2022年醫(yī)學(xué)專題-關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治

關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉(jiāochā)韌帶損傷治療的一般原則上海市第六人民(rénmín)醫(yī)院骨科蔣垚第一頁，共七十八頁。歷史(lìshǐ)回顧1917年1963年1967年HeyGroresJonesHunghston報(bào)道了膝關(guān)節(jié)內(nèi)重建髕韌帶重建術(shù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和ACL損傷1988年Jackson關(guān)節(jié)鏡下自體臏韌帶作ACL重建第二頁，共七十八頁。正常(zhèngcháng)ACL的解剖特點(diǎn)起于脛骨(jìnggǔ)隆突的前內(nèi)方

止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方有前內(nèi)支和后外支兩束纖維組成外側(cè)(wàicè)髁粘膜韌帶脂肪墊臏骨股骨滑車內(nèi)側(cè)髁后交叉韌帶前交叉韌帶關(guān)節(jié)囊股四頭肌腱第三頁，共七十八頁。正常(zhèngcháng)ACL的解剖性能：高度粘彈力性可拉長25%后恢復(fù)原長度營養(yǎng)：血供為膝中動脈、膝外動脈、膝下動脈，還有滑液神經(jīng)：脛神經(jīng)的一部分降支，具有本體感覺神經(jīng)(ɡǎnjuéshénjīnɡ)未梢，能對肌肉韌帶反射即刻作出反應(yīng)第四頁，共七十八頁。日常生活中ACL的強(qiáng)度(qiángdù)上樓梯(lóutī)70N平地步走210N慢跑時(shí)630N下陡坡485N青年人運(yùn)動時(shí)可達(dá)1,730N第五頁，共七十八頁。正常(zhèngcháng)ACL的生物力學(xué)對抗(duìkàng)脛骨前移第一層阻擋－關(guān)節(jié)囊及其韌帶復(fù)合體，其中ACL占86％。第二層阻擋－膝側(cè)副韌帶和半月板第六頁，共七十八頁。ACL的損傷(sǔnshāng)機(jī)制撞擊(zhuàngjī)減速損傷膝關(guān)節(jié)急速扭轉(zhuǎn)第七頁，共七十八頁。ACL重建(zhònɡjiàn)目的復(fù)制ACL原來的解剖，并能承受膝關(guān)節(jié)原先所接受的負(fù)荷。核心等長重建－精確定位脛骨和股骨的附著點(diǎn)。第八頁，共七十八頁。材料自體材料：臏韌帶、半腱肌等異體材料：跟腱(ɡēnjiàn)、臏韌帶假體材料：人工韌帶韌帶增強(qiáng)裝置效果(xiàoguǒ)較好基本(jīběn)放棄第九頁，共七十八頁。關(guān)節(jié)鏡下用自體髂脛束重建(zhònɡjiàn)

膝ACL損傷ACL不全損傷的加強(qiáng)手術(shù)大腿外側(cè)作散點(diǎn)狀切口取14-17cm長2.5-4cm寬的自體髂脛束作成條索狀引入骨隧道兩端(liǎnɡduān)用騎縫釘作固定1977年武田1981年Insall第十頁，共七十八頁。自體髂脛束的制備(zhìbèi)第十一頁，共七十八頁。關(guān)節(jié)鏡下用“LCR”釘固定(gùdìng)修復(fù)膝ACL損傷部分?jǐn)嗔?duànliè)或松馳的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面將“LCR”釘卡住韌帶釘入附著點(diǎn)1982年LannyJohnson第十二頁，共七十八頁。LannyJohnson的LCR釘?shù)谑?，共七十八頁。LCR釘?shù)氖褂?shǐyòng)方法第十四頁，共七十八頁。自體材料(cáiliào)的生物力學(xué)強(qiáng)度正常人ACL強(qiáng)度100%帶骨塊的1/3寬髕韌帶163-175寬45mm的闊筋膜(jīnmó)張肌102半腱肌75股薄肌49股四頭肌和髕韌帶相連部211983年Noyes第十五頁，共七十八頁。自體組織兩種觀點(diǎn)Fu－中1/3臏韌帶連骨塊的效果最好，能得到堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期進(jìn)行(jìnxíng)康復(fù)訓(xùn)練。Archorn－4股半腱肌效果最好，且手術(shù)切口小，不損傷伸膝裝置。Marder兩組比較，隨訪二年，認(rèn)為功能上無明顯(míngxiǎn)差別。第十六頁，共七十八頁。關(guān)節(jié)鏡下自體髕韌帶(rèndài)重建

膝ACL損傷膝前方小切口中1/3髕韌帶兩端(liǎnɡduān)骨塊Kurosaka擠壓鏍釘作固定（也可用可吸收鏍釘）1963年Jones關(guān)節(jié)切開術(shù)1988年Jackson作關(guān)節(jié)鏡手術(shù)第十七頁，共七十八頁。異體材料種類帶骨塊的臏韌帶(rèndài)帶骨塊的跟腱特點(diǎn)強(qiáng)度上和自體韌帶相仿需合適的保存和滅菌方法(fāngfǎ)注意預(yù)防疾病傳播第十八頁，共七十八頁。關(guān)節(jié)鏡下ACL的

同種(tónɡzhǒnɡ)異體材料移植術(shù)髕韌帶兩端帶骨塊干燥冷凍處理(chǔlǐ)（也可用髂脛束，跟腱和其他高強(qiáng)度膠原組織）1987年Jackson第十九頁，共七十八頁。異體材料(cáiliào)的制備無菌條件下取標(biāo)本液氮下滅活48小時(shí)以上超低溫冰箱-80度下復(fù)溫10天以上標(biāo)本用塑料袋密封后同位素鈷60照射(zhàoshè)消毒-80度下保存用時(shí)用溫水復(fù)溫第二十頁，共七十八頁。異體髕韌帶(rèndài)第二十一頁，共七十八頁。關(guān)節(jié)鏡下Gore-Tex人工(réngōng)韌帶

重建膝ACL損傷永久性人工韌帶抗拉強(qiáng)度為4448N由多孔聚四氟乙烯纖維絲組成長纖維卷成很多小袢，并在兩端形成墊圈(diànquān)作固定當(dāng)時(shí)認(rèn)為有較好的組織相容性多孔有利于纖維組織和骨長入1982年在美國開始應(yīng)用1986年FDA規(guī)定適用于重建失敗病例第二十二頁，共七十八頁。Gore-Tex人工(réngōng)韌帶第二十三頁，共七十八頁。Gore-Tex人工(réngōng)韌帶

術(shù)后X線片第二十四頁，共七十八頁。關(guān)節(jié)鏡下Leeds-Keio人工(réngōng)韌帶

重建膝ACL損傷支架性人工韌帶由單股滌綸纖維編織制成袋部和管狀部鉆孔作隧道(suìdào)，然后將套筒鉆所取的骨塊放入袋狀部，中間放入一段相應(yīng)長度的髂脛束一起送入骨隧道(suìdào)固定用騎縫釘英國Leeds大學(xué)日本慶應(yīng)(Keio)大學(xué)第二十五頁，共七十八頁。Leeds-Keio人工(réngōng)韌帶第二十六頁，共七十八頁。Kennedy韌帶增強(qiáng)(zēngqiáng)裝置（LAD）1982年Kennedy設(shè)計(jì)由高韌度聚丙烯制成抗拉強(qiáng)度1,700NMarshall和MacIntosh改良為自體組織一起重建中1/3髕韌帶(rèndài)帶兩端骨塊，用LAD將其包裹縫合后送入骨隧道Kurosaka釘固定適時(shí)取出股骨端固定第二十七頁，共七十八頁。LAD人工(réngōng)韌帶第二十八頁，共七十八頁。人工(réngōng)韌帶強(qiáng)度過大則彈性不夠易產(chǎn)生疲勞折斷彈性過大則易于拉長，發(fā)生松馳而不能恢復(fù)原有的長度，失去韌帶原有的張力材料老化易受關(guān)節(jié)液侵蝕生物相容性差目前(mùqián)已完全否定第二十九頁，共七十八頁。ACL移植物的定位(dìngwèi)脛骨附著點(diǎn)的定位(dìngwèi)脛骨解剖附著點(diǎn)股骨附著點(diǎn)的定位右膝11點(diǎn)鐘位置(wèizhi)左膝1點(diǎn)種位置股骨髁間窩靠后壁第三十頁，共七十八頁。ACL重建(zhònɡjiàn)移植物的固定半腱肌兩端帶齒的墊圈加螺絲兩端用不吸收尼龍線編織縫合后固定于鈕扣鋼板上（endobutton)臏韌帶骨界面(jièmiàn)螺釘（Kurasaka釘）endobutton騎縫釘或直接(zhíjiē)縫合的方法已基本不用第三十一頁，共七十八頁。移植物和骨組織的愈合(yùhé)兩種基本(jīběn)形式軟組織和骨的愈合骨和骨的愈合第三十二頁，共七十八頁。自體、異體材料重建(zhònɡjiàn)ACL的組織學(xué)過程

自體、異體材料(cáiliào)移植組織(zǔzhī)壞死膠原纖維支架新生組織血管化和爬行替代塑性成為替代韌帶第三十三頁，共七十八頁。自體移植(yízhí)材料

修復(fù)和塑形的問題術(shù)后早期組織(zǔzhī)缺血壞死血運(yùn)重建膠原纖維再生和成熟修復(fù)過程大約要一年時(shí)間此時(shí)受到較大應(yīng)力易使手術(shù)失敗第三十四頁，共七十八頁。ACL損傷(sǔnshāng)的診斷病史(bìnɡshǐ)特點(diǎn)外傷史：車禍或運(yùn)動損傷關(guān)節(jié)內(nèi)積血、崩裂聲、打軟腿（givingway)體檢急性期多存在關(guān)節(jié)積液前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)可陽性，一定要雙側(cè)對照。膝關(guān)節(jié)體檢須全面(quánmiàn)，以明確是否合并有其它韌帶和半月板的損傷。第三十五頁，共七十八頁。前交叉韌帶損傷(sǔnshāng)的診斷軸移試驗(yàn)(shìyàn)Lachman試驗(yàn)(shìyàn)前抽屜試驗(yàn)浮臏試驗(yàn)第三十六頁，共七十八頁。是否合并(hébìng)有其它結(jié)構(gòu)的損傷第三十七頁，共七十八頁。輔助檢查X線檢查是否(shìfǒu)存在ACL附著點(diǎn)的撕脫骨折第三十八頁，共七十八頁。正常(zhèngcháng)ACLMRI第三十九頁，共七十八頁。ACL形態(tài)改變ACL連續(xù)性中斷ACL扭曲、破浪狀和股骨髁后緣、脛骨(jìnggǔ)平臺的交角改變MRI檢查第四十頁，共七十八頁。ACL內(nèi)信號(xìnhào)改變－T2加權(quán)呈高信號第四十一頁，共七十八頁。骨信號(xìnhào)改變脛骨平臺、股骨外側(cè)髁存在骨挫傷或骨折MRI檢查(jiǎnchá)第四十二頁，共七十八頁。關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷(sǔnshāng)的表現(xiàn)特點(diǎn)(tèdiǎn)韌帶不完整韌帶松弛局部有出血血管紋理消失第四十三頁，共七十八頁。ACL損傷(sǔnshāng)的診斷思路病史(bìnɡshǐ)特點(diǎn)推測(tuīcè)性診斷物理學(xué)檢查明確診斷懷疑X線檢查撕脫骨折體部斷裂X線、MRI檢查明確診斷懷疑麻醉下檢查關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確率可達(dá)95％準(zhǔn)確率95％－100％明確很少需做第四十四頁，共七十八頁。手術(shù)(shǒushù)

or保守？？？ACL損傷(sǔnshāng)＋3度MCL或LCL或半月板損傷(sǔnshāng)高強(qiáng)度運(yùn)動娛樂休閑高和中度型輕和靜止型ACL重建ACL重建保守和康復(fù)訓(xùn)練其它因素包括年齡、職業(yè)、OA程度、活動度、藥物敏感性ACL重建第四十五頁，共七十八頁。ACL損傷(sǔnshāng)的手術(shù)治療三個(gè)基本要求移植物的選擇－恰當(dāng)脛骨和股骨隧道的定位－準(zhǔn)確固定(gùdìng)方法－牢靠第四十六頁，共七十八頁。目前的概念A(yù)CL損傷早期(zǎoqī)縫合術(shù)效果不好ACL增強(qiáng)術(shù)和重建術(shù)使繼發(fā)損傷率下降A(chǔ)CL縫合術(shù)和非手術(shù)治療不能使運(yùn)動員重返賽場目前認(rèn)為臏韌帶和半腱肌是最好的辦法第四十七頁，共七十八頁。手術(shù)時(shí)機(jī)(shíjī)選擇ACL附著點(diǎn)撕脫骨折(gǔzhé)早期(zǎoqī)復(fù)位固定ACL體部損傷膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒佣瓤刂脐P(guān)節(jié)積液一般6周以上ACL重建術(shù)第四十八頁，共七十八頁。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)并發(fā)癥少住院費(fèi)用低住院時(shí)間短不用(bùyòng)輸血術(shù)后功能恢復(fù)快第四十九頁，共七十八頁。帶骨塊的臏韌帶(rèndài)重建前交叉韌帶(rèndài)第五十頁，共七十八頁。用髕韌帶重建專用器械(qìxiè)

（Linvatec公司）第五十一頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－切口(qiēkǒu)、定位第五十二頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－取韌帶(rèndài)第五十三頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－韌帶(rèndài)處理第五十四頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－去除殘留(cánliú)韌帶第五十五頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－髁間窩成型(chéngxíng)第五十六頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－脛骨定位(dìngwèi)、鉆孔第五十七頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－脛骨定位(dìngwèi)、鉆孔第五十八頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－股骨定位(dìngwèi)、鉆孔第五十九頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－股骨(gǔgǔ)定位、鉆孔第六十頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－韌帶(rèndài)安裝、固定第六十一頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－韌帶安裝(ānzhuāng)、固定第六十二頁，共七十八頁。術(shù)后X線片第六十三頁，共七十八頁。半腱肌重建(zhònɡjiàn)前交叉韌帶第六十四頁，共七十八頁。應(yīng)用解剖第六十五頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－取半腱肌第六十六頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－韌帶(rèndài)處理第六十七頁，共七十八頁。手術(shù)步驟－韌帶(rèndài)植入、固定第六十八頁，共七十八頁。第六十九頁，共七十八頁。術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)：術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，漸進(jìn)性達(dá)到股四頭肌和腘繩肌對抗性練習(xí)藥物治療訓(xùn)練術(shù)后早期:閉鏈訓(xùn)練康復(fù)(kāngfù)后期：開鏈訓(xùn)練第七十頁，共七十八頁。合并其它損傷(sǔnshāng)的處理肢體血供障礙腓總神經(jīng)(shénjīng)和脛神經(jīng)(shénjīng)損傷開放性損傷半月板破裂側(cè)副韌帶損傷PCL損傷第七十一頁，共七十八頁?？ūP式可調(diào)節(jié)(tiáojié)支具第七十二頁，共七十八頁。術(shù)后關(guān)節(jié)(guānjié)活動度第七十三頁，共七十八頁。ACL損傷(sǔnshāng)伴有膝內(nèi)側(cè)半月板

損傷(sǔnshāng)