急性心衰診斷和治療進(jìn)展課件

1急性心衰診斷和治療進(jìn)展

房縣人民醫(yī)院心內(nèi)科田軍流行病學(xué)資料在美國，急性失代償心衰是65歲以上患者住院的最常見原因，每年約1百萬人次住院。約80%首診于急診。面對因心衰再住院社會與醫(yī)療的巨大壓力，醫(yī)學(xué)界必須做出相應(yīng)的反應(yīng)。關(guān)于指南2005ESC首次頒發(fā)2008、2009、2010ACC/AHA相繼頒發(fā)2010中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會首次頒發(fā)概述急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重。2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3.急性血流動力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。5高心輸出量衰竭高血壓性急性心力衰竭心力衰竭急性失代償2010前---急性心力衰竭臨床分類6急性左心衰的一般臨床特征 急性右心衰竭臨床表現(xiàn)（一）右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動脈瓣區(qū)雜音。（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查cTnT或cTnI，CK-MB，肌紅蛋白心肌缺血性改變、心梗，心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型肺水腫，心影大小，肺部疾病以及氣胸等了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能，間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。無創(chuàng)，方便SPO2可持續(xù)和動態(tài)監(jiān)測，無創(chuàng)、簡便，一定程度代替，但不能提供PaCO2和酸堿平衡的信息。血常規(guī)、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏CRP心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物急性心衰的治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴(yán)重癥狀3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5．保護(hù)重要臟器，防止功能損害。6．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。利尿劑的劑量急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用正性肌力藥物（3）用于外周低灌注，可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷1.洋地黃類：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。2.多巴胺：此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。3.多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。4.磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。5.左西孟旦：其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）適應(yīng)證：1.急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；2.伴血流動力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病；3.心肌缺血伴頑固性肺水腫。血液凈化治療(CRRT)出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：1.高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；2.低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；3.腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（1-2）6.對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。7.合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。8.除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（2）二、高血壓所致的急性心衰臨床特點(diǎn):血壓較高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線正常或呈間質(zhì)性肺水腫。若急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓作用。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（3-2）三、心瓣膜病所致的急性心衰風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入手術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理（4）四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰

1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工

輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用血管活性藥物。

2.藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素可短期用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素C靜滴保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。

3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。急性心衰合并癥的處理（1-2）3.中至重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時(shí)，宜作血液濾過。4.嚴(yán)重腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。

急性心衰合并癥的處理（2）二、肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心源性肺水腫也很有效。

急性心衰合并癥的處理（3-1）三、心律失常

1.心衰中新發(fā)房顫，心室率多較快，可加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；(ⅠC)

2.病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律;(ⅡaC)

3.普羅帕酮不能用于心衰伴房顫的復(fù)律。(ⅢA)

4.急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注;(ⅠB)

急性右心衰的治療（2）（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：嗎啡或哌替啶。

2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。 3．溶栓治療。 4．經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動脈造影證實(shí)為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理（1）一、根據(jù)預(yù)后評估的處理晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評估來指導(dǎo)治療更有價(jià)值。與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降達(dá)到或超過30%，表明治療奏效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理（2-1）二、根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理（一）無基礎(chǔ)疾病的急性心衰此類患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，今后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。（二）伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰應(yīng)針對原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防?？筛鶕?jù)“急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理”和“急性心衰合并癥的處理”中的要求積極矯治基礎(chǔ)心血管疾病。急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理（2-2）（三）原有慢性心衰類型

1．收縮性心衰：處理方案與慢性心衰相同，可根據(jù)我國的心衰指南選擇適當(dāng)?shù)乃幬铮瓌t上應(yīng)積極采用可改善預(yù)后的四類藥物（ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。

2．舒張性心衰：目前尚無臨床證據(jù)表明，常用的各種抗心衰藥物能夠改善此類患者的預(yù)后。急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理（3-1）三、對患者的隨訪和教育

1.一般性隨訪：每1～2個(gè)月一次，內(nèi)容包括：

（1）了解患者的基本狀況；

（2）藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）；

（3）體檢：肺部啰音、水腫程