心力衰竭患者的護(hù)理查房課件

心力衰竭護(hù)理查房

——王艷

大綱12整體護(hù)理3護(hù)理措施4病歷介紹討論大綱12整體護(hù)理3護(hù)理措施4病歷介紹討論

病人評(píng)估心力衰竭患者的護(hù)理查房課件病例導(dǎo)入患者張立田、男、84歲以“心前區(qū)不適一月，納差四天”為主訴入院。入院診斷：1、冠心病急性冠脈綜合征心功能III級(jí)2、反流性食管炎病例導(dǎo)入患者張立田、男、84歲現(xiàn)病史

患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)不適，呈陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間最長達(dá)4小時(shí)，發(fā)作時(shí)伴大漢、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，始于入院前四天患者食用大量糖果后出現(xiàn)納差，伴有惡心，無胸痛及肩背部放射痛，為求進(jìn)一步治療來我院就診擬“診斷為冠心病、陳舊性心梗，心衰”收住我科，病程中患者無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，睡眠欠佳，大小便如常，近期體重?zé)o進(jìn)行性下降?，F(xiàn)病史患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)不適，呈陣發(fā)性，持既往史一般健康狀況較差，否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史，有冠心病病史否認(rèn)肝炎傷寒等傳染病病史，未發(fā)現(xiàn)藥物食物過敏史，無手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。既往史一般健康狀況較差，否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史，有冠心病病病例導(dǎo)入入院查體：T：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP106/74mmHg神志清楚、推入病房、精神差，輕度消瘦，語言清晰查體合作。病例導(dǎo)入入院查體：T：36.8℃P：78次/分R：20次/實(shí)驗(yàn)室檢查BNP:2258.7pg/ML肌鈣蛋白：0.4090ng/ML總蛋白：54.1g/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶：64IU/L

谷草轉(zhuǎn)氨酶：44IU/L

總膽固醇：2.36mmol/L

實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查（10月15日）心電圖示：竇性心律T波倒置心彩超：1、左房增大2、左心功能減低3、二、三尖瓣中度反流4主動(dòng)脈瓣少量反流5、肺動(dòng)脈收縮壓增高輔助檢查（10月15日）心電圖示：竇性心律T波倒置醫(yī)療診斷冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死陳舊性心肌梗死心功能不全反流性食管炎醫(yī)療診斷冠心病整體護(hù)理—護(hù)理評(píng)估職業(yè)：退休文化程度：初中入院時(shí)生命體征：T:36.8℃；P:78次/分；R:20次/分；BP:106/74mmHg家庭狀況：已婚，已育，經(jīng)濟(jì)狀況一般，家庭支持差。個(gè)人史：無吸煙、無飲酒史飲食：清淡易消化飲食排便：大便、小便正常心理狀態(tài)：焦慮查體：神志清醒，對(duì)答切題，查體配合。全身皮膚完整，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。目前診斷：冠心病心功能III級(jí)整體護(hù)理—護(hù)理評(píng)估職業(yè)：退休文化程度：初中病情概要癥狀治療評(píng)估12.11.23:05無明顯誘因下患者訴胸悶不能平臥托拉塞米20mg靜推23:40癥狀好轉(zhuǎn)12.15.17:09患者喘息、胸悶遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用氧氣吸入、托拉塞米20mg靜推未見好轉(zhuǎn)12.15.19:00心電監(jiān)護(hù)示SPO2:54%BP:95/60患者胸悶明顯大漢、口唇面色紫紺遵醫(yī)囑立即予面罩吸氧、西地蘭、速尿靜推、多巴胺200mg泵入患者口唇面色轉(zhuǎn)為紅潤，胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，心電監(jiān)護(hù)示SPO2：97%BP:104/75病情概要12.11.23:05無明顯誘因下患者訴胸悶不能平病情概要癥狀治療評(píng)估12.1713：20患者三日未解大便乳果糖10ml/次口服12.18自解大便一次12.2201:00患者訴胸悶不能平臥遵醫(yī)囑予托拉塞米20mg靜推、嗎啡5mg皮下、西地蘭0.3mg靜推，囑其控制入量01:35自解小便200ml，未見好轉(zhuǎn)12.2201:45患者訴惡心伴喘息、仍不能平臥予胃復(fù)安10mg肌注米力農(nóng)10mg泵入2:30癥狀好轉(zhuǎn)病情概要12.1713：20患者三日未解大便乳果糖10ml病情概要癥狀治療評(píng)估12.2301:48患者惡心、胸悶端坐臥位BP:95/62遵醫(yī)囑予多巴胺160mg泵入、單硝酸異山梨酯50mg泵入02:00癥狀改善12.2313:39近5日未解大便協(xié)助腹部按摩，指導(dǎo)按時(shí)口服緩瀉藥物12.24仍未解大便患者現(xiàn)神清、精神一般，半坐臥位休息，心電監(jiān)護(hù)、氧氣持續(xù)應(yīng)用中，一路多巴胺160mg以4ml/h泵入、一路單硝酸異山梨酯50mg以3ml/H泵入，生活部分自理能進(jìn)行簡單的床上活動(dòng)，但夜間無陪護(hù)病情概要12.2301:48患者惡心、胸悶端坐臥位遵醫(yī)囑予該病人屬哪類心衰以及可能的誘因有哪些？心功能分幾級(jí)？該病人屬哪類心衰以及可能的誘因有哪些？該病人屬全心衰竭，其中以左心衰為主?？赡艿恼T因有：1、情緒激動(dòng)2、暴飲暴食

該病人屬全心衰竭，其中以左心衰為主。心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。心功能分四級(jí)心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單提出相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施？提出相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施？護(hù)理問題P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān);P2:心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān);P3:活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān);P4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗有關(guān);P5:皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān);P6:便秘:與進(jìn)食少長期臥床有關(guān)P7：睡眠形態(tài)紊亂：與胸悶有關(guān)P8：焦慮：與家庭及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)P9：潛在并發(fā)癥心律失常、猝死;/宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳/P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。

能做有效咳嗽與咳痰。護(hù)理措施：

1、協(xié)助病人取端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，給予2-3L/min3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。4、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。

屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽護(hù)理評(píng)價(jià)：患者胸悶未加重，生命體征平穩(wěn)。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題/P1:宿州市立醫(yī)院/P2:心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。護(hù)理措施：

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。

觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。

按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。

準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。

觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，皮膚溫暖。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題/P2:宿州市立醫(yī)院/P3:活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：

病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。

掌握提高活動(dòng)耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃護(hù)理措施：

鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能在床上進(jìn)行一定的活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題/P3:宿州市立醫(yī)院/P4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施： 1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。 2.飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題/P4:宿州市立醫(yī)院/P5:皮膚完整性受損,與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：壓瘡得到有效控制護(hù)理措施： 1.予骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。 2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時(shí)處理，墊予美皮康保護(hù)，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。 3.翻身時(shí)避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。 4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。 5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會(huì)陰和肛周皮膚。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護(hù)理問題/P5:護(hù)理問題/P6:P6:便秘:與進(jìn)食少長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：便秘得到改善護(hù)理措施： 1.按時(shí)口服緩瀉藥物 2.指導(dǎo)其多飲新鮮的水果蔬菜、粗糧。 3.協(xié)助其進(jìn)行腹部環(huán)形按摩。 4.如有便意而不能自解，應(yīng)與開塞露外用。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者近5日未解大便護(hù)理問題/P6:護(hù)理問題護(hù)理措施P7：睡眠形態(tài)紊亂與胸悶、胸痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：睡眠得到改善護(hù)理措施

I:1.評(píng)估導(dǎo)致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因。

2.做好疼痛護(hù)理。3.保持病房安靜，光線適宜。4.必要時(shí)安定睡前服用。護(hù)理評(píng)價(jià):患者一天睡眠時(shí)間5-6小時(shí)。護(hù)理措施P7：護(hù)理措施P7焦慮：與家庭及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：焦慮得到控制護(hù)理措施

1.針對(duì)患者病情做好心理疏導(dǎo)。家家有本難念的經(jīng)孩子們就這樣了你也做不了什么，管好自己最重要。

2.護(hù)理人員應(yīng)多與患者及家屬交談，百善孝為先，住院期間應(yīng)有陪護(hù)以減輕患者的焦慮心理，認(rèn)真地聽取患者的陳述，了解其生理及心理需求，并盡量予以滿足。

3.強(qiáng)調(diào)減輕心理負(fù)擔(dān)的重要性。

護(hù)理評(píng)價(jià):患者焦慮未見減輕，但能積極配合治療。護(hù)理措施P7/護(hù)理問題P8:潛在并發(fā)癥：心律失常，猝死:/護(hù)理問題P8:護(hù)理措施八、P:潛在并發(fā)癥

I:1.心律失常：前壁心肌梗死易發(fā)生室速、室顫。急性期嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室速，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。

3.支架內(nèi)再血栓：密切觀察心電監(jiān)護(hù)，注意心電圖ST段和T波的變化，密切觀察患者有無胸悶、胸痛、心悸、出汗等臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀立即予床邊心電圖，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救或再次行支架植入術(shù)。

O:患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。護(hù)理措施八、P:潛在并發(fā)癥（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血有關(guān)

（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。

【護(hù)理措施】1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入1-2L/min3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。4、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽患者胸悶癥狀較改善【護(hù)理目標(biāo)】（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常?！咀o(hù)理措施】

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等?！咀o(hù)理目標(biāo)】（三）體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)

（三）體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉【護(hù)理目標(biāo)】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損。【護(hù)理措施】

予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀?！咀o(hù)理目標(biāo)】（四）活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。。

（四）活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無【護(hù)理目標(biāo)】病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。掌握提高活動(dòng)耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃【護(hù)理措施】

鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣?！咀o(hù)理目標(biāo)】臥床休息，生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成。逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。臥床休息，生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成。（五）知識(shí)缺乏與缺乏知識(shí)來源及對(duì)疾病與治療缺少了解有關(guān)（五）知識(shí)缺乏與缺乏知識(shí)來源及對(duì)疾病與治療缺少了解有關(guān)【護(hù)理措施】

選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識(shí)：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)?。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)?！咀o(hù)理措施】

飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動(dòng)。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

恐懼與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與胃全切除吸收差有關(guān)潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

恐懼與突然病情加重、產(chǎn)一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護(hù)理一般治療是基礎(chǔ)心力衰竭的一般護(hù)理用藥護(hù)理①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。

應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意？用藥護(hù)理①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用藥護(hù)理保鉀類排鉀類氫氯噻嗪（雙克）螺內(nèi)酯（安體舒通）用藥護(hù)理保鉀類排鉀類用藥護(hù)理

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。

用藥護(hù)理用藥護(hù)理

預(yù)防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌?。┯盟幾o(hù)理預(yù)防洋地黃中毒疾病知識(shí)指導(dǎo)生活指導(dǎo)飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)謝謝！謝謝！

心力衰竭護(hù)理查房

——王艷

大綱12整體護(hù)理3護(hù)理措施4病歷介紹討論大綱12整體護(hù)理3護(hù)理措施4病歷介紹討論

病人評(píng)估心力衰竭患者的護(hù)理查房課件病例導(dǎo)入患者張立田、男、84歲以“心前區(qū)不適一月，納差四天”為主訴入院。入院診斷：1、冠心病急性冠脈綜合征心功能III級(jí)2、反流性食管炎病例導(dǎo)入患者張立田、男、84歲現(xiàn)病史

患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)不適，呈陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間最長達(dá)4小時(shí)，發(fā)作時(shí)伴大漢、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，始于入院前四天患者食用大量糖果后出現(xiàn)納差，伴有惡心，無胸痛及肩背部放射痛，為求進(jìn)一步治療來我院就診擬“診斷為冠心病、陳舊性心梗，心衰”收住我科，病程中患者無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，睡眠欠佳，大小便如常，近期體重?zé)o進(jìn)行性下降?，F(xiàn)病史患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)不適，呈陣發(fā)性，持既往史一般健康狀況較差，否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史，有冠心病病史否認(rèn)肝炎傷寒等傳染病病史，未發(fā)現(xiàn)藥物食物過敏史，無手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。既往史一般健康狀況較差，否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史，有冠心病病病例導(dǎo)入入院查體：T：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP106/74mmHg神志清楚、推入病房、精神差，輕度消瘦，語言清晰查體合作。病例導(dǎo)入入院查體：T：36.8℃P：78次/分R：20次/實(shí)驗(yàn)室檢查BNP:2258.7pg/ML肌鈣蛋白：0.4090ng/ML總蛋白：54.1g/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶：64IU/L

谷草轉(zhuǎn)氨酶：44IU/L

總膽固醇：2.36mmol/L

實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查（10月15日）心電圖示：竇性心律T波倒置心彩超：1、左房增大2、左心功能減低3、二、三尖瓣中度反流4主動(dòng)脈瓣少量反流5、肺動(dòng)脈收縮壓增高輔助檢查（10月15日）心電圖示：竇性心律T波倒置醫(yī)療診斷冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死陳舊性心肌梗死心功能不全反流性食管炎醫(yī)療診斷冠心病整體護(hù)理—護(hù)理評(píng)估職業(yè)：退休文化程度：初中入院時(shí)生命體征：T:36.8℃；P:78次/分；R:20次/分；BP:106/74mmHg家庭狀況：已婚，已育，經(jīng)濟(jì)狀況一般，家庭支持差。個(gè)人史：無吸煙、無飲酒史飲食：清淡易消化飲食排便：大便、小便正常心理狀態(tài)：焦慮查體：神志清醒，對(duì)答切題，查體配合。全身皮膚完整，無水腫。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。目前診斷：冠心病心功能III級(jí)整體護(hù)理—護(hù)理評(píng)估職業(yè)：退休文化程度：初中病情概要癥狀治療評(píng)估12.11.23:05無明顯誘因下患者訴胸悶不能平臥托拉塞米20mg靜推23:40癥狀好轉(zhuǎn)12.15.17:09患者喘息、胸悶遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用氧氣吸入、托拉塞米20mg靜推未見好轉(zhuǎn)12.15.19:00心電監(jiān)護(hù)示SPO2:54%BP:95/60患者胸悶明顯大漢、口唇面色紫紺遵醫(yī)囑立即予面罩吸氧、西地蘭、速尿靜推、多巴胺200mg泵入患者口唇面色轉(zhuǎn)為紅潤，胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，心電監(jiān)護(hù)示SPO2：97%BP:104/75病情概要12.11.23:05無明顯誘因下患者訴胸悶不能平病情概要癥狀治療評(píng)估12.1713：20患者三日未解大便乳果糖10ml/次口服12.18自解大便一次12.2201:00患者訴胸悶不能平臥遵醫(yī)囑予托拉塞米20mg靜推、嗎啡5mg皮下、西地蘭0.3mg靜推，囑其控制入量01:35自解小便200ml，未見好轉(zhuǎn)12.2201:45患者訴惡心伴喘息、仍不能平臥予胃復(fù)安10mg肌注米力農(nóng)10mg泵入2:30癥狀好轉(zhuǎn)病情概要12.1713：20患者三日未解大便乳果糖10ml病情概要癥狀治療評(píng)估12.2301:48患者惡心、胸悶端坐臥位BP:95/62遵醫(yī)囑予多巴胺160mg泵入、單硝酸異山梨酯50mg泵入02:00癥狀改善12.2313:39近5日未解大便協(xié)助腹部按摩，指導(dǎo)按時(shí)口服緩瀉藥物12.24仍未解大便患者現(xiàn)神清、精神一般，半坐臥位休息，心電監(jiān)護(hù)、氧氣持續(xù)應(yīng)用中，一路多巴胺160mg以4ml/h泵入、一路單硝酸異山梨酯50mg以3ml/H泵入，生活部分自理能進(jìn)行簡單的床上活動(dòng)，但夜間無陪護(hù)病情概要12.2301:48患者惡心、胸悶端坐臥位遵醫(yī)囑予該病人屬哪類心衰以及可能的誘因有哪些？心功能分幾級(jí)？該病人屬哪類心衰以及可能的誘因有哪些？該病人屬全心衰竭，其中以左心衰為主?？赡艿恼T因有：1、情緒激動(dòng)2、暴飲暴食

該病人屬全心衰竭，其中以左心衰為主。心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。心功能分四級(jí)心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單提出相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施？提出相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施？護(hù)理問題P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān);P2:心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān);P3:活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān);P4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗有關(guān);P5:皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān);P6:便秘:與進(jìn)食少長期臥床有關(guān)P7：睡眠形態(tài)紊亂：與胸悶有關(guān)P8：焦慮：與家庭及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)P9：潛在并發(fā)癥心律失常、猝死;/宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳/P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。

能做有效咳嗽與咳痰。護(hù)理措施：

1、協(xié)助病人取端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，給予2-3L/min3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。4、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。

屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽護(hù)理評(píng)價(jià)：患者胸悶未加重，生命體征平穩(wěn)。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題/P1:宿州市立醫(yī)院/P2:心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。護(hù)理措施：

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。

觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。

按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。

準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。

觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，皮膚溫暖。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題/P2:宿州市立醫(yī)院/P3:活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：

病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。

掌握提高活動(dòng)耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃護(hù)理措施：

鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能在床上進(jìn)行一定的活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題/P3:宿州市立醫(yī)院/P4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施： 1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。 2.飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理問題/P4:宿州市立醫(yī)院/P5:皮膚完整性受損,與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：壓瘡得到有效控制護(hù)理措施： 1.予骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。 2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時(shí)處理，墊予美皮康保護(hù)，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。 3.翻身時(shí)避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。 4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。 5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會(huì)陰和肛周皮膚。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護(hù)理問題/P5:護(hù)理問題/P6:P6:便秘:與進(jìn)食少長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：便秘得到改善護(hù)理措施： 1.按時(shí)口服緩瀉藥物 2.指導(dǎo)其多飲新鮮的水果蔬菜、粗糧。 3.協(xié)助其進(jìn)行腹部環(huán)形按摩。 4.如有便意而不能自解，應(yīng)與開塞露外用。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者近5日未解大便護(hù)理問題/P6:護(hù)理問題護(hù)理措施P7：睡眠形態(tài)紊亂與胸悶、胸痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：睡眠得到改善護(hù)理措施

I:1.評(píng)估導(dǎo)致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因。

2.做好疼痛護(hù)理。3.保持病房安靜，光線適宜。4.必要時(shí)安定睡前服用。護(hù)理評(píng)價(jià):患者一天睡眠時(shí)間5-6小時(shí)。護(hù)理措施P7：護(hù)理措施P7焦慮：與家庭及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：焦慮得到控制護(hù)理措施

1.針對(duì)患者病情做好心理疏導(dǎo)。家家有本難念的經(jīng)孩子們就這樣了你也做不了什么，管好自己最重要。

2.護(hù)理人員應(yīng)多與患者及家屬交談，百善孝為先，住院期間應(yīng)有陪護(hù)以減輕患者的焦慮心理，認(rèn)真地聽取患者的陳述，了解其生理及心理需求，并盡量予以滿足。

3.強(qiáng)調(diào)減輕心理負(fù)擔(dān)的重要性。

護(hù)理評(píng)價(jià):患者焦慮未見減輕，但能積極配合治療。護(hù)理措施P7/護(hù)理問題P8:潛在并發(fā)癥：心律失常，猝死:/護(hù)理問題P8:護(hù)理措施八、P:潛在并發(fā)癥

I:1.心律失常：前壁心肌梗死易發(fā)生室速、室顫。急性期嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室速，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。

3.支架內(nèi)再血栓：密切觀察心電監(jiān)護(hù)，注意心電圖ST段和T波的變化，密切觀察患者有無胸悶、胸痛、心悸、出汗等臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀立即予床邊心電圖，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救或再次行支架植入術(shù)。

O:患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。護(hù)理措施八、P:潛在并發(fā)癥（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血有關(guān)

（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。

【護(hù)理措施】1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入1-2L/min3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。4、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽患者胸悶癥狀較改善【護(hù)理目標(biāo)】（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。【護(hù)理措施】

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等?！咀o(hù)理目標(biāo)】（三）體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)

（三）體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉【護(hù)理目標(biāo)】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損?！咀o(hù)理措施】

予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。【護(hù)理目標(biāo)】（四）活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。。

（四）活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無【護(hù)理目標(biāo)】病人活動(dòng)