會(huì)員健康檔案及說明

會(huì)員健康檔案及說明會(huì)員健康檔案及說明會(huì)員健康檔案及說明xxx公司會(huì)員健康檔案及說明文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度編號(hào)___________________大眾會(huì)員健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：建檔單位：建檔人：建檔日期：年月日大眾會(huì)員健康檔案填寫說明及注意事項(xiàng)（供參考）前言一、健康檔案

以亞健康人群為管理重點(diǎn)，在自愿的基礎(chǔ)上，為您建立統(tǒng)一、規(guī)范的大眾會(huì)員健康檔案，健康檔案信息包括會(huì)員基本信息、主要健康問題及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)記錄等。二、健康教育

針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能以及人群重點(diǎn)健康問題等內(nèi)容，向大眾健康會(huì)員提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)，設(shè)置定期提醒內(nèi)容，開展健康知識(shí)講座等健康教育活動(dòng)，做好健康管理服務(wù)。健康管理是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì)量為目的，針對(duì)個(gè)體及群體進(jìn)行健康

教育，提高自我管理意識(shí)和水平，并對(duì)其生活方式相關(guān)的健康危險(xiǎn)因素，通過健康信息采集、健康檢測(cè)、健康評(píng)估、個(gè)性化監(jiān)看管理方案、健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法。三、老年人保健

對(duì)大眾會(huì)員65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。

四、慢性病管理

對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

五、各項(xiàng)服務(wù)表格填寫說明1、個(gè)人基本信息表

表格內(nèi)有備選答案的項(xiàng)目，在該項(xiàng)目上打鉤（?），對(duì)于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容?！衤?lián)系人姓名：指緊急情況聯(lián)系人。這里要求填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名，該聯(lián)系人應(yīng)為當(dāng)遇特殊情況或緊急情況無法與建檔對(duì)象直接溝通而急需建檔對(duì)象親友提供幫助時(shí)，確實(shí)可以取得聯(lián)系并能提供幫助的人。

●血型：填寫A、B、O血型，如是“RH陰性”

血型應(yīng)特別注明。

●文化程度：填寫內(nèi)容包括“文盲/半文盲/小學(xué)/初中/高中/中專/大專及以上”。其中“文盲或半文盲”指不識(shí)字或識(shí)字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不能寫便條者?！靶W(xué)”包括小學(xué)畢業(yè)及在校學(xué)生，還包括未上小學(xué)，但識(shí)字1500個(gè)以上，能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。

●過敏史：包括藥物過敏史及其它過敏史。藥物過敏主要指青霉素、頭孢類或鏈霉素等過敏；如有其他藥物或物品過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌鼨谥袑懨鬟^敏原名稱，項(xiàng)目可以多選。

●疾病史：填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性疾患或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明患病的確診時(shí)間，疾病史可以多選。

●手術(shù)史：填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫主要手術(shù)具體名稱和時(shí)間。

●外傷史：填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫主要外傷史具體名稱和發(fā)生時(shí)間。

●家族史：指直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀，并將不同輩分所患疾病填寫在相應(yīng)輩分的后面，家族史可以多選。

●遺傳病史：如有，請(qǐng)寫明疾病名稱。

●有無殘疾：項(xiàng)目可以多選，在該項(xiàng)目上打鉤（?）。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請(qǐng)?zhí)顚憵埣沧C編號(hào)。

2、健康體檢表

●癥狀：項(xiàng)目可以多選，在該項(xiàng)目上打鉤（?），如有其它癥狀，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谥芯唧w描述。

●一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測(cè)量數(shù)值，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)和腰臀圍比值的數(shù)值（保留一位小數(shù)）。

●體質(zhì)指數(shù)（BIM）=體重[公斤]除以身高[米]的平方（Kg/m2）。是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)成年人體質(zhì)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：BIM≤為輕體重，≥BIM＜24為健康體重，24≥BIM＜28為超重，BIM≥28為肥胖。

●腰臀圍比值=腰圍[厘米]除以臀圍[厘米]。正常比值男性≤，女性≤，也就是說健康人的腰圍必須比臀圍小，腰臀圍比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病、高血壓、膽固醇過高、乳腺癌等慢性病。

●認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請(qǐng)您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。如患者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，并在該選項(xiàng)打鉤（?）需進(jìn)一步行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查。

●情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”回答“是”，或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，并在該選項(xiàng)打鉤（?）需進(jìn)一步行抑郁量表檢查。

●生活方式：體育鍛煉，指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其它需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等等。

●臟器功能：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。

●運(yùn)動(dòng)功能檢查：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：

“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下”，判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。●查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。

●足背動(dòng)脈搏動(dòng)：為糖尿病患者必須檢查項(xiàng)目。足背動(dòng)脈位于內(nèi)外踝背側(cè)連線上，兩個(gè)肌腱之間，搏動(dòng)明顯減弱或消失為異常。

●輔助檢查：檢查結(jié)果（包括在任何正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的輔助檢查）在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。表中列出的檢查項(xiàng)目以外的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果或影像學(xué)檢查結(jié)果填寫在“其它”一欄。

●注：以上三項(xiàng)（查體、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、輔助檢查）可參照一年以內(nèi)查體結(jié)果，若一年內(nèi)無查體可不填寫?！窨崭寡菫?5歲以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病患者必須檢查的項(xiàng)目。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、心電圖、胸部X線檢查、B超為65歲以上老年人必須檢查的項(xiàng)目。血鈉、血鉀濃度為高血壓患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，有條件的應(yīng)進(jìn)行檢查。

注：歷年您在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做體檢結(jié)果以及病例等內(nèi)容，可復(fù)印后貼于檔案后面，一并交回，以便利于對(duì)您下一步的健康管理?！裰嗅t(yī)體質(zhì)辨識(shí)一欄由健康管理師填寫，在相應(yīng)描述的項(xiàng)目上打鉤（?）●現(xiàn)存健康問題：在相應(yīng)描述的項(xiàng)目上打鉤（?），可多選。

●住院治療情況：住院治療情況，應(yīng)逐項(xiàng)填寫。時(shí)間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。

注：家庭病床是以家庭作為護(hù)理場(chǎng)所，選擇適宜在家庭環(huán)境下進(jìn)行醫(yī)療或康復(fù)的病種?！裼盟幥闆r：指目前服用藥物，西藥盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑名稱，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指共服用此藥時(shí)間，單位為年、月、天。服藥依從性中規(guī)律指按醫(yī)囑服藥，間斷指未按醫(yī)囑服藥（頻次或數(shù)量不足），不服藥指醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

六、慢性病隨訪記錄

慢性病患者隨訪時(shí)使用包括高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者隨訪記錄。填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。慢性病隨訪每月至少2次。

●高血壓隨訪記錄

隨訪方式：根據(jù)本次隨訪方式填寫。

癥狀：根據(jù)相應(yīng)癥狀的編號(hào)在空格中填寫，可填寫多項(xiàng)。

體征：填寫血壓、體重的數(shù)值。

藥物降壓：服藥情況分為“規(guī)律、間斷、不服藥”，

“規(guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥，“間斷”是指不按照醫(yī)囑服藥。

藥物名稱：填寫目前正在服用的降壓藥物名稱，用法填寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。

不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，要寫明是哪種藥物，什么副作用。

實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄患者在上次隨訪到本次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

行為生活方式：

吸煙：填寫目前吸煙量，不吸煙填“O”

飲酒：填寫目前飲酒量，不飲酒填“O”，若飲酒種類兩種以上，在空白處寫明。飲食：

“合理”指熱量攝入合適，營(yíng)養(yǎng)素搭配合理。“不合理”指熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素都不合理?！盎竞侠怼苯橛诙咧g。

轉(zhuǎn)診治療：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院或科室類別，如××市人民醫(yī)院

心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。

控制情況：在相應(yīng)描述的項(xiàng)目上打鉤（?）?！翱刂茲M意”意為血壓正常，無其他異常，“血壓控制不滿意”意為血壓異常，“副作用”意為存在藥物不良反應(yīng)，“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。

●糖尿病患者隨訪表

實(shí)驗(yàn)室檢查：糖尿病患者要求每次檢測(cè)血糖值，糖化血紅蛋白檢測(cè)不要求每次隨訪必查，要求3-6個(gè)月做一次實(shí)驗(yàn)室檢查。

其他有關(guān)填寫事項(xiàng)參照高血壓患者隨訪表填寫說明填寫。

●中醫(yī)九型體質(zhì)量表在相應(yīng)描述的項(xiàng)目上打鉤（?），由我公司健康管理師進(jìn)行計(jì)算并初步判斷體質(zhì)類型。感謝您的認(rèn)真閱讀，請(qǐng)仔細(xì)填寫，并于年月日前交回。附表1-1個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)性別1男2女出生日期年月日身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)人電話常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族2少數(shù)民族血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨下殬I(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5喪偶醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他1無有：2青霉素3頭孢類4鏈霉素5其他既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他（）確診時(shí)間年月（）確診時(shí)間年月（）確診時(shí)間年月（）確診時(shí)間年月注：括號(hào)內(nèi)填疾病名稱1無2有：名稱1時(shí)間時(shí)間時(shí)間1無2有：名稱1時(shí)間時(shí)間時(shí)間家族史父親母親兄弟姐妹子女1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾附表2-1健康體檢表內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式1慢跑2太極拳3健身操4其它飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖7其它吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天 日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時(shí)間年）毒物種類化學(xué)品防護(hù)措施1無2有毒物防護(hù)措施1無2有射線防護(hù)措施1無2有臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他1正常2黃染3充血4其他淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無2有腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動(dòng)性濁音：1無2有下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他婦科外陰*1未見異常2異常陰道*1未見異常2異常宮頸*1未見異常2異常宮體*1未見異常2異常附件*1未見異常2異常其他*輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性眼底*1正常2異常心電圖*1正常2異常胸部X線片*1正常2異常B超*1正常2異常宮頸涂片*1正常2異常其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（本欄由健康管理師/醫(yī)生進(jìn)行填寫）平和質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)1是2傾向是陽虛質(zhì)1是2傾向是陰虛質(zhì)1是2傾向是痰濕質(zhì)1是2傾向是濕熱質(zhì)1是2傾向是血瘀質(zhì)1是2傾向是氣郁質(zhì)1是2傾向是特秉質(zhì)1是2傾向是注：具體量表見附表5-1現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱主治醫(yī)生///家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱主治醫(yī)生//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥健康評(píng)價(jià)（本欄由健康管理師/醫(yī)生進(jìn)行填寫）1體檢無異常2有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)因素控制：1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5控制油鹽攝入（鹽6克/天油25-30克/天）6減體重（目標(biāo)）7建議疫苗接種7其他附表3－1：高血壓患者隨訪表（此表為健康管理師/專家填寫）隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀0.沒有癥狀1.頭痛頭暈2.惡心嘔吐3.眼花耳鳴4.呼吸困難5.心悸胸悶6.鼻衄出血不止7.四肢發(fā)麻8.下肢水腫其他：其他：其他：其他：體征血壓mmHg／mmHg／mmHg／mmHg／mmHg體重KgBMI心率／／／／其他生活方式指導(dǎo)吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況心理調(diào)整遵醫(yī)行為1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差實(shí)驗(yàn)室檢查血糖___(mmol/l）其他：血糖___(mmol/l）其他：血糖___(mmol/l）其他：血糖___(mmol/l）其他：用藥情況服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物名稱1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它藥物用法4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物副作用1無2有1無2有1無2有1無2有轉(zhuǎn)診科別原因此次隨訪分類下次隨訪時(shí)間隨訪健康管理師/醫(yī)生簽名附表3-22型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（此表為健康管理師/專家填寫）隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)1未觸及2觸及1未觸及2觸及1未觸及2觸及其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////控制油鹽攝入鹽克/天油克/天鹽克/天油克/天鹽克/天油克/天鹽克/天油克/天心理調(diào)整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差遵醫(yī)行為1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差輔助空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L檢查其他檢查*糖化血紅蛋％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無2有1無2有1無2有1無2有低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁用藥情況藥物名稱1用法每日次每次mg藥物名稱2用法每日次每次mg藥物名稱3用法每日次每次mg胰島素此次隨訪分類下次隨訪時(shí)