圍肝臟手術(shù)期肝損傷防治策略課件

圍肝臟手術(shù)期肝損傷防治策略圍肝臟手術(shù)期肝損傷防治策略1主要內(nèi)容一、臨床常用肝功能指標(biāo)二、肝膽外科患者圍手術(shù)期肝功能損害處理術(shù)前肝臟功能及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)術(shù)中肝損傷的因素分析及減少肝損傷的策略術(shù)后肝功能不全及防治三、肝缺血再灌注損傷四、天晴甘美在肝損傷中的應(yīng)用主要內(nèi)容一、臨床常用肝功能指標(biāo)2一、臨床常用肝功能指標(biāo)肝臟損害在臨床上可以沒(méi)有自覺(jué)癥狀。肝功能指標(biāo)可以幫助判斷肝臟損害的嚴(yán)重程度與預(yù)后，也可以評(píng)價(jià)治療效果。肝臟具有強(qiáng)大的代償能力和再生能力，常規(guī)的檢查項(xiàng)目難以對(duì)肝臟功能作出全面評(píng)價(jià)。一、臨床常用肝功能指標(biāo)肝臟損害在臨床上可以沒(méi)有自覺(jué)癥狀。3臨床常用肝功能指標(biāo)肝臟酶學(xué)檢測(cè)：ALT、AST、ALP、GGT等血清膽紅素檢測(cè)：總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，膽汁酸定量蛋白代謝檢測(cè)：白蛋白、球蛋白、A/G、蛋白代謝產(chǎn)物--血氨凝血功能檢測(cè)：PT、PTA脂類(lèi)及糖類(lèi)代謝：CHO、TG、空腹血糖等肝臟影像學(xué)：B超、CT、MRI臨床常用肝功能指標(biāo)肝臟酶學(xué)檢測(cè)：ALT、AST、ALP、GG4肝臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇目的常規(guī)檢查項(xiàng)目肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害ALT、AST、Bil有功能肝細(xì)胞總數(shù)A、PT鑒別黃疸Bil、D-Bil、ALP、GGT肝臟間質(zhì)變化r-球蛋白、透明脂酸病因診斷肝炎標(biāo)志物、AFP、GGT-II判斷程度及預(yù)后Bil、ALT、AST、PT肝臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇目的常規(guī)檢查項(xiàng)目肝5肝功能指標(biāo)—轉(zhuǎn)氨酶ALTAST肝>腎>心>肌肉心>肝>肌肉>腎細(xì)胞漿細(xì)胞漿、線粒體AST/ALT比值有助于診斷肝損害程度和肝病類(lèi)型：膽道梗阻常<1，肝癌常>3膽道梗阻時(shí)早期無(wú)明顯肝細(xì)胞損害，也可升高。一部分溶酶體帶到毛細(xì)膽管，經(jīng)膽道進(jìn)入小腸。梗阻解除后，常在1-2月內(nèi)恢復(fù)溶血、劇烈運(yùn)動(dòng)、藥物、檢驗(yàn)條件影響檢驗(yàn)結(jié)果肝功能指標(biāo)—轉(zhuǎn)氨酶ALTAST肝>腎>心>肌肉心>肝>肌肉>6轉(zhuǎn)氨酶升高與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Apreviousstudyhasdemonstratedthataserumalanineaminotrans－feraselevelgreaterthanfourtimesthenormallevelwasassociatedwithahospitalmortalityrateof37.5%,comparedwithahospitalmortalityrateof3.9%amongpatientswithserumalanineaminotransferaselevelsbelowtwotimesthenormallevel.21RonnieT.PoonJHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12:31–37轉(zhuǎn)氨酶升高與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Apreviousstudyhas7肝功能指標(biāo)—血清膽紅素黃疸的有無(wú)、深度及動(dòng)態(tài)變化肝細(xì)胞損害程度及預(yù)后判斷梗阻性：總膽紅素>300umol/L，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加

術(shù)前減黃？非梗阻性：>51μmol/L手術(shù)對(duì)血清膽紅素的影響:去除病因?or加重肝損害?提示診斷：溶血性：很少>85umol/L梗阻性：直接膽紅素/總膽紅素常>50%肝功能指標(biāo)—血清膽紅素黃疸的有無(wú)、深度及動(dòng)態(tài)變化8肝功能指標(biāo)—血漿白蛋癥均由肝細(xì)胞合成，每天產(chǎn)生白蛋白約0.12-0.2g/kg半衰期：17-21天非急性肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)排除其他因素，低白蛋白血癥是慢性肝病的重要證據(jù)肝功能指標(biāo)—血漿白蛋癥均由肝細(xì)胞合成，每天產(chǎn)生白蛋白約0.19肝功能指標(biāo)—凝血酶原時(shí)間12個(gè)凝血因子I-XIII（缺VI）。除因子III不在肝臟合成，因子VII和VIII部分不在肝臟合成，其余全部在肝臟合成。因子I、II、V、VII、X中的一個(gè)因子或所有因子均不足時(shí)都會(huì)使PT延長(zhǎng)，反映肝臟的合成能力下降。多數(shù)凝血因子半衰期在4-24小時(shí)，因此PT隨著肝臟合成功能改變而迅速變化，在監(jiān)測(cè)急性肝病的病情和評(píng)價(jià)預(yù)后特別有用。因子II、VII、IX、X的合成需要VitK參與。梗阻性黃疸和吸收不良：VitK缺乏PT延長(zhǎng)，應(yīng)用VitK可糾正，否則應(yīng)考慮其他肝病。當(dāng)凝血酶原活動(dòng)度低于正常值50%而不能用VK糾正者，手術(shù)時(shí)有出血危險(xiǎn)肝功能指標(biāo)—凝血酶原時(shí)間12個(gè)凝血因子I-XIII（缺VI）10二、肝膽外科患者圍手術(shù)期肝損害防治肝膽外科多數(shù)會(huì)有不同程度的肝功能損害，輕者僅表現(xiàn)為檢測(cè)指標(biāo)異常，重者出現(xiàn)黃疸、腹水、甚或肝性腦病等肝功能衰竭表現(xiàn)。二、肝膽外科患者圍手術(shù)期肝損害防治肝膽外科多數(shù)會(huì)有不同程度的11

術(shù)后肝損傷發(fā)生率30％

術(shù)前因素

評(píng)估不足準(zhǔn)備不足術(shù)中因素缺血再灌注方法不規(guī)范肝切范圍大術(shù)后因素藥物感染全腸外營(yíng)養(yǎng)肝臟手術(shù)導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生率及相關(guān)因素術(shù)后肝損傷發(fā)生率30％術(shù)前因素評(píng)估不足術(shù)中因素缺12術(shù)前階段肝功能與儲(chǔ)備功能評(píng)估不足

伴發(fā)疾病認(rèn)識(shí)不充分術(shù)前治療措施不當(dāng)

術(shù)前階段肝功能與儲(chǔ)備功能評(píng)估不足13策略一精確評(píng)估、充分準(zhǔn)備評(píng)估肝功能和肝儲(chǔ)備功能Child－Pugh分級(jí)

葡萄糖耐量試驗(yàn)吲哚氰綠試驗(yàn)肝臟體積測(cè)定殘肝體積殘肝體積/全肝體積功能性殘肝體積

策略一精確評(píng)估、充分準(zhǔn)備評(píng)估肝功能和肝儲(chǔ)備功能14<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個(gè)以上肝段或30％以上的肝組織僅能切除一個(gè)肝段或最多15％的肝組織切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較大，TACE治療也應(yīng)慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率吲哚氰綠試驗(yàn)（ICG）<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個(gè)以上肝15結(jié)合腹水、膽紅素、ICG評(píng)估肝切除范圍HiroshiImamura,KeijiSano,etal.Assessmentofhepaticreserveforindicationofhepaticresection:decisiontreeincorporatingindocyaninegreentest.JHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12:1622結(jié)合腹水、膽紅素、ICG評(píng)估肝切除范圍HiroshiIma16ICG結(jié)合Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝切除范圍

戴朝六,夏振龍.肝癌肝切除術(shù)后肝功不全的防護(hù).中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):327-329.DaiCl,HuaiMs,ZhuX,etal.Riskfactorforpostoperativecomplicationafterhepaticresectioninpatientswiththehepatocelularcarcinoma.JJpnSurgAssoc,2001,62(suppl):352ICG結(jié)合Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝切除范圍戴朝六,夏17RONNIET.POONANDSHEUNGTATFAN.AssessmentofhepaticreserveforIndicationofhepaticresection：howIdoit.JHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12：31-37肝硬化肝大部分切除術(shù)前評(píng)估RONNIET.POONANDSHEUNGTATF18（預(yù)切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量）×100%肝實(shí)質(zhì)切除率(PHRR)=無(wú)肝硬化者可切除75~80%合并肝硬化者切除不超過(guò)50%評(píng)估肝切除量（預(yù)切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量）×10019處理好可能導(dǎo)致肝損傷合并疾病糖尿病

活動(dòng)性乙型肝炎

肝吸蟲(chóng)病

處理好可能導(dǎo)致肝損傷合并疾病糖尿病20合理進(jìn)行術(shù)前輔助治療梗阻性黃疸術(shù)前減黃

選擇性門(mén)靜脈栓塞

合理進(jìn)行術(shù)前輔助治療梗阻性黃疸術(shù)前減黃21手術(shù)創(chuàng)傷肝組織量銳減TNF-aIL-6急性期應(yīng)答氧化應(yīng)激中性白細(xì)胞介導(dǎo)炎癥紊亂毛一雷等炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床》2005年3月第25卷第3期急性期反應(yīng)蛋白氧自由基各種酶損傷線粒體肝臟功能紊亂破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)肝細(xì)胞損傷術(shù)中因素手術(shù)創(chuàng)傷肝組織量銳減TNF-aIL-6急性期應(yīng)答氧化應(yīng)激中性22手術(shù)因素失血、缺血再灌注損傷

肝切除方法不規(guī)范肝切除范圍過(guò)大

手術(shù)因素失血、缺血再灌注損傷23策略二術(shù)式合理操作精細(xì)規(guī)則性肝葉（段）切除/不規(guī)則肝切除精準(zhǔn)肝切除肝門(mén)部膽管癌圍肝門(mén)部膽管肝段切除與重建入肝血流阻斷/半肝血流阻斷/葉段血流阻斷使用特殊切肝器械和設(shè)備策略二術(shù)式合理操作精細(xì)規(guī)則性肝葉（段）切除/不規(guī)則肝24術(shù)后因素抗生素化療藥物膽汁淤積肝細(xì)胞損傷術(shù)后因素抗生素化療藥物膽汁淤積肝細(xì)胞損傷25圍手術(shù)期應(yīng)用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)提升術(shù)前肝功能減輕術(shù)中炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷防治術(shù)后肝功能下降

策略三合理選用藥物治療圍手術(shù)期應(yīng)用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)策略三合理選用藥物治26保護(hù)肝細(xì)胞降低膽紅素減少炎癥因子及氧自由基釋放合理選用藥物原則保護(hù)肝細(xì)胞合理選用藥物原則27預(yù)防手術(shù)肝損傷的三個(gè)策略肝損傷準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)方式合理用藥預(yù)防手術(shù)肝損傷的三個(gè)策略肝損傷準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)方式合理用藥28三、肝缺血再灌注損傷良好的血液循環(huán)是組織細(xì)胞獲得充足的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)并排除代謝產(chǎn)物的基本保證。各種原因造成組織器官血液灌流量減少時(shí)發(fā)生缺血性損傷，而恢復(fù)血液灌流后，細(xì)胞功能代謝及結(jié)構(gòu)破壞反而加重，出現(xiàn)缺血-再灌注損傷。肝缺血損傷與再灌注損傷是密切相連的病理生理過(guò)程，一般不把兩者明確分開(kāi)。三、肝缺血再灌注損傷良好的血液循環(huán)是組織細(xì)胞獲得充足的氧和營(yíng)29保護(hù)肝臟免受缺血再灌注損傷機(jī)制DiethardR.L.Monbaliu,M.D.,Ph.D.,ChristelN.T.Dubuisson.IncreasedSerumPhospholipaseA2ActivityAfterNon-Heart-BeatingDonorLiverTransplantationandAssociationWithIschemia-ReperfusionInjury.JournalofSurgicalResearch151,125–131(2009)抑制炎性因子釋放PLA2保護(hù)肝臟免受缺血再灌注損傷機(jī)制DiethardR.L.30缺血損傷原因包括：缺氧引起的損傷：無(wú)氧代謝、線粒體受損、細(xì)胞內(nèi)離子平衡發(fā)生改變、水解酶引起的細(xì)胞損傷肝內(nèi)各種細(xì)胞對(duì)缺血的敏感性根據(jù)缺血時(shí)溫度不同而異。熱缺血時(shí)、肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞最易受損，而kupffer細(xì)胞、肝竇內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞依次對(duì)缺氧有耐受性。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞在熱缺血對(duì)缺氧非常敏感可能與肝細(xì)胞蛋白酶分解蛋白亢進(jìn)有關(guān)。肝缺血再灌注損傷缺血損傷原因包括：肝缺血再灌注損傷31再灌注期損傷原因包括：kupffer細(xì)胞的活化：除釋放氧自由基外，還釋放多種活性因子，如TNF、IL等，這些炎性因子趨化聚集到中性粒細(xì)胞，損傷肝組織。氧自由基的損傷：再灌注后恢復(fù)組織氧供應(yīng)，使氧自由基在短時(shí)間內(nèi)爆發(fā)性增多。再灌注時(shí)主要通過(guò)黃嘌呤氧化酶、中性粒細(xì)胞、線粒體、兒茶酚胺的自身氧化來(lái)產(chǎn)生氧自由基。內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）肝缺血再灌注損傷再灌注期損傷原因包括：肝缺血再灌注損傷32防治手段：預(yù)處理：缺血預(yù)處理IPC、藥物（潘生丁、阿霉素、麥角疏因EGT）、熱休克、臭氧氧化、缺氧預(yù)處理。

缺血預(yù)處理的保護(hù)機(jī)制可能是通過(guò)誘導(dǎo)一氧化氮合酶（NOS）生成而使保護(hù)性因子NO水平增加并觸發(fā)各種保護(hù)反應(yīng)、抑制ET水平升高及其活性、下調(diào)TNF-α的表達(dá)、抑制各種細(xì)胞蛋白水解酶活性，最終減輕肝缺血再灌注損傷程度。肝缺血再灌注損傷防治手段：肝缺血再灌注損傷33防治手段：保存液：如UW液減輕肝臟缺血再灌注損傷的藥物：GSH，SOD，鈣通道阻滯劑（維拉帕米），抑制PMN聚集、黏附、釋放及細(xì)胞因子的參與，中草藥（甘草酸、丹參、綠茶提取物GTE……）聯(lián)合措施預(yù)防、治療肝缺血再灌注損傷防治手段：肝缺血再灌注損傷34圍肝臟手術(shù)期肝損害的機(jī)制原因損傷機(jī)制與表現(xiàn)缺血再灌注炎癥因子激活，炎癥信號(hào)擴(kuò)增、炎癥擴(kuò)大，造成肝臟損傷氧自由基爆發(fā)導(dǎo)致白蛋白、脂質(zhì)和核酸氧化失活，造成肝臟功能結(jié)構(gòu)損傷切除創(chuàng)傷過(guò)度炎癥導(dǎo)致細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，把正常組織與致病原一并清除引起更大損傷肝臟細(xì)胞凋亡與壞死加快應(yīng)激損傷導(dǎo)致肝細(xì)胞分泌異常，膽管病變手術(shù)用藥（麻醉藥、抗生素）誘發(fā)炎癥物質(zhì)產(chǎn)生，損傷肝細(xì)胞，造成藥物性肝炎產(chǎn)生過(guò)量氧自由基，脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害無(wú)論何種原因?qū)е碌母螕p害必有炎癥這一病理過(guò)程！圍肝臟手術(shù)期肝損害的機(jī)制原因損傷機(jī)制與表現(xiàn)缺血再灌注炎癥因子35非特異性炎癥反應(yīng)及幾個(gè)抗炎保肝藥物的作用靶點(diǎn)ROS啟動(dòng)Caspase（8）LOX前列腺素白三烯血栓素溶血磷脂LPC脂質(zhì)神經(jīng)酰胺NF-kBTNFα/Fas正反饋SOD甘美多烯磷脂酰膽堿谷胱甘肽NADPHII氧化酶ONOO-非特異性炎癥反應(yīng)及幾個(gè)抗炎保肝藥物的作用靶點(diǎn)啟動(dòng)Caspa36Effectofmagnesiumisoglycyrrhizinate

onhepaticischemicreperfusioninjury異甘草酸鎂對(duì)肝臟缺血再灌注損傷治療研究上海市第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽醫(yī)院胡和平教授09年研究Effectofmagnesiumisoglycyr37研究目的與方法實(shí)驗(yàn)動(dòng)動(dòng)物SD大鼠實(shí)驗(yàn)分組假手術(shù)組(sham組)對(duì)照組(IRI組)異甘草酸鎂組(MgIG）組方法建立全肝缺血再灌注模型實(shí)驗(yàn)?zāi)康难芯慨惛什菟徭V對(duì)大鼠肝臟缺血再灌注損傷的影響及其相關(guān)機(jī)制評(píng)價(jià)指標(biāo)肝功能改變PLA2基因表達(dá)β-catenin,HGF基因表達(dá)研究目的與方法實(shí)驗(yàn)動(dòng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分組方法實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑u(píng)價(jià)指標(biāo)38結(jié)果結(jié)果39異甘草酸鎂對(duì)缺血性再灌注損傷后

肝功能影響

組

別OhALT/AST24hALT/AST3dALT/AST7dALT/AST14dALT/AST假手術(shù)組（sham組）39.4±4.0186.7±13.044.1±4.5175.7±12.736.8±3.7172.4±12.530.6±3.5148.0±15.036.9±3.7161.1±10.5缺血再灌注組（IRI組）49.2±4.5141.03±11.51202.3±1301960.6±210.364.5±7.0279.9±18.547.7±4.8254.6±16.445.7±4.7257.8±16.8異甘草酸鎂組（15mg/kg）39.9±4.0191.1±21.1757.6±80.31000.0±113.581.7±9.4239.6±24.360.2±7.5210.8±21.351.9±4.7203.6±21.5異甘草酸鎂組(30mg/kg)38.2±3.4129.4±13.3483.2±46.71078.7±110.261.4±5.7221.6±24.344.8±4.3205.4±35.148.2±5.3180.5±24.5異甘草酸鎂組(60mg/kg)46.1±4.8205.7±21.4767.1±112.01207.9±132.568.8±6.9250.1±26.759.8±5.7291.5±31.753.8±5.7160.2±17.1異甘草酸鎂對(duì)缺血性再灌注損傷后

肝功能影響Oh24h3d740異甘草酸鎂對(duì)HIRI后ALT/AST影響異甘草酸鎂對(duì)HIRI后ALT/AST影響41肝組織中PLA2mRNA表達(dá)影響肝組織中PLA2mRNA表達(dá)影響42異甘草酸鎂對(duì)大鼠肝組織中β-catenin基因表達(dá)影響異甘草酸鎂對(duì)大鼠肝組織中β-catenin基因表達(dá)影響43異甘草酸鎂對(duì)大鼠肝組織中HGF基因表達(dá)影響異甘草酸鎂對(duì)大鼠肝組織中HGF基因表達(dá)影響44肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶變化的影響因素

異甘草酸鎂門(mén)靜脈血濃度與保肝作用

青島大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科主任吳力群教授09年研究肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶變化的影響因素

異甘草酸鎂門(mén)靜脈血濃度與45研究目的連續(xù)觀察一組肝切除術(shù)病人，探討肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的變化規(guī)律和影響因素。測(cè)定患者門(mén)靜脈血和外周靜脈血異甘草酸鎂濃度，觀察靜脈應(yīng)用異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶水平的影響。研究目的連續(xù)觀察一組肝切除術(shù)病人，探討肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的461.病例選擇2007年10月至2008年3月間連續(xù)實(shí)施的肝切除術(shù)病人共66例。男36例，女30例，男:女=1.2:1，年齡28-68歲，平均51.9歲。原發(fā)性肝癌37例，膽石病24例，肝血管瘤3例，F(xiàn)NH1例，肝囊腫1例。術(shù)前肝功能評(píng)估均為Child-PughA級(jí)，血清ALT≤2倍正常值。術(shù)中最低收縮壓≥80mmHg。1.病例選擇2007年10月至2008年3月間連續(xù)實(shí)施的肝472.門(mén)靜脈血異甘草酸鎂濃度與保肝作用按隨機(jī)數(shù)字表將病例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組：麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈給予異甘草酸鎂注射液0.15，在0.5h內(nèi)滴完。用藥后約1h抽取門(mén)V血和外周V血各4ml,離心,分取血漿，存于-20℃冰箱中待測(cè)。術(shù)后每日靜脈給予異甘草酸鎂注射液0.15,連續(xù)7天。對(duì)照組：為空白對(duì)照。2.門(mén)靜脈血異甘草酸鎂濃度與保肝作用按隨機(jī)數(shù)字表將病例分為試48采用高效液相色譜-紫外檢測(cè)法（HPLC）測(cè)定門(mén)靜脈血和外周靜脈血異甘草酸鎂濃度；分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、7天測(cè)定空腹外周靜脈血清ALT、AST的含量。采用高效液相色譜-紫外檢測(cè)法（HPLC）測(cè)定門(mén)靜脈血和外49結(jié)果結(jié)果503.異甘草酸鎂血藥濃度靜脈滴注異甘草酸鎂1h后門(mén)靜脈血藥濃度明顯高于外周血藥濃度，且不受病人原發(fā)疾?。◥盒阅[瘤與良性疾病）和是否伴有肝硬化等因素影響。3.異甘草酸鎂血藥濃度靜脈滴注異甘草酸鎂1h后門(mén)靜脈血藥濃51圍肝臟手術(shù)期肝損傷防治策略課件52圍肝臟手術(shù)期肝損傷防治策略課件534.異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的影響試驗(yàn)組和對(duì)照組病人肝切除術(shù)后血清ALT、AST水平均呈不同程度的升高，第1天達(dá)峰值，以后逐日下降。4.異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的影響試驗(yàn)組和對(duì)照組病54實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后第7天血清ALT降至正常范圍者64.5%，顯著高于對(duì)照組（36.4%）。實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后第7天血清ALT降至正常范圍者64.5%，顯著55討論討論561.影響轉(zhuǎn)氨酶變化的主要因素Needham等觀察了22例兒童的大肝切除術(shù)，其中15例接受術(shù)前化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后第7-14天基本恢復(fù)到術(shù)前水平。本組資料顯示，66例成人行肝切除術(shù)后，血清ALT、AST于術(shù)后第1天達(dá)到峰值，逐漸下降，至術(shù)后第7天基本接近正常。表明肝切除術(shù)后肝細(xì)胞損害呈一過(guò)性，約1至2周恢復(fù)正常。Needham,etal.JPediatrSurg,2008,43:1610-81.影響轉(zhuǎn)氨酶變化的主要因素Needham等觀察了22例兒571.影響轉(zhuǎn)氨酶變化的主要因素肝門(mén)血流阻斷（Pringle’smaneuver)是肝切除術(shù)中控制出血的有效方法。Benzoni等回顧性研究連續(xù)施行的287例肝癌肝切除病例,發(fā)現(xiàn)術(shù)中行入肝血流阻斷后,術(shù)后并發(fā)癥顯著增多,肝功能恢復(fù)延遲，且阻斷時(shí)間超過(guò)20min，上述表現(xiàn)尤為突出。BenzoniE,etal.HPDInt,2006,5:526-331.影響轉(zhuǎn)氨酶變化的主要因素肝門(mén)血流阻斷（Pringle’582.異甘草酸鎂大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究靜脈應(yīng)用異甘草酸鎂后，藥物分布較為迅速，分布半衰期在30min內(nèi)，其在大鼠體內(nèi)的血漿藥動(dòng)學(xué)參數(shù)呈線性特征，表現(xiàn)為一級(jí)吸收二房室模型。該藥的表觀分布容積較小，與血漿蛋白結(jié)合度高達(dá)87%。2.異甘草酸鎂大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究59甘草酸粗提混合物以β體單銨鹽為主的混合復(fù)方制劑α體甘草酸為主β體甘草酸單銨強(qiáng)力寧美能甘利欣異甘草酸鎂甘草酸制劑的研發(fā)甘草酸以β體單銨鹽為主的混合復(fù)方制劑α體甘草酸為主β體甘草酸60大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)異甘草酸鎂吸收后主要分布在肝臟給藥1h后肝組織藥物濃度與血漿藥物濃度幾乎相同，其次為腸和肺，睪丸、腎中分布極低。給藥3h及7h，血漿藥物濃度迅速降低，是給藥后1h的12.3%和1.9%，而肝組織中的濃度下降緩慢，分別為給藥1h后的78.8%和77.3%，其它各主要組織臟器中均極低，基本無(wú)法測(cè)出。大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)異甘草酸鎂吸收后主要分布在肝臟61研究天晴甘美與復(fù)方甘草甜素在小鼠體內(nèi)分布的研究胡琴等南京醫(yī)科大學(xué)藥理系《中國(guó)藥房》20睪丸0406080肺腦心肝胰脾胃小腸腎肌肉皮膚脂肪%天晴甘美美能異甘草酸鎂肝臟靶向性研究天晴甘美與復(fù)方甘草甜素在小鼠體內(nèi)分布的研究20睪丸04062大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)大鼠靜注異甘草酸鎂（60mg/kg）后主要經(jīng)膽汁排泄，24h內(nèi)累計(jì)排出量占給藥量的90.3%經(jīng)尿及糞便的72h累計(jì)排泄量占給藥量的4.9%經(jīng)肝-腸循環(huán)能夠維持異甘草酸鎂在肝組織中較高的有效濃度。表明肝臟是異甘草酸鎂的特異性靶器官，對(duì)其它組織器官親和力較低。大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)大鼠靜注異甘草酸鎂（60mg/kg）后63人體藥代動(dòng)力學(xué)研究健康志愿者靜脈滴注異甘草酸鎂注射液(100～300mg)后的體內(nèi)過(guò)程呈線性特征。異甘草酸鎂在體內(nèi)與組織結(jié)合少，血漿蛋白結(jié)合率高，基本分布于細(xì)胞外液。該藥的分布較為迅速，吸收后主要分布在肝臟，分布半衰期T1/2α=(1.46±0.35)h，消除速度較慢，消除半衰期T1/2β=（23.95±4.72）h。孫黎，等.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào).2005,21:1348-51人體藥代動(dòng)力學(xué)研究健康志愿者靜脈滴注異甘草酸鎂注射液(10064異甘草酸鎂的肝細(xì)胞保護(hù)作用

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明異甘草酸鎂對(duì)D-氨基半乳糖（Gal）引起大鼠急性肝損傷，能阻止動(dòng)物血清轉(zhuǎn)氨酶升高，減輕肝細(xì)胞變性、壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；對(duì)CCL4引起大鼠慢性肝損傷：能改善CCL4引起慢性肝損傷，降低NO水平，減輕肝組織炎癥活動(dòng)度及纖維化程度；對(duì)Gal/弗氏全佐劑誘發(fā)小鼠免疫性肝損害：能降低血清轉(zhuǎn)氨酶及血漿NO水平，減輕肝組織損害，提高小鼠存活率。王佩,等.中國(guó)新藥與臨床雜志,2004,23:833-6王佩,等.中國(guó)新藥雜志,2008,17:1595-7異甘草酸鎂的肝細(xì)胞保護(hù)作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明王佩,等.中65異甘草酸鎂的肝細(xì)胞保護(hù)作用三期臨床研究表明，150mg/日治療肝損傷患者的總有效率，2周為92.9%，停藥2周后，總有效率為94%。異甘草酸鎂具有抑制機(jī)體皮質(zhì)醇滅活的類(lèi)固醇樣作用，對(duì)靶細(xì)胞上的類(lèi)固醇受體具有親和力。異甘草酸鎂的肝細(xì)胞保護(hù)作用三期臨床研究表明，150mg/日治663.異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)的保肝作用本研究結(jié)果顯示靜脈用藥1h時(shí)門(mén)靜脈血濃度顯著高于外周靜脈血濃度，該濃度不受肝臟原發(fā)疾病和基礎(chǔ)疾病（如肝硬化）的影響。本研究結(jié)果表明異甘草酸鎂能顯著降低肝切除術(shù)后病人血清轉(zhuǎn)氨酶水平；至術(shù)后第7天時(shí)，治療組大多數(shù)病人的血清ALT水平降至正常(64.5%)，未發(fā)現(xiàn)該藥物的不良反應(yīng)。3.異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)的保肝作用本研究結(jié)果顯示靜脈用藥1673.異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)的保肝作用該藥能夠降低肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的增高幅度，縮短術(shù)后肝臟炎癥狀態(tài)，適合在肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用，對(duì)恢復(fù)肝臟功能、促進(jìn)康復(fù)具有積極的意義。

3.異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)的保肝作用該藥能夠降低肝切除術(shù)后血68結(jié)論靜滴異甘草酸鎂150mg后門(mén)靜脈血濃度顯著高于外周靜脈血，異甘草酸鎂治療組的轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于對(duì)照組表明該藥對(duì)肝切除術(shù)肝細(xì)胞損傷有明確的保護(hù)作用，并能加快肝功能的恢復(fù)，是一理想的肝切除術(shù)肝細(xì)胞保護(hù)劑。結(jié)論靜滴異甘草酸鎂150mg后門(mén)靜脈血濃度顯著高于外周69

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謝謝！70圍肝臟手術(shù)期肝損傷防治策略圍肝臟手術(shù)期肝損傷防治策略71主要內(nèi)容一、臨床常用肝功能指標(biāo)二、肝膽外科患者圍手術(shù)期肝功能損害處理術(shù)前肝臟功能及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)術(shù)中肝損傷的因素分析及減少肝損傷的策略術(shù)后肝功能不全及防治三、肝缺血再灌注損傷四、天晴甘美在肝損傷中的應(yīng)用主要內(nèi)容一、臨床常用肝功能指標(biāo)72一、臨床常用肝功能指標(biāo)肝臟損害在臨床上可以沒(méi)有自覺(jué)癥狀。肝功能指標(biāo)可以幫助判斷肝臟損害的嚴(yán)重程度與預(yù)后，也可以評(píng)價(jià)治療效果。肝臟具有強(qiáng)大的代償能力和再生能力，常規(guī)的檢查項(xiàng)目難以對(duì)肝臟功能作出全面評(píng)價(jià)。一、臨床常用肝功能指標(biāo)肝臟損害在臨床上可以沒(méi)有自覺(jué)癥狀。73臨床常用肝功能指標(biāo)肝臟酶學(xué)檢測(cè)：ALT、AST、ALP、GGT等血清膽紅素檢測(cè)：總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，膽汁酸定量蛋白代謝檢測(cè)：白蛋白、球蛋白、A/G、蛋白代謝產(chǎn)物--血氨凝血功能檢測(cè)：PT、PTA脂類(lèi)及糖類(lèi)代謝：CHO、TG、空腹血糖等肝臟影像學(xué)：B超、CT、MRI臨床常用肝功能指標(biāo)肝臟酶學(xué)檢測(cè)：ALT、AST、ALP、GG74肝臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇目的常規(guī)檢查項(xiàng)目肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害ALT、AST、Bil有功能肝細(xì)胞總數(shù)A、PT鑒別黃疸Bil、D-Bil、ALP、GGT肝臟間質(zhì)變化r-球蛋白、透明脂酸病因診斷肝炎標(biāo)志物、AFP、GGT-II判斷程度及預(yù)后Bil、ALT、AST、PT肝臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇目的常規(guī)檢查項(xiàng)目肝75肝功能指標(biāo)—轉(zhuǎn)氨酶ALTAST肝>腎>心>肌肉心>肝>肌肉>腎細(xì)胞漿細(xì)胞漿、線粒體AST/ALT比值有助于診斷肝損害程度和肝病類(lèi)型：膽道梗阻常<1，肝癌常>3膽道梗阻時(shí)早期無(wú)明顯肝細(xì)胞損害，也可升高。一部分溶酶體帶到毛細(xì)膽管，經(jīng)膽道進(jìn)入小腸。梗阻解除后，常在1-2月內(nèi)恢復(fù)溶血、劇烈運(yùn)動(dòng)、藥物、檢驗(yàn)條件影響檢驗(yàn)結(jié)果肝功能指標(biāo)—轉(zhuǎn)氨酶ALTAST肝>腎>心>肌肉心>肝>肌肉>76轉(zhuǎn)氨酶升高與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Apreviousstudyhasdemonstratedthataserumalanineaminotrans－feraselevelgreaterthanfourtimesthenormallevelwasassociatedwithahospitalmortalityrateof37.5%,comparedwithahospitalmortalityrateof3.9%amongpatientswithserumalanineaminotransferaselevelsbelowtwotimesthenormallevel.21RonnieT.PoonJHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12:31–37轉(zhuǎn)氨酶升高與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Apreviousstudyhas77肝功能指標(biāo)—血清膽紅素黃疸的有無(wú)、深度及動(dòng)態(tài)變化肝細(xì)胞損害程度及預(yù)后判斷梗阻性：總膽紅素>300umol/L，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加

術(shù)前減黃？非梗阻性：>51μmol/L手術(shù)對(duì)血清膽紅素的影響:去除病因?or加重肝損害?提示診斷：溶血性：很少>85umol/L梗阻性：直接膽紅素/總膽紅素常>50%肝功能指標(biāo)—血清膽紅素黃疸的有無(wú)、深度及動(dòng)態(tài)變化78肝功能指標(biāo)—血漿白蛋癥均由肝細(xì)胞合成，每天產(chǎn)生白蛋白約0.12-0.2g/kg半衰期：17-21天非急性肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)排除其他因素，低白蛋白血癥是慢性肝病的重要證據(jù)肝功能指標(biāo)—血漿白蛋癥均由肝細(xì)胞合成，每天產(chǎn)生白蛋白約0.179肝功能指標(biāo)—凝血酶原時(shí)間12個(gè)凝血因子I-XIII（缺VI）。除因子III不在肝臟合成，因子VII和VIII部分不在肝臟合成，其余全部在肝臟合成。因子I、II、V、VII、X中的一個(gè)因子或所有因子均不足時(shí)都會(huì)使PT延長(zhǎng)，反映肝臟的合成能力下降。多數(shù)凝血因子半衰期在4-24小時(shí)，因此PT隨著肝臟合成功能改變而迅速變化，在監(jiān)測(cè)急性肝病的病情和評(píng)價(jià)預(yù)后特別有用。因子II、VII、IX、X的合成需要VitK參與。梗阻性黃疸和吸收不良：VitK缺乏PT延長(zhǎng)，應(yīng)用VitK可糾正，否則應(yīng)考慮其他肝病。當(dāng)凝血酶原活動(dòng)度低于正常值50%而不能用VK糾正者，手術(shù)時(shí)有出血危險(xiǎn)肝功能指標(biāo)—凝血酶原時(shí)間12個(gè)凝血因子I-XIII（缺VI）80二、肝膽外科患者圍手術(shù)期肝損害防治肝膽外科多數(shù)會(huì)有不同程度的肝功能損害，輕者僅表現(xiàn)為檢測(cè)指標(biāo)異常，重者出現(xiàn)黃疸、腹水、甚或肝性腦病等肝功能衰竭表現(xiàn)。二、肝膽外科患者圍手術(shù)期肝損害防治肝膽外科多數(shù)會(huì)有不同程度的81

術(shù)后肝損傷發(fā)生率30％

術(shù)前因素

評(píng)估不足準(zhǔn)備不足術(shù)中因素缺血再灌注方法不規(guī)范肝切范圍大術(shù)后因素藥物感染全腸外營(yíng)養(yǎng)肝臟手術(shù)導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生率及相關(guān)因素術(shù)后肝損傷發(fā)生率30％術(shù)前因素評(píng)估不足術(shù)中因素缺82術(shù)前階段肝功能與儲(chǔ)備功能評(píng)估不足

伴發(fā)疾病認(rèn)識(shí)不充分術(shù)前治療措施不當(dāng)

術(shù)前階段肝功能與儲(chǔ)備功能評(píng)估不足83策略一精確評(píng)估、充分準(zhǔn)備評(píng)估肝功能和肝儲(chǔ)備功能Child－Pugh分級(jí)

葡萄糖耐量試驗(yàn)吲哚氰綠試驗(yàn)肝臟體積測(cè)定殘肝體積殘肝體積/全肝體積功能性殘肝體積

策略一精確評(píng)估、充分準(zhǔn)備評(píng)估肝功能和肝儲(chǔ)備功能84<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個(gè)以上肝段或30％以上的肝組織僅能切除一個(gè)肝段或最多15％的肝組織切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較大，TACE治療也應(yīng)慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率吲哚氰綠試驗(yàn)（ICG）<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個(gè)以上肝85結(jié)合腹水、膽紅素、ICG評(píng)估肝切除范圍HiroshiImamura,KeijiSano,etal.Assessmentofhepaticreserveforindicationofhepaticresection:decisiontreeincorporatingindocyaninegreentest.JHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12:1622結(jié)合腹水、膽紅素、ICG評(píng)估肝切除范圍HiroshiIma86ICG結(jié)合Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝切除范圍

戴朝六,夏振龍.肝癌肝切除術(shù)后肝功不全的防護(hù).中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):327-329.DaiCl,HuaiMs,ZhuX,etal.Riskfactorforpostoperativecomplicationafterhepaticresectioninpatientswiththehepatocelularcarcinoma.JJpnSurgAssoc,2001,62(suppl):352ICG結(jié)合Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝切除范圍戴朝六,夏87RONNIET.POONANDSHEUNGTATFAN.AssessmentofhepaticreserveforIndicationofhepaticresection：howIdoit.JHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12：31-37肝硬化肝大部分切除術(shù)前評(píng)估RONNIET.POONANDSHEUNGTATF88（預(yù)切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量）×100%肝實(shí)質(zhì)切除率(PHRR)=無(wú)肝硬化者可切除75~80%合并肝硬化者切除不超過(guò)50%評(píng)估肝切除量（預(yù)切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量）×10089處理好可能導(dǎo)致肝損傷合并疾病糖尿病

活動(dòng)性乙型肝炎

肝吸蟲(chóng)病

處理好可能導(dǎo)致肝損傷合并疾病糖尿病90合理進(jìn)行術(shù)前輔助治療梗阻性黃疸術(shù)前減黃

選擇性門(mén)靜脈栓塞

合理進(jìn)行術(shù)前輔助治療梗阻性黃疸術(shù)前減黃91手術(shù)創(chuàng)傷肝組織量銳減TNF-aIL-6急性期應(yīng)答氧化應(yīng)激中性白細(xì)胞介導(dǎo)炎癥紊亂毛一雷等炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床》2005年3月第25卷第3期急性期反應(yīng)蛋白氧自由基各種酶損傷線粒體肝臟功能紊亂破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)肝細(xì)胞損傷術(shù)中因素手術(shù)創(chuàng)傷肝組織量銳減TNF-aIL-6急性期應(yīng)答氧化應(yīng)激中性92手術(shù)因素失血、缺血再灌注損傷

肝切除方法不規(guī)范肝切除范圍過(guò)大

手術(shù)因素失血、缺血再灌注損傷93策略二術(shù)式合理操作精細(xì)規(guī)則性肝葉（段）切除/不規(guī)則肝切除精準(zhǔn)肝切除肝門(mén)部膽管癌圍肝門(mén)部膽管肝段切除與重建入肝血流阻斷/半肝血流阻斷/葉段血流阻斷使用特殊切肝器械和設(shè)備策略二術(shù)式合理操作精細(xì)規(guī)則性肝葉（段）切除/不規(guī)則肝94術(shù)后因素抗生素化療藥物膽汁淤積肝細(xì)胞損傷術(shù)后因素抗生素化療藥物膽汁淤積肝細(xì)胞損傷95圍手術(shù)期應(yīng)用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)提升術(shù)前肝功能減輕術(shù)中炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷防治術(shù)后肝功能下降

策略三合理選用藥物治療圍手術(shù)期應(yīng)用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)策略三合理選用藥物治96保護(hù)肝細(xì)胞降低膽紅素減少炎癥因子及氧自由基釋放合理選用藥物原則保護(hù)肝細(xì)胞合理選用藥物原則97預(yù)防手術(shù)肝損傷的三個(gè)策略肝損傷準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)方式合理用藥預(yù)防手術(shù)肝損傷的三個(gè)策略肝損傷準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)方式合理用藥98三、肝缺血再灌注損傷良好的血液循環(huán)是組織細(xì)胞獲得充足的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)并排除代謝產(chǎn)物的基本保證。各種原因造成組織器官血液灌流量減少時(shí)發(fā)生缺血性損傷，而恢復(fù)血液灌流后，細(xì)胞功能代謝及結(jié)構(gòu)破壞反而加重，出現(xiàn)缺血-再灌注損傷。肝缺血損傷與再灌注損傷是密切相連的病理生理過(guò)程，一般不把兩者明確分開(kāi)。三、肝缺血再灌注損傷良好的血液循環(huán)是組織細(xì)胞獲得充足的氧和營(yíng)99保護(hù)肝臟免受缺血再灌注損傷機(jī)制DiethardR.L.Monbaliu,M.D.,Ph.D.,ChristelN.T.Dubuisson.IncreasedSerumPhospholipaseA2ActivityAfterNon-Heart-BeatingDonorLiverTransplantationandAssociationWithIschemia-ReperfusionInjury.JournalofSurgicalResearch151,125–131(2009)抑制炎性因子釋放PLA2保護(hù)肝臟免受缺血再灌注損傷機(jī)制DiethardR.L.100缺血損傷原因包括：缺氧引起的損傷：無(wú)氧代謝、線粒體受損、細(xì)胞內(nèi)離子平衡發(fā)生改變、水解酶引起的細(xì)胞損傷肝內(nèi)各種細(xì)胞對(duì)缺血的敏感性根據(jù)缺血時(shí)溫度不同而異。熱缺血時(shí)、肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞最易受損，而kupffer細(xì)胞、肝竇內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞依次對(duì)缺氧有耐受性。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞在熱缺血對(duì)缺氧非常敏感可能與肝細(xì)胞蛋白酶分解蛋白亢進(jìn)有關(guān)。肝缺血再灌注損傷缺血損傷原因包括：肝缺血再灌注損傷101再灌注期損傷原因包括：kupffer細(xì)胞的活化：除釋放氧自由基外，還釋放多種活性因子，如TNF、IL等，這些炎性因子趨化聚集到中性粒細(xì)胞，損傷肝組織。氧自由基的損傷：再灌注后恢復(fù)組織氧供應(yīng)，使氧自由基在短時(shí)間內(nèi)爆發(fā)性增多。再灌注時(shí)主要通過(guò)黃嘌呤氧化酶、中性粒細(xì)胞、線粒體、兒茶酚胺的自身氧化來(lái)產(chǎn)生氧自由基。內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）肝缺血再灌注損傷再灌注期損傷原因包括：肝缺血再灌注損傷102防治手段：預(yù)處理：缺血預(yù)處理IPC、藥物（潘生丁、阿霉素、麥角疏因EGT）、熱休克、臭氧氧化、缺氧預(yù)處理。

缺血預(yù)處理的保護(hù)機(jī)制可能是通過(guò)誘導(dǎo)一氧化氮合酶（NOS）生成而使保護(hù)性因子NO水平增加并觸發(fā)各種保護(hù)反應(yīng)、抑制ET水平升高及其活性、下調(diào)TNF-α的表達(dá)、抑制各種細(xì)胞蛋白水解酶活性，最終減輕肝缺血再灌注損傷程度。肝缺血再灌注損傷防治手段：肝缺血再灌注損傷103防治手段：保存液：如UW液減輕肝臟缺血再灌注損傷的藥物：GSH，SOD，鈣通道阻滯劑（維拉帕米），抑制PMN聚集、黏附、釋放及細(xì)胞因子的參與，中草藥（甘草酸、丹參、綠茶提取物GTE……）聯(lián)合措施預(yù)防、治療肝缺血再灌注損傷防治手段：肝缺血再灌注損傷104圍肝臟手術(shù)期肝損害的機(jī)制原因損傷機(jī)制與表現(xiàn)缺血再灌注炎癥因子激活，炎癥信號(hào)擴(kuò)增、炎癥擴(kuò)大，造成肝臟損傷氧自由基爆發(fā)導(dǎo)致白蛋白、脂質(zhì)和核酸氧化失活，造成肝臟功能結(jié)構(gòu)損傷切除創(chuàng)傷過(guò)度炎癥導(dǎo)致細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，把正常組織與致病原一并清除引起更大損傷肝臟細(xì)胞凋亡與壞死加快應(yīng)激損傷導(dǎo)致肝細(xì)胞分泌異常，膽管病變手術(shù)用藥（麻醉藥、抗生素）誘發(fā)炎癥物質(zhì)產(chǎn)生，損傷肝細(xì)胞，造成藥物性肝炎產(chǎn)生過(guò)量氧自由基，脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害無(wú)論何種原因?qū)е碌母螕p害必有炎癥這一病理過(guò)程！圍肝臟手術(shù)期肝損害的機(jī)制原因損傷機(jī)制與表現(xiàn)缺血再灌注炎癥因子105非特異性炎癥反應(yīng)及幾個(gè)抗炎保肝藥物的作用靶點(diǎn)ROS啟動(dòng)Caspase（8）LOX前列腺素白三烯血栓素溶血磷脂LPC脂質(zhì)神經(jīng)酰胺NF-kBTNFα/Fas正反饋SOD甘美多烯磷脂酰膽堿谷胱甘肽NADPHII氧化酶ONOO-非特異性炎癥反應(yīng)及幾個(gè)抗炎保肝藥物的作用靶點(diǎn)啟動(dòng)Caspa106Effectofmagnesiumisoglycyrrhizinate

onhepaticischemicreperfusioninjury異甘草酸鎂對(duì)肝臟缺血再灌注損傷治療研究上海市第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽醫(yī)院胡和平教授09年研究Effectofmagnesiumisoglycyr107研究目的與方法實(shí)驗(yàn)動(dòng)動(dòng)物SD大鼠實(shí)驗(yàn)分組假手術(shù)組(sham組)對(duì)照組(IRI組)異甘草酸鎂組(MgIG）組方法建立全肝缺血再灌注模型實(shí)驗(yàn)?zāi)康难芯慨惛什菟徭V對(duì)大鼠肝臟缺血再灌注損傷的影響及其相關(guān)機(jī)制評(píng)價(jià)指標(biāo)肝功能改變PLA2基因表達(dá)β-catenin,HGF基因表達(dá)研究目的與方法實(shí)驗(yàn)動(dòng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分組方法實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑u(píng)價(jià)指標(biāo)108結(jié)果結(jié)果109異甘草酸鎂對(duì)缺血性再灌注損傷后

肝功能影響

組

別OhALT/AST24hALT/AST3dALT/AST7dALT/AST14dALT/AST假手術(shù)組（sham組）39.4±4.0186.7±13.044.1±4.5175.7±12.736.8±3.7172.4±12.530.6±3.5148.0±15.036.9±3.7161.1±10.5缺血再灌注組（IRI組）49.2±4.5141.03±11.51202.3±1301960.6±210.364.5±7.0279.9±18.547.7±4.8254.6±16.445.7±4.7257.8±16.8異甘草酸鎂組（15mg/kg）39.9±4.0191.1±21.1757.6±80.31000.0±113.581.7±9.4239.6±24.360.2±7.5210.8±21.351.9±4.7203.6±21.5異甘草酸鎂組(30mg/kg)38.2±3.4129.4±13.3483.2±46.71078.7±110.261.4±5.7221.6±24.344.8±4.3205.4±35.148.2±5.3180.5±24.5異甘草酸鎂組(60mg/kg)46.1±4.8205.7±21.4767.1±112.01207.9±132.568.8±6.9250.1±26.759.8±5.7291.5±31.753.8±5.7160.2±17.1異甘草酸鎂對(duì)缺血性再灌注損傷后

肝功能影響Oh24h3d7110異甘草酸鎂對(duì)HIRI后ALT/AST影響異甘草酸鎂對(duì)HIRI后ALT/AST影響111肝組織中PLA2mRNA表達(dá)影響肝組織中PLA2mRNA表達(dá)影響112異甘草酸鎂對(duì)大鼠肝組織中β-catenin基因表達(dá)影響異甘草酸鎂對(duì)大鼠肝組織中β-catenin基因表達(dá)影響113異甘草酸鎂對(duì)大鼠肝組織中HGF基因表達(dá)影響異甘草酸鎂對(duì)大鼠肝組織中HGF基因表達(dá)影響114肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶變化的影響因素

異甘草酸鎂門(mén)靜脈血濃度與保肝作用

青島大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科主任吳力群教授09年研究肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶變化的影響因素

異甘草酸鎂門(mén)靜脈血濃度與115研究目的連續(xù)觀察一組肝切除術(shù)病人，探討肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的變化規(guī)律和影響因素。測(cè)定患者門(mén)靜脈血和外周靜脈血異甘草酸鎂濃度，觀察靜脈應(yīng)用異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶水平的影響。研究目的連續(xù)觀察一組肝切除術(shù)病人，探討肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的1161.病例選擇2007年10月至2008年3月間連續(xù)實(shí)施的肝切除術(shù)病人共66例。男36例，女30例，男:女=1.2:1，年齡28-68歲，平均51.9歲。原發(fā)性肝癌37例，膽石病24例，肝血管瘤3例，F(xiàn)NH1例，肝囊腫1例。術(shù)前肝功能評(píng)估均為Child-PughA級(jí)，血清ALT≤2倍正常值。術(shù)中最低收縮壓≥80mmHg。1.病例選擇2007年10月至2008年3月間連續(xù)實(shí)施的肝1172.門(mén)靜脈血異甘草酸鎂濃度與保肝作用按隨機(jī)數(shù)字表將病例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組：麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈給予異甘草酸鎂注射液0.15，在0.5h內(nèi)滴完。用藥后約1h抽取門(mén)V血和外周V血各4ml,離心,分取血漿，存于-20℃冰箱中待測(cè)。術(shù)后每日靜脈給予異甘草酸鎂注射液0.15,連續(xù)7天。對(duì)照組：為空白對(duì)照。2.門(mén)靜脈血異甘草酸鎂濃度與保肝作用按隨機(jī)數(shù)字表將病例分為試118采用高效液相色譜-紫外檢測(cè)法（HPLC）測(cè)定門(mén)靜脈血和外周靜脈血異甘草酸鎂濃度；分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、7天測(cè)定空腹外周靜脈血清ALT、AST的含量。采用高效液相色譜-紫外檢測(cè)法（HPLC）測(cè)定門(mén)靜脈血和外119結(jié)果結(jié)果1203.異甘草酸鎂血藥濃度靜脈滴注異甘草酸鎂1h后門(mén)靜脈血藥濃度明顯高于外周血藥濃度，且不受病人原發(fā)疾?。◥盒阅[瘤與良性疾病）和是否伴有肝硬化等因素影響。3.異甘草酸鎂血藥濃度靜脈滴注異甘草酸鎂1h后門(mén)靜脈血藥濃121圍肝臟手術(shù)期肝損傷防治策略課件122圍肝臟手術(shù)期肝損傷防治策略課件1234.異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的影響試驗(yàn)組和對(duì)照組病人肝切除術(shù)后血清ALT、AST水平均呈不同程度的升高，第1天達(dá)峰值，以后逐日下降。4.異甘草酸鎂對(duì)肝切除術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶的影響試驗(yàn)組和對(duì)照組病124實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后第7天血清ALT降至正常范圍者64.5%，顯著高于對(duì)照組（36.4%）。實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后第7天血清ALT降至正常范圍者64.5%，顯著125討論討論1261.影響轉(zhuǎn)氨酶變化的主要因素Needham等觀察了22例兒童的大肝切除術(shù)，其中15例接受術(shù)前化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后第7-14天基本恢復(fù)到術(shù)前水平。本組資料顯示，66例成人行肝切除術(shù)后，血清ALT、AST于術(shù)后第1天達(dá)到峰值，逐漸下降，至術(shù)后第7天基本接近正常。表明肝切除術(shù)后肝細(xì)胞損害呈一過(guò)性，約1至2周恢復(fù)正常。Needham,etal.JPediatrSurg,2008,43:1610-81.影響轉(zhuǎn)氨酶變化的主要因素Needham等觀察了22例兒1271.影響轉(zhuǎn)氨酶變化的主要因素肝門(mén)血流阻斷（Pringle’smane