供應(yīng)室工作制度

精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔供應(yīng)室工作制度目錄：1、供應(yīng)室工作制度2、供應(yīng)室工作制度范本3、儲(chǔ)血室工作制度4、實(shí)驗(yàn)室工作制度5、手術(shù)室工作制度6、教科室工作制度7、調(diào)劑室工作制度供應(yīng)室工作制度一、一般工作制度1、科室人員必須堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真執(zhí)行各種崗位工作職責(zé)。2、及時(shí)供應(yīng)各科室滅菌醫(yī)療器械及醫(yī)療護(hù)理用品并保證絕對(duì)無菌。3、科室工作人員必須熟悉有關(guān)消毒滅菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作操作常規(guī)、日程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證所供應(yīng)物品合乎標(biāo)準(zhǔn)要求。4、根據(jù)各科室需要固定物品器械，供應(yīng)室按時(shí)下收下送?？剖宜闷餍当仨氝M(jìn)行初步清洗消毒處理后，供應(yīng)室方可回收。5、根據(jù)各科室工作的特點(diǎn)和需要，按下列方式供應(yīng)：⑴定額供應(yīng)：根據(jù)各科室業(yè)務(wù)工作的特點(diǎn)和任務(wù)情況的需要規(guī)定出定額供應(yīng)的器材品種和數(shù)量，供應(yīng)室按需定時(shí)下收下送。⑵預(yù)約供應(yīng)：各科室因工作需要增添新的供應(yīng)品種和數(shù)量時(shí)，與供應(yīng)室取得聯(lián)系辦理有關(guān)手續(xù)，由供應(yīng)室予以籌劃供應(yīng)。⑶臨時(shí)供應(yīng)：遇有特殊情況搶救病人急需某種器材時(shí)，供應(yīng)室應(yīng)盡量滿足需要供應(yīng)，使用科室用后要及時(shí)如數(shù)歸還。6、各種滅菌物品應(yīng)注明品名、責(zé)任者、校對(duì)者、滅菌日期、無菌有效期，凡超過有效期或封口被拆者，均須重新滅菌。7、消毒供應(yīng)室所有物品定期清點(diǎn)檢查，做到帳物相符，發(fā)到科室的各種包布、器械應(yīng)專物專用，供應(yīng)室及各科室使用的器械物品如有損壞丟失應(yīng)分別填寫損物報(bào)告單到有關(guān)科室報(bào)領(lǐng)。8、與各科室交換物品時(shí)，雙方認(rèn)真核對(duì)，當(dāng)面點(diǎn)清。9、及時(shí)填寫各種登記報(bào)表，要求內(nèi)容準(zhǔn)確可靠，字體工整，頁面清潔，存檔待查。10、做好物品定位，定時(shí)清點(diǎn)，定時(shí)交班，物品請(qǐng)領(lǐng)、使用發(fā)放、報(bào)損要嚴(yán)格手續(xù)，做到出賬相符，每月清點(diǎn)一次。11、供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，應(yīng)按月造預(yù)算，向有關(guān)科室請(qǐng)領(lǐng)。凡需新添或改裝醫(yī)療器材，必須經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。二、科室醫(yī)院感染管理制度1、教育科室人員思想上明確、加強(qiáng)醫(yī)院感染管，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療護(hù)理教學(xué)科研所需器械物品供應(yīng)質(zhì)量。2、科室醫(yī)院感染小組成員分期分批接受醫(yī)院感染管理有關(guān)培訓(xùn)班，培訓(xùn)時(shí)間不少6小時(shí)，履行應(yīng)盡職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人持證主崗。3、有明確的質(zhì)量管理和檢測(cè)措施，對(duì)購進(jìn)的原材料，消毒清洗劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)室。4、對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和洗滌、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施，對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。5、科內(nèi)每月檢測(cè)資料要妥善保管，特殊情況及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)和有關(guān)科室反饋。三、供應(yīng)室消毒隔離制度1、嚴(yán)格劃分三區(qū)域，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。人流、物流路線由污到潔，不得逆流與穿梭。2、供應(yīng)室內(nèi)部要嚴(yán)格區(qū)分三類物品：污染物品、清潔物品、無菌物品。分別放置，不得混淆。3、對(duì)SARS等傳染病人或可疑傳染病人用過的物品器械等，使用科室進(jìn)行初步消毒處理，由供應(yīng)室回收再次進(jìn)行消毒或滅菌后，按常規(guī)處理。烈性傳染病人用過個(gè)敷料及使用后的一次性器具物品等應(yīng)及時(shí)焚燒。4、建立質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，對(duì)無菌物品質(zhì)量、滅菌器效能、各房間空氣消毒的效果進(jìn)行檢測(cè)，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。5、一次性用品在使用前經(jīng)質(zhì)量檢測(cè)合格后，方可發(fā)放。使用后銳器與針頭放在利器盒內(nèi)與輸液器、注射器用黃色塑料袋存放，待專人回收，焚燒處理。6、供應(yīng)室工作人員要熟練掌握消毒滅菌技術(shù)，消毒液的配制及正確使用方法。7、嚴(yán)格執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，做到污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)的拖把、抹布分行使用。用后及時(shí)消毒處理。8、下收送車輛應(yīng)潔、污分開，每日清洗消毒后分開放置。9、醫(yī)用垃圾及生活垃圾分開放置及處理。四、滅菌效果檢測(cè)制度1、壓力蒸汽滅菌器，每年由當(dāng)?shù)貕毫ΡO(jiān)測(cè)中心，監(jiān)測(cè)發(fā)證后，方可應(yīng)用，新購入的無證壓力蒸汽滅菌器，不得應(yīng)用。2、每次滅菌時(shí)對(duì)滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)。檢查項(xiàng)目：物品的包裝、裝放是否符合要求，滅菌運(yùn)行程序、滅菌溫度、時(shí)間、壓力儀表是否正常等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄。3、脈動(dòng)真空滅菌器在每日滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn)，并記錄存檔。4、各種待滅菌物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡，包外貼3M膠帶（膠帶長8CM）。5、每月進(jìn)行生物嗜熱脂肪桿菌芽孢滅活實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)一次。對(duì)手術(shù)等植入性器物每次滅菌均做生物監(jiān)測(cè)，快速培養(yǎng)，結(jié)果陰性后方可發(fā)放。每次滅菌時(shí)放置標(biāo)準(zhǔn)包，以監(jiān)測(cè)滅菌效果。6、滅菌員詳記滅菌運(yùn)行記錄，質(zhì)檢員將質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄及檢驗(yàn)報(bào)告存檔。7、滅菌器發(fā)生故障，檢修后必須經(jīng)監(jiān)測(cè)合格后方可使用。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、一次性無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一集中采購，所購一次性使用輸液器、注射器必須由省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的證件：生產(chǎn)企業(yè)許可證、衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可證批件，產(chǎn)品合格證、經(jīng)營企業(yè)許可證。2、建立質(zhì)量驗(yàn)收制度，（必須超過七天以上方可應(yīng)用）查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、滅菌有效期、出廠日期和有效期。3、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須嚴(yán)格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期和無菌有效期的一次性使用無菌醫(yī)療用品用于臨床。4、一次性無菌物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距墻面>5cm，距天花板>50cm。距地面>20cm。5、供應(yīng)室對(duì)每批一次性輸液器、注射器進(jìn)行核查廠方批批細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)合格報(bào)告單后再向臨床發(fā)放。對(duì)本科室醫(yī)療廢品按要求進(jìn)行分類、包裝后由后勤人員集中處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。6、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外大包裝后方可傳入無菌物品存放間。7、加強(qiáng)庫房管理，做到月有計(jì)劃，出入貨帳目相符。8、科室按臨床需要，統(tǒng)下送至臨床科室，雙方經(jīng)查對(duì)后辦理物單簽字手續(xù)。六、差錯(cuò)事故預(yù)防及處理報(bào)告制度1、健全護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析討論，提出針對(duì)性防范措施。2、加強(qiáng)對(duì)各級(jí)人員的繼續(xù)教育，提高工作人員整體素質(zhì)。3、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和各項(xiàng)消毒滅菌操作技術(shù)，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。4、建立差錯(cuò)事故登記本，由本人或發(fā)現(xiàn)者及時(shí)登記。5、對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故定期分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作提出處理意見，一般差錯(cuò)填寫、差錯(cuò)報(bào)告，每月底向護(hù)理部報(bào)告一次。如為嚴(yán)重差錯(cuò)事故，應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，做好善后工作。6、發(fā)生差錯(cuò)事故的記錄及有關(guān)材料、器具應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、偽造等，違者視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。7、凡工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、杜絕事故或嚴(yán)重差錯(cuò)者，應(yīng)根據(jù)情況給予表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重處理。8、凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生差錯(cuò)事故，責(zé)任由帶教老師承擔(dān)。七、下收下送制度1、每日定時(shí)將無菌物品按預(yù)約數(shù)量及時(shí)送至臨床科室，該科室不得拒收，同時(shí)收回污染物品。2、專人專車分別下送、下收，將無菌物品及污染物品按規(guī)定分別放置在下收、下送車內(nèi)，不得相互混淆。3、在物品交換過程中，要認(rèn)真查收、發(fā)物品的品名、數(shù)量，凡未經(jīng)初步消毒處理的污染物品可拒收。送、收物車輛要有“潔”、“污”標(biāo)志，每次用后下送車要用含有效氯500mg/L，下收車1000mg／L的消毒液擦拭,使之保持清潔，專車專用，污染車不得進(jìn)入清潔醫(yī)。4、在收送工作中要注意文明服務(wù)，征求科室意見，并及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，改進(jìn)工作。5、每日詳記收發(fā)工作量。八、物品管理制度l、總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)各種物資管理，建立物品領(lǐng)取支出、消耗登記。進(jìn)行微機(jī)動(dòng)態(tài)管理。定期清點(diǎn)，做到帳物相符。2、物品領(lǐng)取、使用及發(fā)放應(yīng)有嚴(yán)格的手續(xù)，科室建立統(tǒng)一賬目，給供應(yīng)各科建立明細(xì)賬，定期清點(diǎn)，年底全面清點(diǎn)一次。3、各種物品按類別不同，分別儲(chǔ)存于柜內(nèi)。4、發(fā)給個(gè)人的工作用品，如工作服、拖鞋、膠鞋要妥善保管，調(diào)離科室時(shí)原數(shù)退回。5、供應(yīng)室固定科室物品基數(shù)，由各科室負(fù)責(zé)保管。如有丟失損壞，使科室負(fù)責(zé)報(bào)損或賠償。6、保管人員更換或工作調(diào)動(dòng)時(shí)，必須辦理交接手續(xù)；如有借出物品要負(fù)責(zé)追回。7、貴重儀器，如超聲洗滌機(jī)、壓力蒸汽滅菌器、純水機(jī)等，應(yīng)設(shè)專人保管，定期維修，使用時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。九、物品報(bào)損制度l、總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)物品請(qǐng)領(lǐng)報(bào)換工作，按損物丟失報(bào)告單及有關(guān)手續(xù)進(jìn)行報(bào)損請(qǐng)領(lǐng)。2、損壞丟失物品處理制度：①工作中不慎損壞物品應(yīng)填寫物品報(bào)告單，根據(jù)情節(jié)按不同比例賠償。②物品交接不清發(fā)現(xiàn)損壞丟失者，應(yīng)交接兩方各負(fù)責(zé)賠一半。③不按操作規(guī)程或失職造成物品損壞丟失者，全部賠償。④損壞丟失物品不報(bào)者，被查出后嚴(yán)肅處理，寫出檢查，給予加倍賠償。十、安全防范制度1、加強(qiáng)工作人員安全防范教育，提高安全防范意識(shí)堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行崗位責(zé)任制。2、科室制定安全防范措施。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程及查對(duì)制度，各項(xiàng)工作質(zhì)量必須符合安全控制指標(biāo)。4、凡壓力容器每年需經(jīng)壓力監(jiān)測(cè)中心檢測(cè)合格，各種儀表需經(jīng)計(jì)量單位檢測(cè)合格后方可應(yīng)用。5、各科儀器設(shè)備應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)異常立即停機(jī)維修，防止意外發(fā)生。使用后立即關(guān)閉水、電、汽源開關(guān)。6、加強(qiáng)庫房管理，防止偽劣產(chǎn)品購入，注重一次性醫(yī)療用品的庫存、使用管理工作。7、工作中出現(xiàn)的各種缺陷，要及時(shí)分析討論，提出針對(duì)性防范措施。對(duì)缺陷發(fā)生當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行教育、處罰，以防再發(fā)生。十一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核制度1、消毒供應(yīng)室工作人員要明確業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)目的、了解器械、物品、敷料等性能、用途、消毒滅菌及保管方法，熟練掌握基本操作，不斷革新改進(jìn)工作。2、科室于每年初制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃及季度安排，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和基本功訓(xùn)練，采取講課與自學(xué)或組織參觀、知識(shí)競賽等學(xué)習(xí)方式。3、根據(jù)科室要求安排制訂個(gè)人學(xué)習(xí)汁劃，護(hù)士長定期抽查學(xué)習(xí)筆記。4、科室每半年考核個(gè)人一次，年底總結(jié)。主管護(hù)師以上人員每年應(yīng)有學(xué)術(shù)會(huì)議宣讀或雜志刊登的文章一篇。十二、清潔衛(wèi)生制度1、清潔衛(wèi)塵區(qū)域?qū)嵭蟹制韶?zé)任到人。2、各工作間每日上班前及下班后均須濕式擦洗清掃，并保持潔凈。3、執(zhí)行衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，房間、墻壁、天花板無塵無蜘蛛網(wǎng)、門窗玻璃潔凈明亮、地面無痰跡、紙屑、積水、雜物、水池清潔無污垢、燈罩無塵埃、操作臺(tái)物品柜內(nèi)外及儀器、推車潔凈、暖氣片潔凈無污，室內(nèi)物品放置有序。4、科內(nèi)每周檢查衛(wèi)生一次。十三、服務(wù)承諾1、掛牌上崗，堅(jiān)守崗位，解釋耐心，態(tài)度和藹，無服務(wù)忌語。下收下送，文明供應(yīng)。違者一人次，按院有關(guān)文件規(guī)定扣發(fā)獎(jiǎng)金。2、履行服務(wù)公約，開設(shè)綠色通道，接到臨床科室打來急需搶救物品電話后，立即備齊物品，由服務(wù)中心送往臨床科室。3、每月到臨床科室征求意見，滿意率不低于95％，每降低一個(gè)百分點(diǎn)，扣發(fā)獎(jiǎng)金30元。4、不用患者名義開“搭車藥、搭車檢查、治療單”等，違者按規(guī)定處理。5、每個(gè)同志認(rèn)真履行崗位責(zé)任制，保質(zhì)保量供應(yīng)，違者扣發(fā)獎(jiǎng)金的50%。十四、質(zhì)量管理制度質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度有專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)測(cè)員，以高度責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是的將各崗位各班各項(xiàng)工作質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，如檢查結(jié)果有疑問，應(yīng)重新抽查。設(shè)立質(zhì)量檢測(cè)室，負(fù)責(zé)對(duì)純化水、滅菌器、已滅菌物品、房間空氣等的質(zhì)量檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)登記，并報(bào)告護(hù)士長。對(duì)購進(jìn)不合格的器材可提出建議并拒用，甚至退貨。輸液反應(yīng)追查制度發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即報(bào)告院感染辦、護(hù)理部并保留全套輸液器及其原瓶殘留液待檢。病房護(hù)士長填寫輸液反應(yīng)登記表。負(fù)責(zé)檢驗(yàn)人員為輸液反應(yīng)原因，可根據(jù)需要抽檢同批號(hào)其它樣品，被檢單位不得拒絕。本科室接到通知后，應(yīng)立即通知器材科，由器材科安排送檢同批號(hào)輸注器具。將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)并存檔。同時(shí)填寫輸液反應(yīng)追查表。各科室使用供應(yīng)物品處理制度使用后的一切污染物品應(yīng)用消毒液浸泡后，進(jìn)行常水處理。凡供應(yīng)室檢查不合格者退回病房，重新處理。各種包布不得作為它用，每次用后進(jìn)行洗滌，以保持包布的潔凈。傳染病人所用物品先經(jīng)特殊消毒處理，在物品包外注明傳染病人用物后，由供應(yīng)室回收再次進(jìn)行消毒或滅菌后按常規(guī)處理。壓力滅菌器效能監(jiān)測(cè)制度壓力蒸汽滅菌器每年由當(dāng)?shù)貕毫ΡO(jiān)測(cè)中心，監(jiān)測(cè)發(fā)證后方可使用，新購入的無證滅菌器不得應(yīng)用。定期對(duì)滅菌器進(jìn)行工藝（滅菌物包裝與裝放、水、電、氣壓、溫度、時(shí)間等儀表）、化學(xué)(3M膠帶、包內(nèi)滅菌指示卡、BD試驗(yàn))、生物（嗜熱脂肪桿菌芽孢片及無菌物品細(xì)菌培養(yǎng)）監(jiān)測(cè)。將檢驗(yàn)報(bào)告單存檔，祥記監(jiān)測(cè)記錄及滅菌運(yùn)行記錄。發(fā)生故障，檢修后監(jiān)測(cè)合格方可應(yīng)用。5、一次性物品檢測(cè)制度購入一次性醫(yī)療器具、根據(jù)國家醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)，國家標(biāo)準(zhǔn)局頒發(fā)實(shí)施中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行物理、化學(xué)、生物檢測(cè)，結(jié)果如有疑問，應(yīng)重新檢測(cè)。對(duì)一次性物品進(jìn)行外觀目力檢測(cè)，其結(jié)構(gòu)、型號(hào)及測(cè)量尺寸、標(biāo)志、批號(hào)、包裝，滅菌方法及有效期運(yùn)輸、儲(chǔ)存等符合要求。按國家標(biāo)準(zhǔn)抽檢率進(jìn)行抽檢，采取每批號(hào)取樣檢測(cè)，合格后方可準(zhǔn)許發(fā)至臨床使用。臨床使用中出現(xiàn)問題由院感染委員會(huì)負(fù)責(zé)追查。一次性器具出現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)向器械科反映與廠家聯(lián)系，追查責(zé)任。6、查對(duì)制度①包裝時(shí)查對(duì)：各種包內(nèi)容物等自查后需由他人對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、無誤時(shí)方可包裝滅菌，查對(duì)后及時(shí)登記責(zé)任者、查對(duì)者及日期。②收物時(shí)由收物者當(dāng)面查對(duì)物品器械名稱、數(shù)量、規(guī)格、初步清潔處理及器具有無破損等。③發(fā)無菌物品者，要認(rèn)真查對(duì)所發(fā)物品的名稱、數(shù)量及滅菌日期。配制消毒劑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)藥品名稱、濃度、有效濃度用量及配制方法。十五、人員繼續(xù)教育制度1、為適應(yīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展的需要，了解并吸收外地醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高全體人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，特制訂人員繼續(xù)教育制度。2、按專業(yè)技術(shù)職務(wù)分層次進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士以“三基”為主，輔以?？浦R(shí)及護(hù)理技術(shù)操作；護(hù)師在“三基”的基礎(chǔ)上以?？谱o(hù)理及技術(shù)操作培訓(xùn)為主；主管擴(kuò)師以上人員以新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新理論、新知識(shí)為主。2、根據(jù)?？菩枰磕赀x派技術(shù)骨干參加各種短期的專業(yè)對(duì)口的學(xué)習(xí)班。3、選派護(hù)師以上技術(shù)骨干到外地醫(yī)院?？七M(jìn)修，具體時(shí)間視聯(lián)系情況而定。4、參加醫(yī)院舉辦的學(xué)習(xí)班，采取半脫產(chǎn)方式或利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行。5、鼓勵(lì)護(hù)理人員采以取各種途經(jīng)參加繼續(xù)教育，創(chuàng)造條件爭取每年有一定數(shù)量的人員參加其他形式的學(xué)習(xí)。6、按衛(wèi)生部、省人事廳《繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育試行辦法》記學(xué)分。由護(hù)理部負(fù)責(zé)填寫。十六、護(hù)理質(zhì)量檢查考核管理制度1、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、各組三級(jí)監(jiān)控。⑴各組護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組（一級(jí)）：由2人組成，質(zhì)檢員與護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月按照檢查項(xiàng)目隨時(shí)進(jìn)行檢查，及時(shí)了解工作質(zhì)量，對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)控制。每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表，報(bào)上一級(jí)質(zhì)檢組。(2)科室護(hù)理質(zhì)量檢控組（二級(jí)）：由3人組成，護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表，報(bào)護(hù)理部檢控組。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，采取措施進(jìn)行解決。(3)護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢控組（三級(jí)）：由3-5人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)，每月按護(hù)理質(zhì)量檢控項(xiàng)目有計(jì)劃、有針對(duì)性的對(duì)全院各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫各種檢查登記表及綜合報(bào)表。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)研究分析，進(jìn)行解決。每月召開全院護(hù)士長會(huì)議，反饋檢查結(jié)果及改進(jìn)措施2、各級(jí)質(zhì)控組每月必須及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科室及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部將全院檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)，印制報(bào)表，并發(fā)至全院各科。3、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，年終進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況總結(jié)并向全院護(hù)理人員報(bào)告。4、月與年終質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲辦法，按醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制考核實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。十七、消毒供應(yīng)室人員自身防護(hù)制度l、工作人員注重增強(qiáng)體質(zhì)，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累，提高自身免疫抗病能力。2、辦公區(qū)域應(yīng)用通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通。3、對(duì)各操作間使用空調(diào)及通風(fēng)設(shè)施的要求：①使用單機(jī)空調(diào)時(shí)應(yīng)每日清潔過濾網(wǎng)，每周用含有效氯5mg/L的消毒液擦試。②采用中央空調(diào)時(shí)，應(yīng)注重送風(fēng)關(guān)閉回風(fēng)。應(yīng)由院方專人負(fù)責(zé)定期對(duì)過濾網(wǎng)等裝置進(jìn)行清洗、消毒、保潔工作。③對(duì)通風(fēng)不良的房間必須安裝有效的通風(fēng)設(shè)備（如排風(fēng)扇等）。4、工作人員進(jìn)入處理污染物間，必須戴防護(hù)帽，防護(hù)面罩、防水圍裙、袖頭、雙層手套、腳套或高筒靴。5、處理器物后，按順序脫去防護(hù)物品，立即進(jìn)行手的消毒和清潔，嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法。6、工作人員出現(xiàn)發(fā)熱等可疑傳染病癥狀時(shí)，必須立即檢查、確診、隔離治療。十八、社區(qū)服務(wù)制度化l、科室人員明確社區(qū)服務(wù)目的，積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地為社區(qū)供應(yīng)2、根據(jù)社所需要供應(yīng)項(xiàng)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)保量供應(yīng)。3、定期征求意見及時(shí)改進(jìn)社區(qū)服務(wù)工作。精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔去污區(qū)工作制度1、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。2、穿戴防護(hù)用品，落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施。3、做好器械清點(diǎn)，核對(duì)、登記及交接工作。4、嚴(yán)格按要求進(jìn)行器械分類和裝載，認(rèn)真執(zhí)行物品清洗消毒操作流程。5、工作結(jié)束后做好消毒整理工作。6、下班前做好安全檢查工作。去污區(qū)工作職責(zé)1、回收各科室交回的器械、布類，認(rèn)真清點(diǎn)，不得少收和錯(cuò)收，并將清點(diǎn)好的包的名稱及數(shù)量交打包間2、對(duì)回收的各類器械和物品，分類整理，污染較重的器械初步手工清洗，然后按照裝載要求機(jī)洗，特殊感染的器械，先侵泡消毒，后再裝籃清洗3、器械裝籃的原則是手術(shù)室器械按包裝籃，換藥包等按器械分類裝籃4、在清洗機(jī)開機(jī)前，清洗過濾網(wǎng)，檢查各種耗材和噴淋管的靈活度，做好各艙衛(wèi)生5、按要求及時(shí)配置各種消毒液，并監(jiān)測(cè)濃度6、負(fù)責(zé)回收容器及用具的清洗、消毒、干燥、定位放置7、負(fù)責(zé)去污區(qū)通道的安全檢查工作去污區(qū)操作流程基本流程：清點(diǎn)→分類→清洗→消毒→干燥1、準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣、帽，防護(hù)鞋，盛裝容器，檢查清潔、清洗機(jī)過濾網(wǎng)，轉(zhuǎn)動(dòng)噴頭，依次打開壓縮空氣、水、汽、電源開關(guān)。2、回收清點(diǎn)登記：認(rèn)真清點(diǎn)各包內(nèi)用物，并按要求分類裝籃3、清洗消毒：①清洗時(shí)先手工清洗，將器械關(guān)節(jié)完全打開，復(fù)查組合器械拆開，生銹的器械先除銹再刷洗；②按物品種類、形狀、性質(zhì)分類裝入清洗籃，容器、管道類放在專用清洗架上清洗，選擇合適的洗滌程序，采用機(jī)械熱力消毒；③穿刺針、膠管類器材先用高壓水槍沖洗4、按要求等級(jí)清洗機(jī)工作及運(yùn)行情況，并張貼原始記錄單5、下班前整理、清洗用物，放回固定位置，做好清洗機(jī)的清潔衛(wèi)生和保養(yǎng)，關(guān)閉電源、汽、水，壓縮空氣開關(guān)檢查包裝區(qū)工作制度1、工作人員進(jìn)入檢查包裝區(qū)應(yīng)洗手，更鞋，帶圓帽，著專用服裝，必要時(shí)戴口罩。2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械物品檢查與包裝工作流程，認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，檢查物品質(zhì)量，確保工作準(zhǔn)確無誤。3、敷料間工作人員根據(jù)敷料使用情況合理準(zhǔn)備儲(chǔ)存量，保證供應(yīng)，避免浪費(fèi)。4、工作結(jié)束后，做好清潔整理及安全檢查工作。檢查包裝區(qū)工作職責(zé)1、工作前消毒液濕抹臺(tái)面，做好包前準(zhǔn)備2、備齊各包裝所需物品，負(fù)責(zé)過期包器械檢查，上油，更換包布、紗布等3、檢查清洗消毒后器械的質(zhì)量和功能，按照要求配備包內(nèi)用物，手術(shù)器械包內(nèi)放入器械項(xiàng)目單并簽全名4、負(fù)責(zé)所有物品的包裝，根據(jù)物品性質(zhì)要求及滅菌方法選擇合適的包裝材料5、包裝2人完成，一人準(zhǔn)備，1人核對(duì)后包裝，確保包布無破損，保內(nèi)器械物品齊全，每個(gè)包的化學(xué)監(jiān)測(cè)及質(zhì)量追溯信息正確完整6、負(fù)責(zé)各類包裝材料的檢查、整理，并放置固定位置，保持本區(qū)整潔檢查包裝區(qū)工作流程基本流程：準(zhǔn)備→檢查→核對(duì)→包裝→記錄1、成員著專區(qū)衣帽鞋，洗手，做好平面衛(wèi)生，清點(diǎn)整理準(zhǔn)備好包裝所需用物2、檢查器械物品的潔凈度、性能，不潔凈者退回去污區(qū)重洗，性能不良及無法修復(fù)則更換，包布潔凈無破損，不合要求重洗或報(bào)廢3、根據(jù)去污區(qū)人員提供的包的數(shù)量和名稱，一人準(zhǔn)備，另一人核對(duì)包裝，包裝好后，簽雙人姓名或代碼，滅菌日期，失效日期，并送滅菌間滅菌4、下班前做好平面衛(wèi)生，整理物品，擺放整齊，關(guān)水電，做好安全檢查，定時(shí)空氣消毒無菌物品存放區(qū)工作制度1、無菌物品存放區(qū)工作人員相對(duì)固定，由專人管理，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)，工作人員進(jìn)入該區(qū)，必須更鞋，戴圓帽，著專用服裝，必要時(shí)戴口罩，并注意手衛(wèi)生。2、增強(qiáng)無菌觀念，技術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載、存放操作流程。3、認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)、領(lǐng)物、借物制度。4、保證無菌物品的質(zhì)量與數(shù)量，認(rèn)真清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充。5、保證無菌物品存放區(qū)清潔整齊，做好環(huán)境消毒。無菌物品存放區(qū)工作職責(zé)1、工作前用消毒液濕抹無菌物品存放架，所有平面的清潔、消毒。2、清點(diǎn)過期包，及時(shí)交包裝區(qū)處理3、滅菌物品放入指定位置，核對(duì)數(shù)量，認(rèn)真填寫交班本4、認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，做好各種物品物品的存放，保管和發(fā)放工作，發(fā)放記錄便于追溯5、非無菌物品禁止入內(nèi)，一次性無菌物品除去外包裝后方可入內(nèi)6、與手術(shù)室溝通，準(zhǔn)確發(fā)放手術(shù)室物品，做好交接并填寫記錄7、根據(jù)使用頻率，及時(shí)調(diào)整無菌物品基數(shù)8、負(fù)責(zé)每日本區(qū)的空氣消毒，安全檢查9、做好登記、統(tǒng)計(jì)工作無菌物品存放區(qū)工作流程基本流程：檢查→清點(diǎn)→核對(duì)→存放記錄1、準(zhǔn)備：人員相對(duì)固定，按標(biāo)準(zhǔn)換專用鞋，洗手，做好平面衛(wèi)生，物品擺放有序，檢查清點(diǎn)，無菌物品遵循下放上拿，左放右拿原則，檢查包的有效期和完整性，滅菌物品出鍋后及時(shí)擺放到位2、清點(diǎn)發(fā)放：嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，檢查包的名稱，數(shù)量，有效期，科別，包的完整性3、登記：領(lǐng)取和發(fā)放后及時(shí)登記4、下班前的整理：所有物品放入固定位置，關(guān)閉電源，空調(diào)，定時(shí)空氣消毒。滅菌區(qū)工作制度1、工作人員進(jìn)入該區(qū)應(yīng)著裝規(guī)范，洗手，必要時(shí)戴口罩。2、消毒滅菌員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考試合格持證上崗，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。3、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行器械物品滅菌操作流程，合理選擇滅菌方法，認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，確保工作準(zhǔn)確無誤。4、嚴(yán)禁一切與工作無關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū)，該區(qū)使用車輛不得與其他各區(qū)混用。滅菌區(qū)工作職責(zé)1、滅菌員必須持證上崗，工作人員應(yīng)具有高度的工作責(zé)任心，熟練掌握滅菌器的操作規(guī)程，保持保量的完成每日滅菌任務(wù)2、正確裝載各類需滅菌物品確保滅菌劑穿透，合理選擇滅菌方法，根據(jù)不同需要放置合適的監(jiān)測(cè)包3開機(jī)前進(jìn)行安全檢查，檢查的內(nèi)容包括：①滅菌器壓力表處在0的位置；②檢查打印裝置處于備用狀態(tài)；③檢查與動(dòng)態(tài)觀察確認(rèn)界面滅菌參數(shù)為正確值；④滅菌器柜門密封圈平整無損壞，柜門安全鎖扣靈活，安全有效；⑤安全閥門在蒸汽壓力達(dá)到規(guī)定的安全限度時(shí)能否減壓；⑥檢查安全附件是否在有效期內(nèi)等；⑦滅菌柜冷凝水排除口通暢，檢查管道無阻塞；⑧柜內(nèi)壁清潔，電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等條件符合設(shè)備要求4、壓力蒸汽滅菌器滅菌前先預(yù)熱，然后空載做B—D測(cè)試，了解滅菌器的性能5、堅(jiān)守崗位，在滅菌過程中，認(rèn)真觀察各種儀表的運(yùn)行情況，注意安全，嚴(yán)防事故發(fā)生6、滅菌完成后，檢查監(jiān)測(cè)包的包外包內(nèi)化學(xué)指示物，合格后及時(shí)送無菌物品存放區(qū)保存，其中一項(xiàng)不合要求，應(yīng)查找原因并重新滅菌，如有生物監(jiān)測(cè)指示物，應(yīng)及時(shí)送培養(yǎng)，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性7、做好每臺(tái)滅菌器，每批次運(yùn)行情況及參數(shù)的記錄和保存工作8、負(fù)責(zé)滅菌器的清潔、保養(yǎng)、保持滅菌器潔凈滅菌區(qū)工作流程基本流程：準(zhǔn)備→裝載→選擇程序→運(yùn)行觀察→程序結(jié)束→滅菌艙內(nèi)干燥30分鐘→室內(nèi)冷至常溫→整理記錄QXX-XX全自動(dòng)清洗機(jī)的注意事項(xiàng)及保養(yǎng)1、注意事項(xiàng)：①裝載注意事項(xiàng)，所有器械軸節(jié)應(yīng)90°充分打開，方向一直，放于器械支撐架或籃筐內(nèi)，可拆卸的零部件，拆至最小單位，裝入保護(hù)容器內(nèi)，器械不能超出器械籃筐的四周，以免妨礙洗滌臂轉(zhuǎn)動(dòng)②接應(yīng)頭、穿刺針等管腔類器械應(yīng)使用專用清洗架；③精密器械應(yīng)固定并放入專用籃筐內(nèi)，輕拿輕放，放置受壓；④嚴(yán)重污染器械，應(yīng)先收工預(yù)洗后再裝框進(jìn)機(jī)清洗，放置清洗架時(shí)，每個(gè)多層架應(yīng)正確接在機(jī)柜旋轉(zhuǎn)噴頭上，防止及其造成損害或不能有效清洗裝載物2、設(shè)備運(yùn)行中，應(yīng)確認(rèn)清洗消毒程序的有效性，觀察程序、打印記錄并留存3、金屬器械在終末漂洗程序中應(yīng)使用潤滑劑，塑料類和軟金屬材料不應(yīng)使用酸性清洗劑和潤滑劑4、定時(shí)檢查清洗清洗機(jī)泵管是否通暢，確保清洗劑用量準(zhǔn)確，選擇清洗劑和除垢產(chǎn)品時(shí)，盡量選用低泡及腐蝕性低的產(chǎn)品，以免對(duì)機(jī)器和器械造成損害2、維護(hù)和保養(yǎng)：①每日最后一次循環(huán)結(jié)束后，先讓機(jī)器冷卻，然后清洗旋轉(zhuǎn)臂，內(nèi)艙底部過濾網(wǎng)；②每周應(yīng)清潔清洗消毒器的外部和清洗艙的內(nèi)部，避免使用摩擦性清洗用具；③清潔清洗艙的旋轉(zhuǎn)式噴桿及配件上的旋轉(zhuǎn)式噴桿，檢查噴射臂是否能靈活轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查噴射臂上的小孔是否有堵塞，如果必要，可清洗噴射臂；④定期維護(hù)，根據(jù)需要對(duì)清洗腔除垢，清洗各汽水分離器，檢查保養(yǎng)各式劑泵，各循環(huán)泵超聲清洗機(jī)的操作流程1、操作流程：①檢查超聲清洗機(jī)腔體內(nèi)有無異物，避免影響清洗過程與效果；②按要求配置清洗劑，應(yīng)用純水配置；③裝載：將器械裝入專用的清洗籃筐內(nèi)，籃筐置入超聲清洗機(jī)的腔體內(nèi)，器械應(yīng)侵沒在液面下，腔內(nèi)注滿水；④打開電源開關(guān)，機(jī)器進(jìn)行自檢。按下選擇按鈕設(shè)置排氣時(shí)間和超聲波時(shí)間→按下開關(guān)按鈕啟動(dòng)排氣程序，排氣5—10分鐘→激活超聲波；⑤超聲清洗程序結(jié)束后，取出器械，關(guān)閉電源。2、注意事項(xiàng)：①干涸太久的器械至少預(yù)先在多酶清洗劑中浸泡15分鐘以上，再超聲清洗；②清洗前一定要排盡水中的空氣，有空氣氣泡存在會(huì)使超聲波失效而達(dá)不到清洗的目的；③愈接近水面超聲波效果愈強(qiáng)，相反愈接近底部則超聲波愈弱，因此清洗時(shí)一定要用托盤或不銹鋼筐，讓器械與底部有一定的高度，讓超聲機(jī)發(fā)揮最大效果。勿將清洗物品直接放置于水箱底部，以免影響超聲效果及損壞傳感器；④清洗時(shí)應(yīng)蓋好超聲清洗機(jī)蓋子，放置氣溶膠噴濺；⑤在注滿或倒空水箱之前，請(qǐng)關(guān)掉電源；清洗機(jī)正在運(yùn)行時(shí)，請(qǐng)勿將手伸進(jìn)水箱里；⑥隨時(shí)將控制面板和水箱周圍的溶液擦干凈，避免人員損傷；⑦隨時(shí)保持溶液在操作水位線上，否則將導(dǎo)致清洗機(jī)無法工作；⑧及時(shí)更換清洗液3、維護(hù)與保養(yǎng)：①每日設(shè)備運(yùn)行前、后均需檢查和清理清洗過濾網(wǎng)；②每日設(shè)備運(yùn)行完后將清洗槽中的水排干凈，干燥備用；③每季度檢查閥門；④每年校準(zhǔn)傳感器醫(yī)用干燥柜的操作流程1、操作流程：①打開電源開關(guān)；②打開干燥柜門，將需要烘干的物品放入干燥柜層架上；③選擇相應(yīng)物品的干燥程序，特殊材質(zhì)物品的干燥程序設(shè)置請(qǐng)參照設(shè)備使用說明書；④當(dāng)干燥程序完畢后，操作人員應(yīng)戴隔熱手套卸載物品；⑤關(guān)閉電源開關(guān)2、注意事項(xiàng)：①柜內(nèi)物品放置切勿過擠，隔板上物品切勿放置過重。干燥效果不好時(shí)，應(yīng)檢查物品裝載是否正確，門密封是否完好等；②干燥溫度過低時(shí)，應(yīng)檢查柜門是否關(guān)好，程序是否設(shè)置正確，加熱器是否工作正常等；③切勿放置易燃、易爆物品于柜內(nèi)，開門時(shí)小心被燙傷3、維護(hù)與保養(yǎng)：①每日清潔干燥柜的內(nèi)、外；②定期檢查門密封圈，保持其清潔、完好；③定期檢查、及時(shí)更換空氣過濾器；④當(dāng)溫度傳感器出現(xiàn)故障，可重新啟動(dòng)或聯(lián)系維修；如開機(jī)后面板無顯示，科檢查供電情況或聯(lián)系維修低溫等離子滅菌器使用注意事項(xiàng)1、注意事項(xiàng)：①物品必須徹底洗凈，不能用生理鹽水清洗，滅菌物品必須充分干燥；②滅菌物品應(yīng)使用專用包裝材料和容器，每個(gè)滅菌包內(nèi)均需放置化學(xué)指示卡；③滅菌物品及包裝材料不可有植物性纖維材質(zhì)，包括紙、海綿、棉布、木質(zhì)類、油類、粉劑類等；④不同廠家的滅菌器對(duì)滅菌物的長度和直徑都有要求，具體見各廠家對(duì)器械的規(guī)定；⑤每日至少做一個(gè)批次的生物監(jiān)測(cè)2、維護(hù)與保養(yǎng)：①每日用軟布清潔滅菌器內(nèi)艙及門；②定期清理蒸發(fā)器，拆除后使用流動(dòng)水清洗干凈，用低絮軟布擦干蒸發(fā)器后安裝。清理前確定蒸發(fā)器已冷卻，并戴橡膠手套，以避免觸碰到殘余的渦陽化氫；③定期請(qǐng)廠家專業(yè)維護(hù)人員進(jìn)行檢查維護(hù)壓力蒸汽滅菌器使用注意事項(xiàng)1、注意事項(xiàng)：①真空型滅菌器如有側(cè)漏程序，建議每周進(jìn)行1次；②滅菌器控制系統(tǒng)、儀表顯示記錄裝置進(jìn)行了維修或更換稱為大修。如程序儲(chǔ)存器更換或程序丟失，數(shù)字輸入、輸出模塊維修和更換，更換PLC的電池丟失程序，更換和校正參與控制數(shù)字的溫度傳感器（排水口溫度傳感器），更換和校正參與控制數(shù)字的壓力傳感器（腔體壓力傳感器）等都應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行相應(yīng)的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)；③定期全面檢查、維修維護(hù)滅菌器，發(fā)生故障立即停機(jī)維修；④工作人員堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行滅菌職責(zé)2、維護(hù)與保養(yǎng)：①每日檢查、清洗腔體內(nèi)的排放過濾網(wǎng)，做好清潔衛(wèi)生；②每班檢查門封有無漏氣，腔體門能否關(guān)閉并清潔腔體內(nèi)壁；③檢查安全閥是否狀態(tài)正常；④每3—6個(gè)月用耐高溫潤滑油潤滑門封，必要時(shí)更換門封；⑤校驗(yàn)：每半年由市級(jí)以上質(zhì)監(jiān)部門對(duì)壓力表進(jìn)行檢測(cè)，每年對(duì)安全閥進(jìn)行檢測(cè)醫(yī)院壓力容器安全管理制度一、根據(jù)《國家勞動(dòng)總局壓力容器安全監(jiān)查規(guī)程》和《鍋爐壓力容器安全檢查暫行條例》要求，壓力容器要定期進(jìn)行檢查、試壓、損傷和變形的測(cè)定。二、容器必須嚴(yán)格按照規(guī)定的操作壓力、溫度條件使用，不得在超溫、超壓和超負(fù)荷下運(yùn)行。變動(dòng)溫度、壓力控制指標(biāo)，報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可變動(dòng)。三、設(shè)備科必須對(duì)每臺(tái)壓力容器進(jìn)行編號(hào)、登記、建立設(shè)備檔案，報(bào)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理部門備案。四、加強(qiáng)容器、管道的防腐工作，容器和管道外表面要經(jīng)常噴刷保持油漆完整。五、容器操作人員應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)考試合格持證上崗，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，定時(shí)進(jìn)行檢查。六、設(shè)備科對(duì)容器的使用、維護(hù)、檢驗(yàn)和管理進(jìn)行全面監(jiān)督，負(fù)責(zé)安全檢查，安全檢驗(yàn)員必須持證上崗。七、容器內(nèi)部有壓力時(shí)，不得對(duì)主要受壓元件進(jìn)行任何修理和緊固工作。八、屬于下列情況之一的容器在投入使用前，應(yīng)做內(nèi)外部檢驗(yàn)，必要時(shí)做全面檢查。（一）停斷使用二年以上，需要恢復(fù)使用時(shí)；（二）由外單位拆卸調(diào)入將安裝使用的；（三）改變或修理容器主體結(jié)構(gòu)而影響強(qiáng)度的；（四）更換容器襯里的QXX-XX全自動(dòng)清洗機(jī)操作流程打開清洗機(jī)電、水、蒸汽開關(guān)及空壓機(jī)電源↓檢查清洗劑和潤滑劑是否夠用↓點(diǎn)開門鍵↓按出車鍵，將籃筐放入清洗架上↓按進(jìn)車鍵，關(guān)閉艙門↓選擇相應(yīng)的程序啟動(dòng)運(yùn)行↓程序完成后，后門開啟，取出物品，關(guān)上艙門↓清洗完畢后，關(guān)閉電、水、空壓機(jī)開關(guān)KGZG—420干燥柜操作流程打開電源開關(guān)↓將待干燥的物品放入干燥柜內(nèi)↓關(guān)門，按啟動(dòng)鍵，選擇相應(yīng)物品的干燥程序↓程序結(jié)束后關(guān)電源↓打開柜門，取出物品，送入檢查包裝區(qū)MZQ—1.2C型脈動(dòng)蒸汽滅菌器操作流程打開控制柜內(nèi)空壓機(jī)及滅菌器的電源開關(guān)↓開蒸汽開關(guān)，排冷凝水（3分鐘）↓打開蒸汽閥門，打開水開關(guān)↓打開電源按鈕，按要求裝載待滅菌物品↓進(jìn)入滅菌器顯示屏界面，選擇程序↓夾層壓力表達(dá)0.2↓進(jìn)入滅菌過程，注意觀察溫度時(shí)間、壓力↓滅菌程序完成后，打開滅菌器門，冷卻30分鐘后，卸載滅菌物品↓關(guān)電源按鈕↓關(guān)空壓機(jī)及滅菌器電源開關(guān)↓關(guān)蒸汽閥門及水開關(guān)過氧化氫低溫等離子滅菌器操作流程開電源開關(guān)↓開電源按鈕預(yù)熱30分鐘↓按要求裝載所需滅菌物品，關(guān)門↓選擇開始滅菌循環(huán)（長循環(huán)）↓程序結(jié)束后開門↓檢查滅菌物品的質(zhì)量，合格后取出滅菌物品↓做好滅菌記錄XXJ—Q超聲清洗機(jī)操作流程打開電源↓檢查清洗機(jī)腔體內(nèi)有無異物↓按啟動(dòng)鍵↓按要求配置清洗劑↓將器械裝入專用清洗籃筐內(nèi)，籃筐置入超聲清洗機(jī)的腔體內(nèi)↓關(guān)門↓自動(dòng)升溫達(dá)40°后，進(jìn)入清洗程序↓程序結(jié)束后，排水↓開門，取出器械，關(guān)門↓關(guān)電源去污區(qū)緩沖間著裝要求及流程1、進(jìn)去污區(qū)：洗手→戴圓帽，戴口罩→穿隔離衣→穿專用鞋→戴手套→必要時(shí)戴防護(hù)面罩2、出去污區(qū)：脫手套→洗手→摘防護(hù)面罩→脫防護(hù)服→摘口罩→摘帽子→換鞋→衛(wèi)生手消毒檢查打包區(qū)緩沖間著裝要求及流程進(jìn)檢查打包區(qū)：衛(wèi)生手消毒→戴圓帽→必要時(shí)戴口罩→換鞋→必要時(shí)戴手套出檢查打包區(qū)：換鞋→衛(wèi)生手消毒無菌物品存放區(qū)緩沖間著裝要求及流程進(jìn)無菌物品存放區(qū)：洗手→戴圓帽、口罩→換鞋→衛(wèi)生手消毒出無菌物品存放區(qū)：換鞋→衛(wèi)生手消毒→摘口罩、帽子CSSD工作制度1、消毒供應(yīng)中心建立健全相關(guān)制度、操作流程及崗位職責(zé)。實(shí)施規(guī)范化管理和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時(shí)的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病人安全。2、消毒供應(yīng)中心工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒、保養(yǎng)、包裝和滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行各類器械與物品的處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。3、各個(gè)工作區(qū)人員相對(duì)固定，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，樹立職業(yè)防護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。4、分工明確，相互協(xié)作，共同完成各項(xiàng)工作任務(wù)，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。5、愛護(hù)科室財(cái)物，嚴(yán)格按照物品、器械管理制度進(jìn)行處理。6、嚴(yán)格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員不得相互串區(qū)。7、加強(qiáng)與臨床科室的溝通，定期征求意見、建議，不斷改進(jìn)工作。安全管理制度1、工作人員必須樹立“安全第一”的意識(shí)。掌握防火、防電知識(shí)，能正確使用滅火器材。下班前必須關(guān)閉水、電、氣以及設(shè)備開關(guān)等。2、凡接觸污染的物品、尖銳的器材及刺激性有毒的氣體、液體，必須做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，按職業(yè)暴露處理流程進(jìn)行處理并上報(bào)有關(guān)部門。3、清洗機(jī)、制水設(shè)備等各種機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并做好日常保養(yǎng)、維護(hù)，嚴(yán)防事故的發(fā)生。4、壓力蒸汽滅菌器必須有專業(yè)人員持證上崗，每臺(tái)滅菌器必須有年檢合格證。5、低溫滅菌器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，嚴(yán)格規(guī)范操作，防止氣體泄漏。6、搬運(yùn)重物時(shí)，合理借助各種工具和請(qǐng)求協(xié)助，注意保持正確與適當(dāng)?shù)淖藙?shì)。7、工作區(qū)域禁止吸煙，易燃易爆物品遠(yuǎn)離火源，保持消防通道的暢通。消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度1、工作人員必須著裝整齊、換鞋人室，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時(shí)戴手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。2、工作區(qū)域嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放，無菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放區(qū)的柜或架上。3、進(jìn)出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸式水龍頭開關(guān)，各區(qū)潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間采用封閉式設(shè)計(jì)，下收下送車備有快速手消毒劑，并正確使用。4、分別設(shè)置污染、清潔及消毒、無菌物品出人窗口及通道，不得交叉。5、堅(jiān)持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進(jìn)行空氣消毒，并記錄在案。6、質(zhì)量監(jiān)測(cè)員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，資料存檔。7、回收可重復(fù)使用物品時(shí)，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。8、回收用物遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的程序進(jìn)行處理。被阮毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械應(yīng)雙層封包后單獨(dú)回收按要求處理。監(jiān)測(cè)制度1、專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。2、工作人員認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)程，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待工作。3、定期對(duì)清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等按要求進(jìn)行質(zhì)量檢查。4、定期對(duì)監(jiān)測(cè)材料進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求，自制標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。5、清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合WS310.3—2009的規(guī)定要求。6、清洗消毒效果監(jiān)測(cè)應(yīng)對(duì)清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。7、滅菌效果監(jiān)測(cè)每日對(duì)真空型壓力蒸異滅菌器進(jìn)行空鍋B一D試驗(yàn)，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。并記錄存檔。8、質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測(cè)記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項(xiàng)參數(shù)的正確性。9、定期對(duì)檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)。10、按照以下要求對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)與驗(yàn)證(1）清洗消毒器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。(2）壓力蒸汽滅菌器：定期對(duì)壓力表和安全閥進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)。(3）低溫滅菌器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。(4）新安裝的滅菌器、清洗消毒設(shè)備：應(yīng)做安裝驗(yàn)證、操作驗(yàn)證、性能驗(yàn)證、重復(fù)驗(yàn)證。(5）各種檢測(cè)與驗(yàn)證結(jié)果應(yīng)保留原始記錄，存檔備查。護(hù)理缺陷管理制度1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須有高度的責(zé)任感，遵守醫(yī)院及科室規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。2、建立健全科室的各項(xiàng)規(guī)章制度、突發(fā)事故應(yīng)急處理預(yù)案，組織人員學(xué)習(xí)、演練，使科室工作人員人人知曉，熟悉掌握。3、護(hù)士長、組長和質(zhì)檢員嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)監(jiān)控。4、出現(xiàn)缺陷問題，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取有效的補(bǔ)救措施，如缺陷影響與牽涉的范圍較大時(shí)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)上一級(jí)部門給予支持與援助。5、科室定期召開質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)缺陷問題進(jìn)行分析、討論與評(píng)估，明確責(zé)任，及時(shí)進(jìn)行整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。溝通協(xié)調(diào)制度1、加強(qiáng)與臨床科室的溝通和協(xié)調(diào)，增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為。2、制定下送下收各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程規(guī)范，明確流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)要求。3、滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量、質(zhì)量的要求，定時(shí)下科室征求意見和發(fā)放問卷調(diào)查表，對(duì)各臨床科室提出的意見、建議及時(shí)討論分析，提出整改措施并有落實(shí)記錄。4、有計(jì)劃地申報(bào)物資采購計(jì)劃，急需物品與物資管理部門及時(shí)取得聯(lián)系，妥善解決。5、做好設(shè)備、器材的保養(yǎng)和維修記錄，隨時(shí)與設(shè)備維修部門保持聯(lián)系。6、定期向上級(jí)部門匯報(bào)工作情況。職業(yè)安全防護(hù)制度1．強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和清洗消毒滅菌操作不當(dāng)對(duì)人體的傷害。2．設(shè)備設(shè)施嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求和廠家的說明書進(jìn)行安裝。3．熱力滅菌干熱滅菌時(shí)要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。4．紫外線、微波消毒防止對(duì)人的直接照射，以免引起損傷。5．氣體化學(xué)消毒、滅菌劑防止有毒氣體泄漏，經(jīng)常檢測(cè)消毒環(huán)境中氣體的濃度。滅菌嚴(yán)防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌結(jié)束出鍋時(shí)，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。6．液體化學(xué)消毒劑應(yīng)防止過敏和皮膚、黏膜的損傷。7．暴露源沾染損傷了皮膚或黏膜，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)務(wù)人員針刺傷與黏膜暴露登記表，并做如下處理(l）立即用蒸餾水沖洗污染皮膚和黏膜。(2）有傷口時(shí)，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，然后用2.5％碘及70％乙醇或0.5％碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈(3）暴露者應(yīng)立即到院感科進(jìn)行登記填表并報(bào)告人力資源部。根據(jù)需要進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。(4）被HVB陽性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝高價(jià)免疫蛋白1支。同時(shí)進(jìn)行乙肝標(biāo)志物檢查，陽性者皮下注射乙肝疫苗10μg、5μg、5μg（按0、1個(gè)月、6個(gè)月間隔）。艾滋病暴露者由院感科向院領(lǐng)導(dǎo)，市疾控中心報(bào)告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試用）》處理。職業(yè)暴露的報(bào)告制度1、工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，要及時(shí)向護(hù)士長報(bào)告。2、護(hù)士長接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)對(duì)感染源進(jìn)行調(diào)查分析。3、對(duì)傷口進(jìn)行緊急局部處理①用肥皂和水沖洗沾污的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。②如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。③受傷部位消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如70％乙醇，0.2％—0.5％過氧乙酸、0.5％碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的黏膜應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈4、帶暴露源的檢測(cè)資料看門診，積極采取治療措施。5、填寫“職業(yè)暴露報(bào)告卡”上交醫(yī)院有關(guān)部門。物資管理制度1．消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門，做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。物資的管理必須遵循成本最小化，產(chǎn)出率最大化，耗損最小化原則。2．可重復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。3．各科根據(jù)臨床實(shí)際需要，統(tǒng)一配置所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計(jì)劃，消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲(chǔ)存量基數(shù)，及時(shí)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物，減少積壓，避免額外耗損。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1．一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一由醫(yī)院設(shè)備管理部門集中采購，使用科室不得自行購人。2．必須具有有效證件。必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等。3．檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期、滅菌日期及產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期，檢查后建賬登記。每批產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告并加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。4．根據(jù)需要有計(jì)劃申購，不可積壓太多、太久，避免過期浪費(fèi)。5．一次性使用無菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存于專用庫房內(nèi)，放置在距離地面20一25cm，距天花板50cm，距墻壁＞5cm的貨架或貨柜上，室內(nèi)保持潔凈、陰涼干燥、通風(fēng)。6．一次性使用無菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。7．建立無菌物品質(zhì)量追蹤登記本。使用過程中發(fā)生不良事件時(shí)，必須立即停止使用，并報(bào)告醫(yī)院感染管理部門和護(hù)理部，及時(shí)取樣送檢，詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、產(chǎn)品種類、受害者的臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉及的生產(chǎn)單位及供貨單位等，不得自行作退貨、換貨處理。外來器械管理制度1．醫(yī)院所有使用的外來器械由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部與設(shè)備管理部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，設(shè)立準(zhǔn)人制度，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可使用。2．根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第26條：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從取得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證的生產(chǎn)企業(yè)或者取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)或租賃合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明產(chǎn)品合格證明、進(jìn)口注冊(cè)證、準(zhǔn)銷證等衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可證明，不得使用未經(jīng)注冊(cè)、無合格證明、過期失效或者淘汰的醫(yī)療器械。3．所有植人物必須是經(jīng)國家批準(zhǔn)的人工假體，同時(shí)必須具備法人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、稅務(wù)證。4．所有外來器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌處理，確保外來器械及植人物的滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。5．安排專人負(fù)責(zé)管理和處理外來器械。6．按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行外來器械的回收、清洗、核對(duì)、檢查、包裝、滅菌與發(fā)放工作。7．接收外來器械時(shí)，要求必須與供應(yīng)商面對(duì)面清點(diǎn)，確認(rèn)器械與植人物的數(shù)量等，并完整填寫外來器械處理協(xié)議書。8．清洗要求清洗前清點(diǎn)、核對(duì)器械及植人物，并拆卸至最小單位后清洗，使用專用清洗機(jī)清洗，勿混放、勿遺漏。9．包裝要求嚴(yán)格按要求核對(duì)、檢查與包裝，所有外來器械包裝時(shí)均放置第5類化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，包外貼器械標(biāo)識(shí)單，標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確、完整，具有可追溯性。10．植人物發(fā)放要求必須每批次做生物監(jiān)測(cè)，合格后才可發(fā)放使用，緊急情況（急診手術(shù)）下要使用植人物時(shí)，憑第5類化學(xué)指示物合格作為提前發(fā)放標(biāo)識(shí)。生物監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給使用科室。11．使用后的外來器械統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心從手術(shù)室回收，按手術(shù)器械處理流程進(jìn)行清洗、消毒、上油、干燥后與供應(yīng)商做好器械的交接登記。工作人員手衛(wèi)生管理制度1．手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。全科所有工作人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果。2．全科所有工作人員必須掌握正確洗手與手消毒的指征。3．備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。4．手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾、紙巾等）或設(shè)施要方便使用，應(yīng)避免造成二次污染。5．醫(yī)院感染控制部門對(duì)無菌物品存放區(qū)的工作人員定期進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)不合格情況及時(shí)尋找原因，并提出整改措施。監(jiān)測(cè)結(jié)果與整改措施存檔，有記錄可查。6．工作人員的手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。7．工作人員的手被感染性物質(zhì)污染以及處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。繼續(xù)教育制度1．各層級(jí)、各崗位的工作人員需進(jìn)行持續(xù)性繼續(xù)教育，以提升整體專業(yè)水平，滿足不斷發(fā)展的專業(yè)需求。2．科室成立繼續(xù)教育培訓(xùn)小組，由護(hù)士長、教學(xué)組長、區(qū)域組長、A級(jí)護(hù)士等組成。分層、分級(jí)對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn)；制定各層級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃實(shí)施繼續(xù)教育；培訓(xùn)前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的評(píng)估，培訓(xùn)后有培訓(xùn)效果的考核）3．每月進(jìn)行2次科內(nèi)消毒滅菌等專科知識(shí)和醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。4．每年進(jìn)行l(wèi)次衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的專題培訓(xùn)。5．每年進(jìn)行2次消毒供應(yīng)專科一知識(shí)考試和消毒滅菌技術(shù)操作考核。6．每年選派一定數(shù)量骨干參加全省和全國的消毒供應(yīng)專科知識(shí)的培訓(xùn)，回科后講課，讓全科一不斷更新知識(shí)和觀念，了解消毒供應(yīng)中心發(fā)展的前沿知識(shí)。7．科內(nèi)每人每年至少講課1次，通過做課件的過程，復(fù)習(xí)和查閱消毒滅菌的有關(guān)知識(shí)，加深印象，更牢固掌握專科知識(shí)。8．積極參加其他職能科室的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)全科人員就科內(nèi)的工作難點(diǎn)進(jìn)行討論，積極開展科研和論文撰寫。查對(duì)制度1、清點(diǎn)分類時(shí)，認(rèn)真清點(diǎn)核實(shí)科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性能，準(zhǔn)確無誤后登記，如有疑問應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系。2、配置各種消毒液、清洗劑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配置的方法、濃度和注意事項(xiàng)等。3、準(zhǔn)備器械包時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查三對(duì)制度，三查：查配套是否準(zhǔn)確、查零件有無缺損、查包裝是否完整。三對(duì)：對(duì)組裝零件數(shù)量要求本、對(duì)名稱標(biāo)簽牌、對(duì)操作日期與操作者。4、包裝物品時(shí)，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過雙人核對(duì)并簽名后才能封包。5、滅菌時(shí)，消毒員與質(zhì)量檢察人員共同查對(duì)，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時(shí)間、濃度；出鍋時(shí)查有無濕包、破損包、散包、查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑是否達(dá)到滅菌后的標(biāo)準(zhǔn)要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。6、使用耗材時(shí)應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。7、發(fā)放消毒或無菌物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號(hào)、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無誤后方可發(fā)放并登記。8、物資入庫時(shí)須查對(duì)物資名稱，證件是否齊全、廠家、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識(shí)和日期。9、定期查對(duì)物品基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。質(zhì)量管理制度1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，成立由護(hù)士長、質(zhì)檢員、區(qū)域組長、A級(jí)護(hù)士組成的質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，分工清楚，責(zé)任到人。每月至少召開一次質(zhì)量管理小組會(huì)議。2、每月定期進(jìn)行六項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)及滅菌器生物培養(yǎng)，無菌物品無菌實(shí)驗(yàn)，消毒液細(xì)菌培養(yǎng)，物體表面的細(xì)菌培養(yǎng)，工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)，房間空氣細(xì)菌培養(yǎng)，每次均應(yīng)符合要求并記錄在案。3、加強(qiáng)質(zhì)量管理。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同時(shí)對(duì)各環(huán)節(jié)、各流程工作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專項(xiàng)或全面檢查。4、定期分析、通報(bào)和講評(píng)質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因，提出有效的整改措施，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量追溯制度1、建立質(zhì)量控制過程記錄于追溯制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥6個(gè)月。2、對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行記錄。3、滅菌標(biāo)識(shí)的要求：滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，信息齊全，使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。4、對(duì)使用了生物監(jiān)測(cè)不合格物品的病人，建立檔案，進(jìn)行跟蹤觀察。5、建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并建立不合格物品召回制度。設(shè)備管理制度1、各類儀器設(shè)備設(shè)專人操作和維護(hù)。2、每日上班前后對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行清潔保養(yǎng)。3、所有儀器設(shè)備必須登記入賬、定期清點(diǎn)，做到帳、物相符。4、新進(jìn)儀器設(shè)備在使用前由科室負(fù)責(zé)驗(yàn)收。組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可獨(dú)立操作，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器設(shè)備的操作人員指導(dǎo)下進(jìn)行。在未熟悉該儀器設(shè)備的操作前，不得連接電源，以免接錯(cuò)電路，造成損壞。5、設(shè)備使用人員應(yīng)嚴(yán)格按照儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)說明書和操作規(guī)程進(jìn)行操作，操作過程中操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常時(shí)，應(yīng)立即查找原因，及時(shí)排除故障，嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用和運(yùn)轉(zhuǎn)。6、設(shè)備損壞需維修者，輕便設(shè)備送維修中心修理，不宜搬動(dòng)者，及時(shí)電話聯(lián)系相關(guān)部門，不可擅自進(jìn)行修理。7、對(duì)貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動(dòng)清洗消毒器等應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修部門檢修1次。8、建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊(cè)，妥善保管以備查證。無菌物品召回制度1、對(duì)影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)浒福瑢?shí)現(xiàn)可追溯。2、物理監(jiān)測(cè)不合格的無菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直到監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求方可發(fā)放。3、包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的無菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的無菌物品不得使用，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。4、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。5、生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)連續(xù)3次合格后方可使用。6、若臨床使用同一時(shí)間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個(gè)感染病例，提出疑問時(shí)，應(yīng)立即召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品，查找原因，重新處理，再次進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。7、召回物品應(yīng)按污染物品處理，遵循清洗、消毒、包裝、滅菌原則。精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔儲(chǔ)血室工作制度一、臨床輸血管理委員會(huì)工作制度及職責(zé)一、臨床輸血管理委員會(huì)是醫(yī)院臨床用血的管理機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成。二、按照衛(wèi)生行政部門的要求，宣傳貫徹執(zhí)行國家《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，推動(dòng)、促進(jìn)、完善醫(yī)院臨床輸血發(fā)展和管理。三、依據(jù)臨床用血管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，制訂本院臨床用血的管理制度、管理辦法及操作規(guī)程等，并監(jiān)督實(shí)施。四、對(duì)臨床規(guī)范用血進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理，審核用血計(jì)劃。五、確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程，明確有關(guān)科室、人員責(zé)任，并監(jiān)督實(shí)施。六、推廣成分輸血，促進(jìn)科學(xué)、合理用血。七、指導(dǎo)解決臨床用血過程中出現(xiàn)的具體問題，組織大輸血、疑難或特殊情形輸血、嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)、經(jīng)血液傳播疾病等病例的會(huì)診，制訂治療方案。八、分析有關(guān)臨床用血的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，抽查輸血病例，評(píng)估全院臨床用血技術(shù)的總體水平。九、協(xié)調(diào)輸血科（血庫、儲(chǔ)血室）和其它科室之間有關(guān)臨床用血的事宜。十、推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血、科學(xué)用血知識(shí)的教育培訓(xùn)。十一、負(fù)責(zé)宣傳和貫徹《獻(xiàn)血法》，宣傳獻(xiàn)血的意義，普及獻(xiàn)血的科學(xué)知識(shí)，開展預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病的教育。十二、調(diào)查分析臨床用血安全事件，對(duì)用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。十三、落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的內(nèi)容，督導(dǎo)檢查各項(xiàng)崗位責(zé)任制，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，血液質(zhì)量管理的實(shí)施情況。十四、定期或不定期抽查血庫的各種記錄，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，以確保臨床輸血的安全有效。十五、監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估本機(jī)構(gòu)血液質(zhì)量和臨床用血情況。十六、每年度召開兩次工作會(huì)議，聽取臨床科室用血信息反饋，研究和解決輸血工作中存在的問題，并制定相應(yīng)的處理意見。十七、定期總結(jié)分析全院輸血管理工作情況，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血管理水平。二、臨床輸血管理制度為進(jìn)一步規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)合理用血，指導(dǎo)臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥、正確合理應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，特制定臨床輸血管理制度。1、“臨床輸血管理委員會(huì)”負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理、監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)，制定年度輸血工作計(jì)劃，具體執(zhí)行工作由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)。2、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù).３、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。４、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師或科主任核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣交檢驗(yàn)科作交叉配血。５、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。６、嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血審批制度》。７、護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后，必須核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標(biāo)簽，必須填寫患者的姓名、床號(hào)、病區(qū)。８、抽取血型交叉配血試驗(yàn)時(shí)，必須有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請(qǐng)單共同核對(duì)床號(hào)、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對(duì)者在輸血申請(qǐng)單反面簽全名。同時(shí)有二名以上患者需備血時(shí)，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名患者的血標(biāo)本。９、血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單由科室醫(yī)務(wù)人員送交檢驗(yàn)科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。１０、由檢驗(yàn)科通知血站送血并交叉配血，配好后由檢驗(yàn)科送到輸血科室。１１、接血和發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者的病區(qū)/門急診、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、血液有效期及交叉試驗(yàn)結(jié)果，及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名。１２、輸血前由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）按照“三查，十對(duì)”標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格查對(duì)輸血單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)在輸血單反面簽上輸血時(shí)間及執(zhí)行者、核對(duì)者的全名。準(zhǔn)確無誤方可輸血。１３、取回的血應(yīng)盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時(shí)輸血，應(yīng)及時(shí)與檢驗(yàn)科聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。１４、輸血時(shí)，由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血單相符，再次核對(duì)血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察2~3分鐘后離開。15、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，中間應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。16、輸血過程中應(yīng)先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。（2）立即通知醫(yī)師及時(shí)檢查、治療、搶救。（3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。17、輸血完畢后，護(hù)士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。

18、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。1９、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：①交叉配血不合時(shí)；②對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。20、配血合格后，由檢驗(yàn)科送血到輸血科室。輸血科室醫(yī)務(wù)人員與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可接收。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能接收血液。21、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃22、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。23、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。24、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；②立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。25、檢驗(yàn)科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，檢驗(yàn)科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。26、檢驗(yàn)科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。三、臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、血庫負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫（急癥例外）。五、血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無誤后將標(biāo)本收下備血。根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量。六、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出血庫。七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。六、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：1．核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；2．核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4．立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6．盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。七、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知血庫，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還血庫保存。血庫每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)教部備案。八、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，簽署《輸血治療同意書》，并將動(dòng)員家屬互助獻(xiàn)血的情況記錄在病歷中。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)教部或分管院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，報(bào)醫(yī)教部或總值班審批，由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)教部或總值班簽名，醫(yī)教部備案。九、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請(qǐng)單（超過2000毫升以上）》，并由科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，申請(qǐng)單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮Ｋ?、輸血科（血庫、?chǔ)血室）職責(zé)一、嚴(yán)格遵守有關(guān)臨床用血的各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)程。二、在臨床輸血管理委員會(huì)指導(dǎo)下，檢查各科室臨床用血制度的執(zhí)行情況。三、根據(jù)全院用血情況，制訂和實(shí)施科學(xué)合理的用血、貯血計(jì)劃，維持足量庫存血，確保臨床供血。四、負(fù)責(zé)血液入、出庫和貯血工作。五、負(fù)責(zé)輸血前檢查和檢驗(yàn)，出具《交叉配血試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告書》。六、參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療和科研，參加大輸血、疑難或特殊情形輸血、嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病等病例的會(huì)診。七、在當(dāng)?shù)匮局笇?dǎo)下，負(fù)責(zé)平診患者和擇期手術(shù)患者自身儲(chǔ)血、自身輸血時(shí)的采血、貯血或其它相關(guān)工作。八、負(fù)責(zé)有關(guān)臨床用血各種信息的登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告、反饋和保管工作。九、按規(guī)定妥善保管血標(biāo)本和醫(yī)療文件。五、輸血科（血庫、儲(chǔ)血室）值班制度一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗，因事確需短時(shí)間離開值班室時(shí)，務(wù)必標(biāo)明去向。由于失職而造成的糾紛或差錯(cuò)，值班者應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，要嚴(yán)肅處理。二、值班人員要急病人所急，及時(shí)、快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行檢驗(yàn)并報(bào)告結(jié)果。搶救病人標(biāo)本應(yīng)優(yōu)先檢驗(yàn)。遇有特殊情況，及時(shí)向總值班報(bào)告。三、當(dāng)班者應(yīng)在做好檢驗(yàn)工作的同時(shí)，做好值班室的清潔衛(wèi)生工作和安全保衛(wèi)工作。四、當(dāng)班者要做好值班記錄并簽名。重要問題應(yīng)詳細(xì)記錄，并向科主任匯報(bào)。五、下班前，做好交班工作。六、非本科室人員不應(yīng)進(jìn)值班室。七、科主任要檢查值班工作，查看值班記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。六、輸血科（血庫、儲(chǔ)血室）工作交接班制度1、白班、夜班下班前十五分鐘，清點(diǎn)血制品庫存，整理好庫存單。庫存數(shù)目必須與清單上數(shù)目相符；如發(fā)現(xiàn)數(shù)目不相符，及時(shí)查找原因，并記錄在交接班本上。2、白班、夜班下班前認(rèn)真記錄當(dāng)天工作記錄于交接班本上，要求記錄完整，字跡清晰。3、每個(gè)班次下班時(shí)，必須完成已經(jīng)在進(jìn)行的操作。4、血庫工作人員將每天的各型貯存血，備用、預(yù)約血，臨床用血等一些工作情況，應(yīng)與接班人員交代清楚。核對(duì)夜班血液出入庫(冰箱血量與登記本一致)。5、急診搶救用血緊急情況下，由總值班同意簽字后，方可發(fā)血，第二天交待接班人員，及時(shí)記帳。6、臨床科室預(yù)約的全血、血小板、洗滌紅細(xì)胞要有明確的預(yù)約記錄，并與有關(guān)人員交待清楚。7、市中心血站于每周一、四送血，做好血液入庫驗(yàn)收登記等工作。8、夜間值班人員如有急診搶救用血，日常貯血量已用完時(shí)，要及時(shí)通知總值班。七、輸血科（或血庫、儲(chǔ)血室，下同）工作人員上崗許可制度一、三級(jí)醫(yī)院輸血科主任應(yīng)具備大學(xué)本科學(xué)歷或高級(jí)專業(yè)職稱，并有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和輸血業(yè)務(wù)知識(shí)；二級(jí)醫(yī)院輸血科主任應(yīng)具備大專學(xué)歷或中級(jí)專業(yè)職稱，并有三年以上臨床輸血工作的經(jīng)歷。三級(jí)醫(yī)院輸血科應(yīng)配備專業(yè)人員8-15名，二級(jí)醫(yī)院輸血科應(yīng)配備專業(yè)人員4-6名。一級(jí)醫(yī)院儲(chǔ)血室可設(shè)置在檢驗(yàn)科，但應(yīng)相對(duì)固定2-3名專業(yè)人員。二、建立工作人員健康檔案，所有工作人員每年體檢一次，傳染病病人和經(jīng)血液傳播疾病病原體攜帶者不得從事輸血科工作。三、專業(yè)人員必須具備國家認(rèn)定的執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)過崗前培訓(xùn)和考核，成績合格后持證上崗。四、專業(yè)人員必須按規(guī)定完成本專業(yè)繼續(xù)教育任務(wù)。五、每年一月份，將所有工作人員名單呈報(bào)區(qū)衛(wèi)生局存檔備查；工作人員異動(dòng)的，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)，新任專業(yè)人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)和考核，成績合格后方可上崗。八、血液入庫、出庫制度一、血液入庫1、血液入庫前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件，物理外觀，血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、條型碼編號(hào)、血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分制備日期時(shí)間、有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)/條形碼、貯存條件）等。2、血液經(jīng)核對(duì)無誤并驗(yàn)收合格后，經(jīng)辦人員和送（?。┭吖餐凇端脱獑巍飞虾灻_認(rèn)，注明日期和時(shí)間。3、經(jīng)核對(duì)無誤驗(yàn)收合格的血液應(yīng)及時(shí)置入貯血冰箱保存，認(rèn)真做好血液入庫登記，輸入電腦存檔，填寫《血液入出庫登記表》，經(jīng)辦人員簽名，注明日期和時(shí)間。二、血液出庫（發(fā)血）1、交叉配血合格后，輸血科通知用血科室取血。由用血科室醫(yī)護(hù)人員憑《取血單》取血，禁止非醫(yī)護(hù)人員取血。2、取、發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室/病區(qū)、床號(hào)、血型、血液有效期、血液外觀、血袋封閉情況以及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。查對(duì)無誤后，雙方共同在《取血單》上簽名確認(rèn)，注明日期和時(shí)間。3、發(fā)放血液遵循“先進(jìn)先出”原則。4、出現(xiàn)下列情形之一的，血液一律不得出庫（發(fā)血）：4.1標(biāo)簽破損、字跡不清；4.2血袋有破損、漏血；4.3血液中有明顯凝塊；4.4血漿呈乳糜狀或暗灰色；4.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；4.6未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；4.7紅細(xì)胞層呈紫紅色；4.8過期或其它需查證的情況。5、認(rèn)真做好血液出庫登記，填寫《血液入出庫登記表》，并輸入電腦存檔。6、血液發(fā)出后不得退回。輸血科應(yīng)根據(jù)患者病情特點(diǎn)和申請(qǐng)血量，并征求用血科室意見，酌情