肝治療藥物，但臨床上以多種藥物配合治療。祛除病因及減少不利因素。注意針對可能的主要原因(yuányīn)（藥物因素，或者肝炎病毒因素），進行處理。第十六頁，共三十頁。解毒(jiědú)藥物：TAD/思美泰/肝太樂無黃疸者，降酶為主：五味子類（聯(lián)苯雙酯、健肝靈）、苦參堿類（肝炎靈、苦參堿）、甘草類（甘利欣、美能）……有黃疸者，則先退黃再降酶：一般不用五味子類，而可以選用苦參堿類、甘草類，思美泰、凱時等。退黃藥物多為中醫(yī)的“活血化淤”類藥物，如丹參等。第十七頁，共三十頁。護肝藥物治療中應(yīng)注意(zhùyì)問題病情太重，尤其有出血傾向時，慎重使用“活血化淤”等藥物。思美泰則可以使用。治療中應(yīng)注意排除及處理(chǔlǐ)其他的合并癥：甲亢、糖尿病、感染（結(jié)核）……第十八頁，共三十頁。規(guī)范(guīfàn)乙型肝炎的抗病毒治療乙型肝炎的抗病毒治療有風(fēng)險！風(fēng)險主要與不規(guī)范(guīfàn)用藥有關(guān)。免疫功能正常與免疫功能低下者，在進行抗病毒治療的目的、適應(yīng)癥、藥物選擇、療程等方面均有不同。第十九頁，共三十頁。乙型肝炎的自然(zìrán)病程免疫耐受期免疫清除(qīngchú)期靜止期/再活動期第二十頁，共三十頁。乙型肝炎抗病毒的適應(yīng)癥“免疫清除期”是抗病毒治療的時機

以患者(huànzhě)ALT≥2×正常值上限（ULN）來判斷患者是否處于免疫清除期的重要依據(jù)

①HBeAg陽性，HBVDNA≥1×105拷貝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)組織炎癥壞死程度分級2（G2）時，應(yīng)考慮進行抗病毒治療。②HBeAg陰性，當HBVDNA≥1×104拷貝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)≥G2時，應(yīng)考慮進行抗病毒治療。

第二十一頁，共三十頁。免疫(miǎnyì)功能低下者的抗病毒指征對于免疫功能低下的特殊HBV感染人群，即使ALT、HBVDNA正常(zhèngcháng)也應(yīng)進行抗病毒治療（選擇核苷類且耐藥率低）的觀點已為人們所共識。

第二十二頁，共三十頁。慢性(mànxìng)乙型肝炎的抗病毒治療干擾素（普通(pǔtōng)、長效）拉米夫定（賀普?。⒌赂ｍf酯（賀維力）、恩替卡韋（博路定）、替比夫定（素比伏）胸腺肽(日達仙）？中醫(yī)中藥？第二十三頁，共三十頁。抗病毒藥物(yàowù)的選用及困惑

普通IFN-α、聚乙二醇化IFN-α；拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋，這些藥物均為一線的抗乙肝病毒藥物。雖有多種選擇，但常選擇困難！主要(zhǔyào)影響因素：安全、療效、療程、價格、耐藥率、方便。不主張聯(lián)合用藥。第二十四頁，共三十頁。核苷類藥物特點(tèdiǎn)拉米夫定（賀普丁，LAM），阿德福韋酯（賀維力，代丁，ADV）、恩替卡韋（博路定，ETV）、替比夫定（素比伏)安全性：ETV、LAM＞ADV療效：ETV＞LAM＞ADV速度：ETV＞LAM＞ADV耐藥率：ETV＜ADV＜LAM價格：ETV＞ADV、LAM第二十五頁，共三十頁。核苷類的劑量(jìliàng)、療程阿德福韋酯、替比夫定不得增加劑量！拉米夫定不應(yīng)減量使用。恩替卡韋則初治與復(fù)治時，劑量不同(初治0.5mg/d，復(fù)治1mg/d)。療程宜長，出現(xiàn)治療終點：E系統(tǒng)血清轉(zhuǎn)換（大三陽→小三陽），在終點出現(xiàn)后再用藥半年至一年。要有長期用藥的心理(xīnlǐ)、經(jīng)濟準備。第二十六頁，共三十頁。抗病毒治療(zhìliáo)的關(guān)鍵是規(guī)范選擇合適的時機（免疫清除期）注意禁忌癥特殊人群的抗病毒問題（免疫抑制）選擇合適的藥物強調(diào)規(guī)范(guīfàn)用藥（劑量、檢測、療程）注意不良反應(yīng)及可能的風(fēng)險如何提高患者抗病毒治療的依從性第二十七頁，共三十頁。肝衰竭(shuāijié)的治療思路缺乏特效治療，以綜合治療為主。目的：為促進肝細胞再生、阻止肝細胞壞死。支持療法及內(nèi)環(huán)境平衡是基礎(chǔ)及前提。及時發(fā)現(xiàn)、處理(chǔlǐ)并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵。常見四大并發(fā)癥：感染、出血、腎功能衰竭、肝性腦病。內(nèi)科治療無效，無禁忌可考慮肝移植。第二十八頁，共三十頁。謝謝(xièxie)第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)免疫力低下(dīxià)的HBV感染者肝損害處理。凝血酶原時間、凝血酶原活動度。癥狀持續(xù)