傳染病學(xué)課件肺結(jié)核

1肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis

教學(xué)目標(biāo)知道肺結(jié)核的分類及依據(jù)理解肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)及診斷知道肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)理解結(jié)核菌素實(shí)驗?zāi)軐Σ∪藢?shí)施相關(guān)護(hù)理措施23肖邦

契訶夫

魯迅

4PulmonaryTuberculosis最古老的傳染病之一。HIV、預(yù)防系統(tǒng)的不完善、耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。

----目前是傳染病的頭號殺手。

----3月24日“全球防治結(jié)核病日”

病因明確，可以預(yù)防、控制。化學(xué)藥物目前仍是結(jié)核最有效的治療方法。5結(jié)核菌6病因和發(fā)病機(jī)制

（一）結(jié)核菌1、分支桿菌，抗酸桿菌，好氧，生長緩慢。2、抵抗力強(qiáng)：在陰濕處能生存5個月以上烈日曝曬2~7h

煮沸和高壓消毒最有效70％乙醇接觸2min

煮沸5min將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。

均能被殺滅7（二）流行病學(xué)傳染源痰中帶菌的病人（繼發(fā)性肺結(jié)核病人）傳播途徑呼吸道為主消化道、皮膚易感人群普遍易感掌握8（三）結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展1.原發(fā)感染首次吸入含結(jié)核桿菌的微滴后，如結(jié)核桿菌在肺內(nèi)存活并繁殖，引起肺組織的炎性病變，叫原發(fā)病灶。2．免疫與變態(tài)反應(yīng)

免疫力：細(xì)胞免疫變態(tài)反應(yīng)：Ⅳ型（遲發(fā)型）4～8w9釋放多種水解酶T.B.入侵巨噬細(xì)胞TC趨化因子巨噬細(xì)胞激活因子巨噬細(xì)胞移動抑制因子吞噬結(jié)核結(jié)節(jié)病變局限再次入侵淋巴素炎癥因子病變擴(kuò)散10再次（4~6周后）2~3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次10~14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象變態(tài)反應(yīng)免疫反應(yīng)11（三）結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展3.繼發(fā)性肺結(jié)核

（一）定義是指原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病。有內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染兩種發(fā)病方式。12病理滲出TB炎癥早期或病灶惡化病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)增生結(jié)核結(jié)節(jié)菌量較少，細(xì)胞免疫占優(yōu)勢變質(zhì)干酪樣壞死機(jī)體抵抗力↓，菌量過多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈含菌很多13干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)14臨床表現(xiàn)1．全身癥狀------結(jié)核毒性癥狀午后低熱、乏力、盜汗、消瘦女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)2．呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰和咯血

胸痛呼吸困難掌握15體征早期或病灶小時，可無任何體征1．肺實(shí)變：干酪樣壞死或病變范圍廣時，語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。16體征2、纖維化：氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。3、結(jié)核性胸膜炎時：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒑粑魷p弱或消失。17分型Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤性、空洞性、結(jié)核球、纖維空洞性、干酪樣）Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核Ⅵ型菌陰肺結(jié)核掌握18原發(fā)型肺結(jié)核通常位于上葉底部、中葉或下葉上部通氣較好的部位原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎（啞鈴型病灶）多數(shù)病例數(shù)周好轉(zhuǎn)掌握192021血行播散型肺結(jié)核多發(fā)生于抵抗力低下者急性粟粒型肺結(jié)核多見伴有全身毒血癥狀、結(jié)核性腦膜炎或其他臟器結(jié)核掌握22雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣23繼發(fā)性肺結(jié)核成人最常見的類型浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核掌握24浸潤型肺結(jié)核

結(jié)核球

25右上肺結(jié)核球26干酪樣肺結(jié)核27慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎

28結(jié)核性胸膜炎胸腔積液：滲出液胸悶、胸痛、呼吸困難29菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核30（一）結(jié)核菌的檢查：確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、PCR。（二）影像學(xué)

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT。輔助檢查掌握31

結(jié)核菌素試驗意義：檢出感染依據(jù)，考核療效，隨訪病情檢查方法：－PPD（purifiedproteinderivative）

0.1ml結(jié)素稀釋液前臂曲側(cè)皮內(nèi)注射

48～72h后測定皮膚硬結(jié)直徑掌握32試驗方法33測量方法34PPD試驗48-72h觀察結(jié)果觸摸結(jié)節(jié)判斷結(jié)果35目的：測定人體是否受過感染的一種方法方法：可用1∶2000（5U）或1∶10000（1U）的PPD稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-96h（通常72h）測皮膚硬結(jié)直徑：<5mm陰性反應(yīng)（-）5-9mm弱陽性（+）10-19mm陽性（++）>20mm或局部水泡與壞死者強(qiáng)陽性（+++）36結(jié)果判定<5mm陰性5～9mm弱陽性10～19mm陽性>20mm或局部水皰、淋巴管炎強(qiáng)陽性掌握37試驗意義

陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗陰性沒感染結(jié)核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者嚴(yán)重營養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時陰性嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）5％活動性結(jié)核病人也可陰性操作失誤掌握38化療1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。2、化療方法分強(qiáng)化和鞏固兩個階段

標(biāo)準(zhǔn)短療程6~9個月

其他化療9~24個月處理要點(diǎn)掌握391、早期早期殺菌，促進(jìn)病灶吸收和減少傳染性。2、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。3、適量過量，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不足量不能達(dá)到有效血藥濃度。4、規(guī)律避免耐藥性的產(chǎn)生。5、全程提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率?；瘜W(xué)治療原則掌握40全殺菌劑：異煙肼、利福平半殺菌劑：鏈霉素、吡嗪酰胺抑菌劑：乙胺丁醇、對氨水楊酸鈉41藥物不良反應(yīng)掌握藥名縮寫主要副作用異煙肼H，INH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平R，RFP肝功能損害，過敏反應(yīng)吡嗪酰胺Z，PZA胃腸道不適，肝功能損害高尿酸血癥鏈霉素S，SM聽力障礙，眩暈，腎功能損害乙胺丁醇E，EMB視神經(jīng)炎42護(hù)理診斷1.遵守治療方案無效：個人

----與缺乏對疾病的認(rèn)識、缺乏治療的主動性以及長期化療和藥物的副作用有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

----與機(jī)體消耗增食欲減退有關(guān)3.活動無耐力

----與疲勞、營養(yǎng)不良和慢性低熱有關(guān)

43護(hù)理診斷4.體溫過高

-----與結(jié)核菌感染有關(guān)5.氣體交換受損

-----與大量胸腔積液壓迫6.潛在并發(fā)癥：咯血、呼吸衰竭、肺源性心臟病、氣胸、窒息44護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察對癥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)45一般護(hù)理環(huán)境：溫濕度、通風(fēng)、避免氣道刺激因素休息與活動體位：患側(cè)臥位多休息飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素補(bǔ)充水份增進(jìn)食欲掌握46病情觀察生命體征、意識狀況咳嗽咳痰輔助檢查結(jié)果47對癥護(hù)理結(jié)核毒性癥狀低熱護(hù)理咯血的護(hù)理48咯血的護(hù)理鎮(zhèn)靜、安慰患者，患側(cè)臥位，防止窒息及肺結(jié)核播散。止血藥物：垂體后葉素（首選）、氨基已酸、安絡(luò)血、止血敏、止血芳酸掌握49大咯血搶救表現(xiàn)：大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白時要考慮窒息。①頭低足高；②拍擊背部（健側(cè)）促使血凝塊排出；③刺激咽喉部，使咳出血塊；④氣管插管、氣管切開。掌握50預(yù)防傳染控制傳染源切斷傳播途徑隔離：對病人進(jìn)行呼吸道隔離病室消毒病人用過的器皿、用具的消毒接觸者：對探視人員進(jìn)行呼吸道隔離教育，保護(hù)易感人群卡介苗掌握51復(fù)習(xí)思考題1．成人肺結(jié)核最可靠的診斷依據(jù)：

A．低熱、咳嗽、乏力、盜汗B.血沉增快

C．結(jié)核菌素試驗陽性D．胸片有滲出性陰影

E．活組織病檢，可見干酪樣病灶★522．關(guān)于結(jié)核菌素試驗檢查的意義不正確的是：

A．結(jié)核菌素試驗陰性提示肯定沒有結(jié)核菌感染

B．結(jié)核菌素試驗陽性僅表示結(jié)核感染，并不一定患病

C．結(jié)核菌素感染的4-8周內(nèi)，結(jié)核菌素試驗可陰性

D．應(yīng)用免疫抑制劑患者，結(jié)核菌素試驗可陰性

E．嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對結(jié)素可無反應(yīng)★533.防治肺結(jié)核，主要應(yīng)抓好

A.定期普遍預(yù)防性服用INH

B.進(jìn)行結(jié)核菌素試驗普查，陽性者進(jìn)行化療

C.接種卡介苗及活動性肺結(jié)核的化療

D.勸阻不要隨地吐痰，提倡戒煙

E.凡胸片有改變，均應(yīng)住院治療，避免擴(kuò)散

★544.肺結(jié)核大咯血時，應(yīng)采取體位是

A.健側(cè)臥位

B.患側(cè)臥位

C.平臥位

D.俯臥位

E.坐位

★555.患者男，32歲，咳嗽1月余，伴低熱、痰中帶血10天，胸片示：右肺上葉