2022年醫(yī)學專題-放射性肺炎分析

放射性肺炎(fèiyán)的診治

第一頁，共四十八頁。目錄(mùlù)江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科關于腫瘤的放射治療1放射性肺炎的病理生理2放射性肺炎的診斷3放射性肺炎的治療4第二頁，共四十八頁。江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科關于(guānyú)腫瘤的放射治療

腫瘤的放射治療是通過放射線（高能X射線、r射線、電子線）的電離輻射治療良惡性腫瘤的治療方法1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線后人們開始用X線治療腫瘤正常組織和腫瘤組織對射線有著不同的敏感性和修復能力，正常組織修復能力明顯強于腫瘤組織第三頁，共四十八頁。江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科關于(guānyú)腫瘤的放射治療分類放射治療分類現(xiàn)代放射治療

常規(guī)放射治療

第四頁，共四十八頁。江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科關于(guānyú)腫瘤的放射治療分類：常規(guī)放射治療技術是指在X－線模擬定位下確定病灶的治療范圍（靶區(qū)），通過鈷－60治療機或直線加速器實施照射的放療技術吸收劑量是指單位質(zhì)量的組織或器官吸收的輻射能量大小，吸收劑量的單位為戈瑞(Gy)，1Gy相當于輻射授予每千克質(zhì)量組織或器官的能量為1焦耳第五頁，共四十八頁。關于(guānyú)腫瘤的放射治療分類：照射方法是每天照射一次，每次1.8－2.0Gy,每周5次，6－7周內(nèi)照射60－70Gy在40－50天內(nèi)照射60－70Gy是一個對多數(shù)正常組織(zǔzhī)造成不同程度損傷，而難以徹底根除多數(shù)腫瘤的方法江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科第六頁，共四十八頁。江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科關于腫瘤(zhǒngliú)的放射治療分類

三維適形放療〔3D-CRT〕：近年來，影像診斷圖像的計算機處理使得人體內(nèi)的放療靶區(qū)和鄰近的重要組織器官可以三維重建，因而實現(xiàn)了臨床上以三維放療計劃指導下的三維適形放療廣義上講，在三維影像重建的基礎上、在三維治療計劃指導下實施的射線劑量體積與靶體積形狀相一致的放療都應稱為三維適形放療第七頁，共四十八頁。江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科關于腫瘤(zhǒngliú)的放射治療分類許多文獻報告中一般將用立體定向放射系統(tǒng)(SRS)進行頭部腫瘤三維適形放療稱為立體定向放療(SRT),而稱軀干腫瘤的放療為三維適形放療〔3D-CRT〕實際上SRT、3D-CRT以及立體定向近距離放療〔STB〕等都應屬于立體定向放療的范疇第八頁，共四十八頁。江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科關于(guānyú)腫瘤的放射治療分類r－刀：凡以產(chǎn)生r線的鈷-60為能源來實施的立體定向放療就稱為r-刀X－刀：以產(chǎn)生X射線的醫(yī)用直線加速器為放射源，將定位、定向和加速器等多系統(tǒng)置于同一中心為工作基點的等中心直線加速器所實施的立體定向放療簡稱為X－刀第九頁，共四十八頁。江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科關于(guānyú)腫瘤的放射治療分類調(diào)強放療〔IMRT〕是三維適形調(diào)強放療的簡稱它與常規(guī)放療相比其優(yōu)勢在于：IMRT可以滿足放療科醫(yī)生的“四個最”的愿望：即靶區(qū)的照射劑量最大、靶區(qū)外周圍正常組織受照射劑量最小、靶區(qū)的定位和照射最準、靶區(qū)的劑量分布最均勻。其臨床結果是：明顯提高腫瘤的局控率，并減少正常組織的放射損傷。第十頁，共四十八頁。江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科關于腫瘤(zhǒngliú)的放射治療分類IMRT特別適宜腫瘤周圍存在反射敏感器官或正常組織,或腫瘤和正常組織互相交錯,或腫瘤包繞關鍵器官生長,形成特殊而不規(guī)則的靶區(qū)、或馬蹄形靶區(qū)等的治療如鼻咽癌、前列腺癌、頭頸部和椎旁圍繞脊髓等腫瘤的治療調(diào)強放療是今后的發(fā)展方向第十一頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的定義放射性肺炎（radiationpneumonitis）核輻射事故，骨髓移植預處理，胸部腫瘤(zhǒngliú)放療后常見的并發(fā)癥臨床一般表現(xiàn)為早期的放射性肺炎和后期的放射性肺纖維化兩個階段江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸內(nèi)科第十二頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的病因1.受照射肺的容積(róngjī)：劑量相同時受照肺組織容積越大，發(fā)生率越高2.受照射劑量：放射劑量<15Gy時，很少發(fā)生放射性肺炎；若>60Gy會發(fā)生不同程度的放射性肺炎3.分隔方式：總劑量相同時，分割次數(shù)越少，總療程越短，放射性肺炎發(fā)病率越高4.受照射部位：上肺及近縱隔的肺組織較下肺及周邊肺組織更易發(fā)生放射性肺炎；江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科第十三頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的病因5.鈷60高能X-線對肺組織的損傷相對較少，發(fā)生放射性肺炎的幾率低6.合并化療：放療(fànɡliáo)前或放療(fànɡliáo)期間作化療，促進放射性肺炎的發(fā)生，某些化療藥（如博來霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、氨甲喋呤等）與放療(fànɡliáo)同時使用時，除對腫瘤有增敏作用外，也提高了正常組織的放射敏感性，化療時即時小劑量放療(fànɡliáo)也可能發(fā)生嚴重放射性肺炎7.肺部的健康狀況不良，老年及兒，吸煙者易發(fā)生放射性肺炎，女性的肺體積相對較小，同樣照射野發(fā)生率明顯高于男性江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科第十四頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的發(fā)病機制放射性肺損傷不是(bùshi)單一因素損傷的結果多種因素共同存在相互影響綜合調(diào)控江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科第十五頁，共四十八頁。放射性肺炎的發(fā)病(fābìng)機制細胞因子學說(xuéshuō)肺II型上皮細胞損傷學說血管內(nèi)皮細胞受損學說自由基與放射性肺損傷基因學說江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科第十六頁，共四十八頁。細胞因子學說(xuéshuō)

腫瘤壞死因子TNFα纖維母細胞生長因子bFGF轉化生長因子（TGF-β）表皮生長因子（EGF）白介素-1、白介素-6

血小板源性生長因子PDGF巨噬細胞生長因子MFGF纖維連接素刺激成纖維細胞增生促進膠原基因啟動形成纖維化江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第十七頁，共四十八頁。肺II型上皮細胞損傷(sǔnshāng)學說

放射后肺II型上皮細胞的異常變化可能使其分泌的前列腺素水平降低對成纖維細胞的抑制減少從而使成纖維細胞增生江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第十八頁，共四十八頁。血管(xuèguǎn)內(nèi)皮細胞受損學說

血管內(nèi)皮細胞合成：前列腺素PGI-2

血管緊張素轉換酶ACE

血漿素源激活因子PLA照射后PGI-2，ACE，PLA降低直接削弱纖溶能力江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第十九頁，共四十八頁。自由基與放射性肺損傷(sǔnshāng)

吞噬細胞受炎性分泌物刺激產(chǎn)生的過量自由基肺組織脂質(zhì)過氧化損傷刺激成纖維細胞增殖江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第二十頁，共四十八頁?；?jīyīn)學說

小鼠15號染色體上MHC區(qū)域(qūyù)的一個基因位點與放射性肺損傷有關關于人類是否存在相關敏感基因尚未見報道肺移植后肺纖維化的發(fā)生與（TGF-β）前導肽的基因多型性有關江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸內(nèi)科第二十一頁，共四十八頁。江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎的病理(bìnglǐ)生理肺是放射敏感器官1、肺泡II型細胞損傷導致肺泡張力變化，肺順應性降低，肺泡塌陷和不張2、血管內(nèi)皮細胞損傷導致肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細血管堵塞第二十二頁，共四十八頁。江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎的病理(bìnglǐ)生理放射性肺炎是由炎性因子介導的急性自發(fā)性免疫樣反應，是一種淋巴細胞性肺泡炎放射性肺炎是一種超敏反應，類似一種自身免疫性疾病，在女性更為常見第二十三頁，共四十八頁。江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎(fèiyán)的診斷：臨床表現(xiàn)輕者出現(xiàn)低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等較重者可出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰中帶血嚴重放射性肺炎，臨床主要出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高熱，可導致死亡第二十四頁，共四十八頁。江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎(fèiyán)的診斷：臨床表現(xiàn)放射性肺炎的發(fā)生時間一般在放療后1-3個月化療后進行放療的病人，放射性肺炎?？砂l(fā)生在放療中或放療即將結束的時候放射性肺炎急性期過后，臨床癥狀減輕，但組織學改變繼續(xù)發(fā)展，逐漸進入纖維化期放射性肺纖維化常發(fā)生在放療結束后的2-4個月以后第二十五頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的診斷：臨床表現(xiàn)檢查(jiǎnchá)肺部多數(shù)無陽性體征當出現(xiàn)廣泛肺纖維化時，肺泡呼吸音普遍減弱，可聞及捻發(fā)音繼發(fā)細菌感染，可聞及干濕性羅音江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科第二十六頁，共四十八頁。江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎的診斷(zhěnduàn)：輔助檢查實驗室檢查輕者：可無明顯異常；重者：WBC升高或降低，血氣分析示氧分壓（PO2）下降，二氧化碳分壓（PCO2）升血漿和或肺組織中腫瘤壞死因子，白介素-1，細胞內(nèi)粘附分子可增高第二十七頁，共四十八頁。江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎的診斷(zhěnduàn)：輔助檢查早期胸片顯示與放射野一致的彌漫性片狀密度增高影組織學改變?yōu)榫植考毙詽B出，伴有間質(zhì)水腫肺功能變化早于胸片：彌散功能障礙，限制性通氣功能障礙。彌散功能是最敏感的指標第二十八頁，共四十八頁。江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎(fèiyán)的診斷：CT右側乳癌術后放療,放射性肺炎：早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。第二十九頁，共四十八頁。江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎(fèiyán)的診斷：CT右側乳癌術后放療8個月。放射性肺炎。

第三十頁，共四十八頁。江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎(fèiyán)的診斷：CT第三十一頁，共四十八頁。江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎(fèiyán)的診斷：CT第三十二頁，共四十八頁。江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎(fèiyán)的診斷：CT中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野第三十三頁，共四十八頁。江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎(fèiyán)的診斷：CT晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈“刀切狀”，同側胸膜增厚，支氣管、肺門、縱隔、橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。第三十四頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的診斷：CT江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第三十五頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的診斷：SPECT支氣管肺泡(fèipào)灌洗經(jīng)支氣管鏡或開胸肺活檢江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科第三十六頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)原則胸部接受放射治療的病史胸片或CT檢查在照射野內(nèi)出現(xiàn)肺組織炎性改變的影像學征象者江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第三十七頁，共四十八頁。鑒別(jiànbié)診斷非放射性肺炎1.肺炎支原體肺炎2.肺炎球菌性肺炎3.葡萄球菌肺炎4.克雷白桿菌肺炎5.抗癌藥物所致間質(zhì)性肺炎江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第三十八頁，共四十八頁。鑒別(jiànbié)診斷肺結核肺部腫瘤江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第三十九頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的治療糖皮質(zhì)激素細胞毒類藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗生素秋水仙堿氟伐他汀江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第四十頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的治療還原型谷胱甘肽己酮可可堿前列腺素E1甲苯吡啶酮角質(zhì)細胞生長因子KGF江漢(jiānɡhàn)大學附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第四十一頁，共四十八頁。放射性肺炎(fèiyán)的治療中醫(yī)中藥干擾素基因治療氨磷汀江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科第四十二頁，共四十八頁。江漢大學(dàxué)附屬醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎的治療(zhìliáo)：糖皮質(zhì)激素的分類按作用持續(xù)時間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時間為12-36小時長效藥物地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用第四十三頁，共四十八頁。江漢大學附屬(fùshǔ)醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科放射性肺炎(fèiyán)的治療：治療首選激素：①急性期：潑尼松40-