急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法課件

急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性解除焦慮、恐懼減少不良刺激，減輕生理應激反應解除疼痛、不適降低代謝速率，減少氧耗更好的配合治療恢復患者的晝夜生理節(jié)律實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予鎮(zhèn)痛治療評分方法語言評分法(VRS)視覺模擬法(VAS)數字評分法(NRS)面部表情評分法（FPS）阿片類鎮(zhèn)痛藥

臨床中應用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥。

阿片類藥物的副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。常用阿片類

嗎啡

治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重哌替啶體內代謝產物：去甲哌替啶易蓄積，產生神經毒性(CNS癥狀：煩躁、焦慮、癲癇發(fā)作)腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應反復肌注可致肌肉組織重度纖維化阿片類鎮(zhèn)痛藥——芬太尼人工合成強效鎮(zhèn)痛藥）【特點】對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應】與嗎啡類似，但較輕(與μ2受體結合力弱)【注意事項】靜脈注射可引起胸壁肌肉強直——肌松藥地佐辛的獨特作用對κ受體完全激動，鎮(zhèn)痛作用強、起效快、時間久。對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，無典型的μ受體依賴性，μ受體相關的不良反應較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢）對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對心血管產生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類鎮(zhèn)痛藥——地佐辛（激動-拮抗混合劑）非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療具體用量方法鎮(zhèn)靜減輕焦慮的方法：保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物躁動引起焦慮的原因均可導致躁動某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是常見原因1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療躁動的處理鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚咪達唑侖

作用強度是地西泮的2~3倍，起效快、持續(xù)時間短、清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產生耐受現象丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率勞拉西泮（氯羥安定）

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)氟馬西尼

苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑

不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因為即使0.5mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險丙泊酚（異丙酚）

特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用丙泊酚（異丙酚）

肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率因此更適宜于ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時丙泊酚（異丙酚）

丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓，降低腦氧代謝率的作用用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP（顱內壓）的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經系統(tǒng)評估有直接擴張支氣管平滑肌的作用

短期(≤3天)鎮(zhèn)靜

丙泊酚與咪達唑侖產生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時間勞拉西泮起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜劑的選擇方案鎮(zhèn)靜劑的選擇方案鎮(zhèn)靜劑的選擇方案鎮(zhèn)靜劑的選擇方案鎮(zhèn)靜劑的選擇方案停藥

大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量推薦對急性躁動病人可以使用咪達唑侖、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪達唑侖或丙泊酚長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現中華醫(yī)學會麻醉學分會.右美托咪定臨床應用指導意見(2013)選擇性α2受體激動劑——右美托咪定能產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；具有一定的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類用量易喚醒，保持良好定向力，譫妄發(fā)生率低于咪達唑侖和丙泊酚無呼吸抑制作用，FDA批準可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜及拔管后持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機撤離前不需停藥（右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降，非氣管插管患者可能出現氣道梗阻，故在使用過程中需注意監(jiān)測換氣功能及血氧飽和度等呼吸狀態(tài)）持續(xù)輸注時對血流動力學影響小，可有低血壓和心動過緩，但停藥后不會產生心血管系統(tǒng)的反彈效應臨床常見不良反應暫時性高血壓主要發(fā)生在給負荷劑量期間通常不需要治療降低負荷輸注速度即可Dex慎用于：高齡病人低血容量傳導障礙肝腎功能不全糖尿病或慢性高血壓使用血管擴張藥物或抑制心肌收縮力藥物小兒和孕婦（缺乏研究資料）藥效和藥代參數起效時間 抗高血壓和鎮(zhèn)痛30min達峰時間60~90min作用時間2.5~4h生物利用度

肌注：73%蛋白結合 94%代謝 肝酶P450葡萄糖醛酸排泄 尿：95%、大便：4%分布半衰期

5min消除半衰期

2~5h

【規(guī)格】2ml∶200g(按右美托咪定計)【包裝】西林瓶包裝。5瓶/盒藥物配制使用前以0.9%的氯化鈉注射液稀釋負荷量和維持量均使用4g/ml濃度實際操作：Dex1支(2mL)+48mlNS輕輕搖勻,安裝注射泵上使用藥物用法負荷量：1μg/kgiv10min維持量：0.2~0.7μg/kg/hr使用輸注泵,不要推注

！滴定至藥效肝腎功能不全適當減量舉例：如50kg患者：維持量:0.2~0.7g/kg觀察患者如達到0.6g/kg/h時，鎮(zhèn)靜已達到臨床要求，此劑量即為該患者麻醉時的維持劑量50kg×0.6g/kg/h=30g/h30g/h÷4g/ml=7.