血液凈化療法在內(nèi)科疾病中的應用

血液凈化療法在內(nèi)科疾病中的應用內(nèi)容提要血液凈化的概念與基本原理血液凈化的發(fā)展歷史常用血液凈化技術的適應癥&禁忌癥血液凈化療法在內(nèi)科中的應用血液凈化的概念血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,達到治療疾病的目的。血液凈化方法有血液透析、血液灌流、免疫吸附、血漿置換等，每種凈化方法適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.血液凈化技術血液凈化療法

（Bloodpurification）利用體外技術分離置換血液成分清除血液中的“毒性”物質(zhì)必要時可補充所需血液成分包括了一組原理不同的治療技術ConvectionAdsorptionAlbumin(69000)TNF(54000)Hemoglobin(68000)LargeProteinsMWt>50,000ConvectionAdsorptionB2microglobulin(11815)PAFMyoglobin(17800)Heparin(17000-17800)LowMolecularWtProteinsMWt5000-50,000ConvectionDiffusionVitaminB12(1335)Vancomycin(1448)Inulin(5200)MiddlemoleculesMWt500-5000Diffusion(dialysateflowrate)Convection(UFrate)Urea(60)Creatinine(113)AminoacidsSmallsoluteMWt<500OptimalMethodofRemovalRepresentativeMoleculesSoluteCategoryandMolecularweight(Daltons)血液凈化方法血液透析：常規(guī)血液透析（HD)、血液透析濾過（HDF)、血液濾過（HF)、聯(lián)機血液透析濾過（HDFon-line)腹膜透析（PD)血液灌流（HP)連續(xù)性血液凈化(CBP)/連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）:CVVH系列及緩慢持續(xù)透析(SLEED)血漿凈化療法:一次分離法血漿置換（PE)、二次分離法血漿置換（DFPP)、免疫吸附(IA)……血液凈化的目的

清除血液中的有害物質(zhì)。不同的凈化模式清除原理不同,主要有：

彌散對流超濾吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ??；驹?/p>

彌散

對流

超濾

吸附

血液透析(HD)

原理：利用彌散清除溶質(zhì)利用超濾清除水分能夠快速糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散HFHDFHD血液透析-適應癥

急性腎功能衰竭:水,鉀,酸慢性腎功能衰竭:水,鉀,酸急性藥物或毒物中毒：毒物（水溶性）能夠通過透析膜而被析出：甲醇，水楊酸應爭取在服毒后8～16小時以內(nèi)進行其他：

（1）難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；

（2）肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水；

（3）水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥；

（4）精神分裂癥；

（5）牛皮癬?

急性腎功能衰竭透析指征①急性肺水腫；②高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≦13mmol/L；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/l。慢性腎功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。肌酐清除率一般在10-15ml/min左右考慮開始透析血液透析-相對禁忌癥高危病人:

嚴重心臟病變:嚴重心律失常、嚴重心衰或肺水腫嚴重顱腦病變：顱內(nèi)出血或顱高壓嚴重活動性出血低血壓或嚴重感染性休克不合作病人：

嚴重精神異常嬰幼兒

腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，將配制好的透析液經(jīng)導管灌入患者的腹膜腔，通過腹腔透析液不斷地更換，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。腹膜透析-適應證同血液透析，但是簡便、省錢、殘腎保護好、出血風險少。腹膜透析-禁忌證

無絕對禁忌癥但不宜在下述情況下透析：①廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。

血液濾過(HF)

原理：

利用對流清除溶質(zhì)利用濾過壓清除水分補充置換液模擬腎小球濾過功能溶質(zhì)及水份通過濾過壓等濃度向透析液側(cè)清除血液濾過-適應證

基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭等但在下列情況血濾優(yōu)于血透：頑固性高血壓血透治療低血壓和嚴重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

/連續(xù)性血液凈化治療（CBP）

是指所有連續(xù)、緩慢清楚水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。隨著該項技術的不斷成熟和應用范圍的日趨擴大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾病）到現(xiàn)在的CBP（非腎臟疾?。?；從連續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際解決極危重患者的臨床問題。CRRT連續(xù)性腎臟替代治療CBP連續(xù)性血液凈化治療MOST多器官功能支持治療CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療CRRT/CBP的臨床應用每百萬中的例數(shù)CHF2965Stage4495ARF450SIRS1900敗血癥&感染性休克725+230ARDS90TPE25ARF:急性腎衰CHF:充血性心衰SIRS:系統(tǒng)性炎癥反應綜合征ARDS:成人呼吸窘迫綜合征TPE:治療性血漿置換CRRT/CBP的特點

血流動力學相對穩(wěn)定糾正酸堿紊亂溶質(zhì)清除率高營養(yǎng)支持

清除炎性介質(zhì)

CRRT與IHD的區(qū)別

優(yōu)點缺點連續(xù)替代治療更具有生理過程單位時間內(nèi)效率低累計清除率高治療時間長血流動力學耐受性好出血危險性高緩慢超濾循環(huán)內(nèi)凝血幾率高清除炎癥介質(zhì)置導管風險、低體溫,低磷間斷替代治療應用普遍血流動力學耐受性差單位時間內(nèi)效率高超濾受限活動不受限較少有生理過程可用各種透析機內(nèi)環(huán)境波動較大一、CBP在復雜性ARF中的應用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并腦水腫

◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應用◆全身炎癥反應綜合征（SIRS）

◆

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

◆

多器官功能障礙綜合征（MODS）

◆

擠壓綜合征

◆急性壞死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CRRT/CBP臨床應用血液灌流（HP)

由血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達到血液凈化的一種治療方法

炭腎（吸附）血液灌流的臨床應用治療急性藥物和毒物中毒治療尿毒癥治療其他疾病:肝性腦病,內(nèi)毒素清除,甲亢危象,精神分裂癥,毒癮等

血液灌流能吸附的藥物和毒物巴比妥類:苯巴比妥、硫噴妥鈉非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥類：冬眠靈安定類：苯海拉明、地西泮抗精神失常藥：阿米替林、三環(huán)類抗抑郁藥解熱鎮(zhèn)痛藥和抗風濕藥：阿斯匹林、秋水仙堿抗菌藥和抗癌藥：阿霉素、慶大霉素、MTX、INH心血管藥：地高辛、恬爾心、美多洛爾除草劑、殺蟲劑：樂果、有機磷類、毒傘素、百草枯溶劑和氣體:CCl4、環(huán)氧已烷、三氯化醇其他：氨茶堿、氟乙酰胺（滅鼠藥）應用血液灌流的指征

藥物或毒物的血濃度達致死量者（除草劑、殺蟲劑低濃度也應HP）出現(xiàn)嚴重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰中毒后雖未出現(xiàn)嚴重癥狀，但估計毒物會被繼續(xù)吸收，后期才出現(xiàn)生命危險的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者藥物或毒物的血濃度未達致死量或成分未知，雖經(jīng)其它措施積極搶救，病情仍然進行性加重者血漿凈化治療，血漿置換(PE)

分離置換血漿清除血漿中蛋白領域致病物質(zhì)原理：自身抗體，病理性抗體的清除作用清除受損血管內(nèi)皮上附著的免疫復合物清除血管內(nèi)病理性蛋白降低血粘度，改善微循環(huán)炎癥因子及蛋白結(jié)合毒物、藥物的清除作用免疫調(diào)節(jié)作用血漿凈化治療發(fā)展歷史

1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念

將含有致病物質(zhì)血漿去除，補充正常血漿1959年Skoog等首次將該技術應用于巨球蛋白血癥引起的高粘滯綜合征并獲得成功1967年Lipore應用于重癥肝炎治療

1975年Lockwood用于治療Goodpasture綜合征1978年Berttle治療格林-巴列綜合征取得成功

1979年Terman應用免疫吸附法治療狼瘡性腎炎

離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法：血漿凈化治療的主流方法單純血漿交換法（Plasmaexchange,PE)血漿成分交換法：DFPP、HELP血漿吸附法（Plasmaperfusion,PP）血漿凈化技術的前提－血漿分離血漿置換:PlasmaExchange(PE)非選擇性血漿置換法，丟棄分離血漿等量補充新鮮凍凍血漿或白蛋白多用于:重癥肝臟疾病,中毒等清除了致病物質(zhì)，同時補充凝血因子等正常血漿成分雙重膜濾過法(DFPP)分離的血漿經(jīng)過膜孔徑更小(130-300Ao）血漿成分分離器，相對選擇性清除含致病因子的大分子蛋白質(zhì)，回輸白蛋白等小分子蛋白。適用于致病因子的分子量明顯大于白蛋白時，如自身免疫性疾病、高脂血癥等。免疫吸附療法(IA)免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內(nèi)原性或外原性致病因子，凈化血液，達到治療疾病的目的。全血吸附弊端較多，不主張采用；一般指的是血漿吸附。

系統(tǒng)疾病具體疾病致病因子及性質(zhì)結(jié)締組織病類風濕性關節(jié)炎冷球蛋白-異常蛋白類風濕因子（RF）、抗類風濕相關性核抗原抗體－自身抗體免疫復合物系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗ＤＮＡ抗體、抗核抗體（ANA）、抗Sm抗體、抗Ku抗體等—自身抗體免疫復合物進行性系統(tǒng)性硬化抗非組蛋白核抗體—自身抗體免疫復合物硬皮病抗Scl-70抗體—自身抗體免疫復合物混合結(jié)締組織病ANA，抗U1RNP抗體、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗體、RF—

自身抗體干燥綜合征抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗線粒體抗體、

ENA、ANA—

自身抗體重疊綜合癥抗Ku抗體等—

自身抗體結(jié)節(jié)性多動脈炎冷球蛋白、巨球蛋白—

異常蛋白

RF—

自身抗體免疫復合物雷諾病冷球蛋白、巨球蛋白—

異常蛋白

可采用血漿凈化療法治療的疾病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥肌無力冷球蛋白—

異常蛋白抗乙酰膽堿受體抗體、抗骨骼肌抗體—

自身抗體多發(fā)性硬化抗髓鞘質(zhì)抗體—

自身抗體

Guillain-Barer綜合征抗髓鞘質(zhì)抗體、抗SP-B8抗體—

自身抗體免疫復合物多發(fā)性肌炎和皮肌炎抗PM-Scl抗體—

自身抗體多神經(jīng)根神經(jīng)病抗SP-B抗體—

自身抗體多發(fā)性神經(jīng)病冷球蛋白、巨球蛋白

肝臟疾病暴發(fā)性肝炎、肝衰竭蛋白結(jié)合性毒素—

異常蛋白原發(fā)性膽汁性肝硬化蛋白結(jié)合性毒素抗線粒體抗體血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜抗血小板抗體—

自身抗體血栓性血小板減少性紫癜抗血小板抗體免疫復合物自身免疫性血友病甲抗凝血因子Ⅷ抗體—

自身抗體自身免疫性溶血性貧血抗紅細胞抗體、冷溶血素、冷血凝素—

自身抗體惡性貧血固有因子抗體—

自身抗體

AIDS抑制因子（？）—

異常蛋白抗淋巴細胞抗體—

自身抗體免疫復合物過敏性紫癜免疫復合物副蛋白血癥副蛋白質(zhì)—

異常蛋白巨球蛋白血癥（高粘滯綜合癥）巨球蛋白冷球蛋白血癥冷球蛋白腎臟疾病抗腎小球基底膜抗體介導腎炎抗腎小球基底膜抗體—

自身抗體

Goodpasture(綜合癥)抗腎小球基底膜抗體免疫復合物介導腎炎免疫復合物腎移植排斥反應抗HLA抗體—

自身抗體

癌癥癌癥CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等—

異常蛋白腫瘤特異性抗體—

自身抗體免疫復合物其它家族性高膽固醇血癥LDL、VLDL—

異常蛋白中毒蛋白結(jié)合毒素—

異常蛋白

I型糖尿病抗胰島素受體抗體—

自身抗體支氣管哮喘IgE—

自身抗體蕁麻疹IgE

潰瘍性結(jié)腸炎抗結(jié)腸內(nèi)脂多糖抗體、抗結(jié)腸上皮細胞抗體—

自身抗體

Graves病長效甲狀腺刺激物（IgG）—

自身抗體自身免疫性甲狀腺炎抗微?？贵w—

自身抗體

Addison病抗腎上腺皮質(zhì)細胞抗體—

自身抗體自身免疫性慢性萎縮性胃炎抗壁細胞抗體—

自身抗體天皰瘡抗上皮細胞膜糖蛋白抗體—

自身抗體血型不合妊娠針對胎兒紅細胞膜上抗原的血清抗體，如抗D抗體內(nèi)毒素性休克內(nèi)毒素多臟器功能衰竭細胞因子及各種體液介質(zhì)重癥急性胰腺炎細胞因子及各種體液介質(zhì)

血漿凈化的主要適應征疾病或綜合征擬被清除的致病因子

血漿凈化可作為首選治療手段的疾病

冷球蛋白血癥冷球蛋白抗腎小球基底膜病*抗腎小球基底膜抗體（抗GBM抗體）Guillain–Barre綜合征抗髓鞘質(zhì)抗體高粘滯綜合征*IgM微血管病性血小板減少癥（TTP／HUS）*不明，可能為抗內(nèi)皮細胞抗體，血管性血友病因子（vWF）多聚體（為非膠原結(jié)構(gòu)糖蛋白）純合子型家族性高膽固醇血癥低密度脂蛋白膽固醇重癥肌無力抗乙酰膽堿受體抗體藥物過量過量的藥物（如洋地黃等）蛋白結(jié)合的毒物中毒（如除草劑，毒蕈中毒等）*蛋白結(jié)合毒素自身免疫性血友病甲凝血因子Ⅷ抑制物新生兒溶血IgM血漿凈化可作為輔助治療手段的疾病

急進性腎小球腎炎不明，抗GBM抗體，ANCA，免疫復合物抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體陽性的系統(tǒng)性血管炎抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)累及腎臟的多發(fā)性骨髓瘤IgG累及腎臟的輕鏈病輕鏈系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦病）抗DNA抗體*當疾病嚴重或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時需要緊急血漿凈化治療

血液凈化療法

在常見內(nèi)科疾病中的應用舉例1.全身炎癥反應綜合征和膿毒癥CRRT或PE治療SIRS和膿毒癥的機理：對內(nèi)環(huán)境的影響排除水分和毒素，糾正酸中毒，改善心血管功能；糾正代謝紊亂和血氣參數(shù)異常；減輕腸壁水腫，改善器官血液灌流；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為抗生素、呼吸機、營養(yǎng)支持和手術治療創(chuàng)造條件。

正常免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)SIRSCARS

正常免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)SIRSCARS刺激炎癥膿毒血癥序貫學說(SepsisSerialTheory)膿毒血癥平行學說(SepsisParallelTheory)刺激炎癥

TIME低反應狀態(tài)低反應狀態(tài)促炎分子抗炎分子

TIMESIRSCARSSI