糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

關(guān)于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第1頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五骨質(zhì)疏松癥分類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

原發(fā)性老年性骨質(zhì)疏松癥

特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥

繼發(fā)性第2頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五一、定義：糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）是由于外源性糖皮質(zhì)激素（GC）所致的骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥正常骨結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥骨結(jié)構(gòu)骨小梁變薄、變細、變脆、孔隙增多第3頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五二、作用機制：糖皮質(zhì)激素通過促進破骨細胞介導的骨吸收及抑制成骨細胞介導的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用機制包括：1、影響鈣穩(wěn)態(tài)：鈣吸收、排泄、PTH2、對性激素的作用：內(nèi)源性垂體促性腺激素3、抑制骨形成:骨增殖、與基質(zhì)結(jié)合、膠原蛋白4、其他作用：肌病、肌力糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第4頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五三、危害使用糖皮質(zhì)激素患者的骨折風險度為11%-15%有研究發(fā)現(xiàn)在同樣的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折風險在相同骨密度的情況下，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松較絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松者骨折危險性更高。第5頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五三、危害糖皮質(zhì)激素對骨骼的作用呈劑量和時間依賴性。已公認中等到大劑量的糖皮質(zhì)激素與骨丟失及骨折危險性增高顯著相關(guān)，骨丟失在糖皮質(zhì)激素治療6-12個月時最為明顯，小梁骨受累較皮質(zhì)骨更為顯著。骨質(zhì)丟失引起的脊椎骨折比髖骨骨折更常見。第6頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五三、危害目前的研究證實即便是小劑量GC也可增加骨折的風險。VanStaa等發(fā)現(xiàn)服用2.5-7.5mg/d強的松的患者髖部骨折的風險增加77%[1]；但同時也有研究認為發(fā)生椎體骨折強有力的預測因子是GC的每日劑量而不是累積劑量。第7頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五三、危害骨量的丟失除了與GC的劑量有關(guān)還與GC使用療程有關(guān)。服用GC超過5年的RA患者骨折的發(fā)生率為33%[2]。第8頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五骨質(zhì)疏松骨折的特點GIOP引起的椎體骨折有時是無癥狀性的。第9頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五骨質(zhì)疏松性骨折會導致嚴重后果一項國際骨質(zhì)疏松基金會的報告顯示

患者生活質(zhì)量下降3./facts-and-statistics.html4.中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》2011年3月20-24%死亡率40%60%33%>50%致殘率和致畸率不能獨立行走3髖部骨折一年后仍需要幫助3髖部骨折后失去獨立生活能力或入住療養(yǎng)院3在發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)3在中國，發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折后第10頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五四、臨床表現(xiàn)雖然GIOP會引起嚴重后果，但其早期癥狀卻較為隱匿，嚴重者才出現(xiàn)骨骼疼痛，甚至在輕微損傷后發(fā)生脊柱、肋骨、髖部或長骨的骨折，此時已發(fā)展至嚴重骨質(zhì)疏松。第11頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五五、診斷要點（—）脆性骨折：（二）BMD測定:正常：T值≥-1低骨量：-2.5＜T值＜-1骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5嚴重骨松：伴骨折（三）X線平片：

第12頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五六、治療原則及方案（一）一般措施：（二）基礎(chǔ)藥物治療：鈣+維生素D（三）藥物治療：

骨吸收抑制劑+促骨形成劑第13頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五（一）一般措施：第14頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五骨健康基礎(chǔ)補充劑-鈣保證攝入充足的元素鈣：1000-1500mg/天據(jù)統(tǒng)計，中國人鈣攝入量400mg/日。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第15頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五骨健康基礎(chǔ)補充劑-維生素D

每天口服維生素800IU（20ug），可增加腸對鈣的吸收。有研究表明補充維生素D能增加肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進而降低骨折的風險。

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第16頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五假如您只服用鈣Ca++骨量骨量骨量再多的鈣也會流失?。?！第17頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五治療分類基礎(chǔ)補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其他藥物雙膦酸鹽維生素K2鈣劑降鈣素PTH鍶鹽維生素D選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類活性維生素D3中藥等雌激素糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第18頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五骨吸收抑制劑(1)雙膦酸鹽:可用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預防及治療的一線用藥。代表：阿倫磷酸鈉（福善美）療效：較大規(guī)模的臨床試驗表明可增加股骨近端和脊柱BMD，不但降低椎體骨折危險性，還明顯降低髖骨的骨折發(fā)生率用法：70mgqw注意：胃及十二直腸潰瘍、返流性食道炎者慎用第19頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五骨吸收抑制劑（2）性激素替代治療（HRT）：對于長期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應評價其性腺功能。

療效：有證據(jù)表明對于長期服用低、中等劑量糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女，HRT可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部的BMD。

代表：替勃龍：1.25-2.5mg/d

第20頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五雌激素替代治療適應癥與禁忌癥絕經(jīng)早期開始最低有效劑量方案個體化遵循原則方案個體化隨訪與監(jiān)測每年評估利弊第21頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五骨吸收抑制劑(3)降鈣素類：對于長期應用糖皮質(zhì)激素的低骨量患者如應用雙膦酸鹽有禁忌時可作為二線藥物。代表：鮭魚降鈣素（密蓋息）用法：50IU

皮下注射，每周2-7次，200IU/日，噴鼻

療效:對于長期應用糖皮質(zhì)激素的患者可增加脊柱BMD，緩解骨痛，但不減少影像學診斷的椎體骨折發(fā)生的危險性第22頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五促骨形成藥物1、活性維生素D3:促進骨形成和礦化，增加骨密度，增加肌肉力量和平衡能力，降低骨折風險。

代表：1，25雙羥維生素D3（骨化三醇）0.25-0.5ug/日

1α羥基維生素D3（α-骨化醇）0.5-1.0ug/日

注意：監(jiān)測血鈣和尿鈣水平，肝功能不全者不建議使用α-骨化醇

第23頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五六、治療（2）甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34）：

對于長期應用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女能顯著增加脊柱和髖部BMD，尚缺乏對骨折危險性效果的數(shù)據(jù)。

（3）氟制劑：小規(guī)模的臨床試驗證實可增加脊柱BMD，尚須進一步的驗證。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第24頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松的治療椎體非椎體雌激素++降鈣素+雷洛昔芬+雙膦酸鹽+++PTH++第25頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五七、預防由于骨量丟失和骨折的風險在服用GC后的早期即可迅速出現(xiàn)，因此應重視GIOP的預防。在GC使用開始后就采取干預措施防止骨量的丟失，降低骨折風險。美國風濕學會（ACR）和英國分別將強的松量大于5mg/d或7.5mg/d，用藥時間3個月或6個月以上作為實施GIOP干預措施的閾值。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第26頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五七、預防ACR建議具體措施包括：生活方式的改變，如戒煙、減少飲酒、適當運動；應用最小有效劑量的GC，并補充足夠的鈣劑（1g/d）和維生素D（800IU/d），必要時加用雙瞵酸鹽。對于長期服用GC的患者除了上述措施外還建議檢查性腺功能，并測定BMD。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第27頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五七、預防若腰椎BMD的T值小于-1.0建議加用雙膦酸鹽治療，如果病人不能耐受雙膦酸鹽，可考慮降鈣素治療。英國也建議T值低于-1.5時就進行治療。對于BMD正常的患者，ACR建議在密切隨訪的基礎(chǔ)上一年或兩年復查一次BMD。第28頁，共31頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五七、預防對于絕經(jīng)后婦女或有骨折史的患者更應該在GC使用早期加