醫(yī)院心血管科真心痛（冠心病急性心肌梗死）中醫(yī)診療方案

醫(yī)院心血管科真心痛（冠心病急性心肌梗死）中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：真心痛是指由于心臟本身的病損引起疼痛的一種疾患，多是由于勞累、寒冷、饑飽、情緒刺激等原因所引起的心脈閉塞不通之患，臨床以心痛甚，汗出肢冷，口唇青紫為特點(diǎn)，又名心厥。本病相當(dāng)于西醫(yī)急性心肌梗死。西醫(yī)病名：是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；重者可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。二、診斷1、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：（1）兩乳之中，鳩尾之間出現(xiàn)持續(xù)性、壓榨性及難以忍受的疼痛，休息及含服溫通藥或硝酸甘油類不易緩解。（2）心悸、胸悶、氣短、乏力、發(fā)熱、納呆、嘔惡，自汗、煩躁、紫紺、肢沉。嚴(yán)重者倚息不得臥，咳粉紅色泡沫狀痰，頻死感；或四肢厥冷，大汗淋漓，面色蒼白或心悸不寧，脈沉弱或脈微欲絕或促、結(jié)、代等。2、發(fā)病特點(diǎn)：起病急驟，病勢(shì)危重，變化較快，中老年人多見。3、誘發(fā)因素：情緒激動(dòng)、寒冷刺激、飽餐之后、勞累過度及用力排便。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：分ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死心電圖改變。（1）ST段抬高型心肌梗死心電圖變化：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，且心電圖改變呈動(dòng)態(tài)變化，出現(xiàn)急性缺血，損傷壞死的典型衍變過程。（2）非ST段抬高型心肌梗死心電圖變化：除avR導(dǎo)聯(lián)外，任何一個(gè)或幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)后0.08S的ST段壓低≥0.1mV，伴或不伴T波倒置，在對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上無ST段抬高，對(duì)稱性T波倒置，深度至少達(dá)0.1mV，伴或不伴有ST段輕度抬高，至少持續(xù)72小時(shí)，在兩個(gè)以上的前壁或下壁導(dǎo)聯(lián)上，或I、avL導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)后0.02S的ST段抬高至少0.1mV，伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，未形成病理性Q波。血清肌鈣蛋白增高或心肌酶(CPK,CPK-MB,LDH,AST)增高,有肯定性的心肌酶變化；參考檢查項(xiàng)目：白細(xì)胞總數(shù)，血沉。具備以上第1、4項(xiàng)，參考2、3項(xiàng)，即可做出該急癥的診斷。三、治療（一）治療原則1、急則治標(biāo)：標(biāo)實(shí)指氣滯、血瘀、痰凝、寒凝，故以芳香溫通，豁痰通絡(luò)，宣痹通陽為治法。2、緩則治本：本虛指氣血陰陽虛，故以益氣養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)陽為法。標(biāo)本兼顧：即通補(bǔ)兼施，達(dá)到陰陽平衡，氣血得生，氣機(jī)暢通，痰淤除而正氣恢復(fù)。（二）急救處理1、立即進(jìn)入CCU病室。2、24小時(shí)持續(xù)低流量吸氧。3、實(shí)施胸痹心厥護(hù)理，如臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，清淡飲食，保持大便通暢，防止褥瘡發(fā)生，注意生命指征變化。4、止痛：復(fù)律保心口服液（××中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院國家八五攻關(guān)課題用藥）：祛瘀生新，止悸鎮(zhèn)痛，調(diào)肝理氣，益腎養(yǎng)陰，20-40ml/次,日3次，口服。神昏識(shí)可鼻飼給藥，疼痛不緩解，罌粟堿30mg,日3次，肌注，或杜冷丁50—100mg肌注。5、速效救心丸（冰片，川芎等）。活血通脈，10粒/次，日3次舌下含服。通心絡(luò)膠囊（人參，水蛭，全蝎等）。益氣活血，通絡(luò)止痛，4粒/次，日3次口服。復(fù)方丹參滴丸（丹參，三七，冰片等）活血化瘀，理氣止痛，10粒/次，日3次舌下含服。麝香保心丸（麝香、冰片等）芳香溫通，益氣強(qiáng)心止痛，2粒/次，日3次口服。6、給予活血化瘀中成藥靜點(diǎn)：紅花黃色素氯化鈉注射液（主要成份為紅花黃色素）100ml，日1次靜點(diǎn)。丹紅注射液（主要成分丹參、紅花），40ml加入5%葡萄糖注射液或等量生理鹽水100ml中，日1次靜點(diǎn)；苦碟子注射液（由抱莖苦荬菜組成，主要成份為腺嘌呤核苷、總黃酮）30-50ml，兌入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水250ml中，日1次靜點(diǎn)。上述藥物均有擴(kuò)張冠脈血管，降低血小板聚集力作用，用于心梗急性期，根據(jù)病人實(shí)際情況任選一種。7、見有乏力，氣短，口干癥狀者，可給予參麥注射液（由紅參，麥冬，五味子組成）50-100ml兌人5%葡萄糖或0.9%生理鹽水100-250ml中，日1次靜點(diǎn)。如果病人除乏力，氣短外，同時(shí)還見有汗多，四肢不溫，甚則血壓低等癥狀，用參附注射液（由紅參，黑附片提?。?0-30ml兌入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水100-250ml中，日1次靜點(diǎn)。8、根據(jù)病人情況選擇用藥。通腑瀉濁解毒：可用益胃通阻散（××中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)二科用藥）益氣，通腹，瀉下，10g/次，日3次口服。麻仁潤腸膠囊（由火麻仁、苦杏仁、熟大黃、枳實(shí)、厚樸、白芍組成）2-4粒，日3次口服。（三）辨證論治1、痰濁血瘀主癥：心區(qū)痞痛不緩解，脹痛徹背，如物之塞，惡心，重則嘔吐。兼癥：脘腹脹滿，納呆，煩悶，頭暈。舌脈：舌體肥大有齒痕，舌質(zhì)淡或隱青，苔白膩，脈弦滑或沉濡而滑。治法：溫陽滌痰，活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：瓜蔞薤白半夏湯及丹蛭飲加減。瓜蔞、半夏、薤白、丹參、水蛭、元胡。2、瘀毒阻絡(luò)主癥：心前區(qū)刺痛難忍，胸痛徹背，口唇爪甲青暗，心煩，口干。兼癥：心悸胸悶，脘脹，易怒。舌脈：舌紅體暗或有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈多細(xì)數(shù)而澀，或促或有雀啄之象。治法：解毒通絡(luò)，行氣止痛方藥：四妙勇安湯加減。雙花、玄參、當(dāng)歸、甘草、瓜蔞、水蛭、紅景天、甘松、丹參。3、氣陰（血）兩虛，瘀血阻絡(luò)主癥：心前區(qū)悶痛，頭暈；兼癥：乏力，氣短，口干，心煩，五心煩熱，少寐，多夢(mèng)，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)紅絳，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或促，代。治法：益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)止痛方藥：左歸飲（或生脈飲）合丹蛭飲。生曬參、熟地、枸杞、山芋肉、茯苓、白芍、當(dāng)歸、丹參、水蛭、砂仁?；蛏鷷駞ⅰⅪ湺?、五味子、當(dāng)歸、丹參、水蛭、砂仁。4、氣陽虛弱，痰瘀阻絡(luò)主癥：心前區(qū)隱痛，動(dòng)則氣短；兼癥：胸悶，乏力，納少，頭暈，多夢(mèng)，汗出，或四肢不溫，畏寒；舌脈：舌體大，舌質(zhì)暗淡，苔白或厚，脈沉弱無力或結(jié)代；治法：益氣溫陽，豁痰化瘀，通絡(luò)止痛方藥：二仙湯合丹蔞飲加減。生曬參、仙茅、仙靈脾、丹參、川芎、水蛭、全蝎、瓜蔞、薤白、砂仁。兼癥：兼氣滯者，癥見刺痛，痛無定處，原方基礎(chǔ)上合用丹參飲加水蛭；兼寒凝者，癥見四肢涼，額出冷汗，原方基礎(chǔ)上合用四逆散加減。（四）并病治療1、真心痛并心水主癥：喘促，倚息不能平臥。兼癥：咳唾粉紅色泡沫狀痰，瀕死感，口唇青紫。舌脈：脈疾數(shù)。治法：溫陽益氣，宣肺利水方藥：（1）葶藶大棗瀉肺湯合真武湯，或五苓散合真武湯。（2）頭抬高，半臥位或坐位。（3）吸氧：給經(jīng)75%酒精濕化吸入。（4）嗎啡10mg皮下注射，意識(shí)障礙、休克、阻塞性肺病、支氣管哮喘病人慎用。（5）速尿40mg靜脈注射。（6）氨茶堿0.25g-1g兌入100ml液體中緩慢靜點(diǎn)；（7）硝普鈉靜脈滴注，從20μg/分開始，可增加至50μg/分,直到肺水腫緩解，以后逐步停用，可加多巴胺20mg同時(shí)靜點(diǎn)。（8）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10mg加5%或10%葡萄糖中靜點(diǎn)。因中藥治療胸痹心厥心水療效不佳，故現(xiàn)多采用中西醫(yī)結(jié)合治療。2、真心痛并心悸主癥：心中悸動(dòng)不寧。兼癥：胸悶，頭暈，氣短，汗出。舌脈：促，結(jié)，遲，數(shù)，或雀啄，屋漏。治法：益氣溫陽，滋陰補(bǔ)血，安神止悸。方藥：（1）復(fù)律保心平口服液，20ml，日2次口服或服用參松養(yǎng)心膠囊、黃楊寧片。（2）參麥注射液60-100ml兌入5%葡萄糖或10%葡萄糖或等量生理鹽水100-250ml中，日1次靜點(diǎn)。（3）上藥無效時(shí)，可配合抗心律失常西藥同用。（4）服“養(yǎng)心湯”《醫(yī)方集解》或“炙甘草湯”《傷寒論》3、真心痛并心脫主癥；面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，或表情淡漠，重者神識(shí)昏迷。兼癥：四肢厥冷，口開目合，手撒遺尿。舌脈：脈疾數(shù)無力或脈微欲絕。治法：回陽救逆，益氣固脫。方藥：（1）獨(dú)參湯灌服。（2）參附注射液30ml，加5%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，每15分鐘可重復(fù)1次，直至血壓回升，四肢轉(zhuǎn)暖，改用參附注射液100ml加5%葡萄糖注射液100ml-250ml維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后，參附注射液100ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，日1次靜點(diǎn)，維持血壓。（3）參麥注射液100ml兌入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，病情反復(fù)可重復(fù)使用。（4）必要時(shí)加用西藥升壓藥。四、難點(diǎn)分析1、本病起病急驟、病情危重、疼痛劇烈，單純中藥止痛效果尚待提高、且療效緩慢。2、對(duì)于急性心肌梗死合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，如：心力衰竭、心源性休克時(shí)單純中藥療效有限，且起效較緩，此時(shí)多需要采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療。3、介入后再狹窄及無復(fù)流問題：冠脈介入治療無疑已成為目前治療冠心病急性心肌梗死的重要手段，但是介入后再狹窄、再灌注損傷、無復(fù)流等新問題也隨之而來，中藥對(duì)于解決上述問題已取得一定成績，但仍需進(jìn)一步深入研究。五、療效評(píng)價(jià)真心痛屬內(nèi)科急、危、重癥。我科從多年的臨床研究中觀察，認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵責(zé)之于“本虛標(biāo)實(shí)”。本虛者，因年邁體衰，先天稟賦不足，情志所傷，勞逸失調(diào)引起的心之陰陽氣血不足；標(biāo)實(shí)者，情志刺激，膏粱厚味，寒邪引起氣滯、血瘀、痰阻、寒凝等病理產(chǎn)物阻塞心之脈絡(luò)。對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)上更加深入。本病的病機(jī)關(guān)鍵是心脈閉塞，而心脈閉塞的主要原因除痰瘀外，還有毒。痰瘀毒三大病理產(chǎn)物產(chǎn)生的基礎(chǔ)則責(zé)之于本虛。本虛的原因是由于年邁體衰，先天稟賦不足，情志所傷，勞逸失調(diào)引起的心之陰陽氣血不足。而心之陰陽氣血不足的關(guān)鍵是由肝腎功能失調(diào)，由于肝疏泄失職及腎陰陽固根蒸化失常，導(dǎo)致津液、血液運(yùn)物傳化失常，津聚而為痰，痰阻于絡(luò)而為瘀。同時(shí)肝疏泄失職，使水谷不能傳化氣血而為脂為膏，脂膏聚于脈道，使脈道不暢，痰瘀互結(jié)而毒生。痰濁血瘀阻礙于心脈，營氣不暢而生毒，毒傷心絡(luò)、毛脈，致痰、瘀、毒互結(jié)，營氣不利，逆于肉理，逆則心之肌核病變，血液稽留，為腫為毒，心脈閉塞而發(fā)。現(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)肝腎虧虛的病人存在著脂代謝異常、動(dòng)脈硬化程度較重等客觀指標(biāo)。心肌壞死的關(guān)鍵是由于心肌缺血，由于缺血而產(chǎn)生自由基，細(xì)胞毒，使蛋白質(zhì)、核酸及脂質(zhì)發(fā)生有害改變，同時(shí)缺血的代謝產(chǎn)物又對(duì)微血管發(fā)生損