麻醉藥品、精神藥品管理-劉玉國(guó)培訓(xùn)課件

劉玉國(guó)副教授

山東省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部主任，理學(xué)碩士，碩士生導(dǎo)師，副主任藥師，研究方向?yàn)橹兴幩幮Ъ胺肿訖C(jī)制研究山東省抗癌協(xié)會(huì)理事山東中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事山東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)協(xié)會(huì)醫(yī)藥采購(gòu)與管理委員副主任委員山東省中藥學(xué)會(huì)中藥制劑專業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省藥學(xué)會(huì)藥劑專業(yè)委員會(huì)委員

山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員山東省醫(yī)學(xué)會(huì)第二屆臨床藥事分會(huì)委員

《藥品評(píng)價(jià)》雜志腫瘤版編委

近五年科研論文有，為首承擔(dān)課題4項(xiàng)，其中省自然基金1項(xiàng)、廳局級(jí)3項(xiàng)；第一作者和通訊作者發(fā)表論文10余篇，其中SCI\EI收錄3篇，授權(quán)發(fā)明專利1項(xiàng)。劉玉國(guó)副教授山東省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部主任，理學(xué)碩士，2山東省腫瘤醫(yī)院劉玉國(guó)

麻醉藥品、精神藥品管理2山東省腫瘤醫(yī)院內(nèi)容麻醉藥品、精神藥品概念及相關(guān)法律法規(guī)麻醉藥品、精神藥品規(guī)范化管理麻醉藥品、精神藥品合理使用內(nèi)容麻醉藥品、精神藥品概念及相關(guān)法律法規(guī)麻醉藥品、精神藥品概念麻醉藥品和精神藥品是管理上的概念，隨時(shí)代發(fā)展，定義不斷衍化，內(nèi)容不斷更新國(guó)際禁毒公約將具有依賴特性的藥物分為麻醉藥品和精神藥品兩大類進(jìn)行國(guó)際管制麻醉藥品和精神藥品的定義《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》本條例所稱麻醉藥品和精神藥品，是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)麻醉藥品和精神藥品目錄由國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門會(huì)同國(guó)務(wù)院公安部門、國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定、調(diào)整并公布4麻醉藥品、精神藥品概念麻醉藥品和精神藥品是管理上的概念，隨時(shí)5法律《中華人民共和國(guó)藥品管理法》全國(guó)人大2001年12月1日法規(guī)

《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》國(guó)務(wù)院2002年9月15日《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院2005年11月1日麻醉、精神藥品管理的相關(guān)法律、法規(guī)5法律《中華人民共和國(guó)藥品全國(guó)人大2001年12月1日法規(guī)《6麻醉、精神藥品管理的相關(guān)部門規(guī)章部門規(guī)章

《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】436號(hào)2005-11-1407年5月已廢止《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號(hào)2005年11月14日《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印簽卡管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號(hào)2005年11月2日《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買、使用麻醉藥品和精神藥品有關(guān)問題的通知》衛(wèi)生部、SFDA衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】430號(hào)2005年11月15日《關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2005】237號(hào)2005年11月3日《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號(hào)2007年1月25日《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號(hào)2007年1月25日《處方管理辦法》衛(wèi)生部53號(hào)令2007年5月1日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2011]11號(hào)2011年3月1日6麻醉、精神藥品管理的相關(guān)部門規(guī)章部門規(guī)章《麻醉藥品、精神

麻醉藥品的管理77麻醉藥品管理的目的保持最佳平衡限制供應(yīng)保護(hù)個(gè)人和社會(huì)免受毒品危害互相補(bǔ)充而不是互相排斥確保緩解患者的疼痛

麻醉藥品管理的目的保持最佳平衡限制供應(yīng)保護(hù)個(gè)人和社會(huì)互相補(bǔ)充醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)麻醉藥品、精神藥品的管理要求9醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)麻醉藥品、精神藥品的管理要求9麻醉藥品規(guī)范化管理麻醉藥品和第一類精神藥品管理委員會(huì)指定專人負(fù)責(zé)會(huì)議制度培訓(xùn)和考核工作定期組織檢查管理、使用措施和制度由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)療、管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門組成，指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作將精、麻藥品管理列入年度目標(biāo)負(fù)責(zé)制考核麻醉藥品規(guī)范化管理麻醉藥品和指定專人會(huì)議制度培訓(xùn)和定期組織管麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品三級(jí)管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品安全管理、值班巡查及丟失報(bào)告制度麻醉藥品、第一類精神藥品專項(xiàng)檢查制度麻醉藥品、第一類精神藥品自查制度麻醉藥品、第一類精神藥品采購(gòu)驗(yàn)收制度麻醉藥品、第一類精神藥品儲(chǔ)存、保管制度麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品病區(qū)使用管理制度病區(qū)麻醉、第一類精神藥品基數(shù)管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品病歷管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品管理麻醉藥品規(guī)范化管理五專管理三級(jí)管理批號(hào)管理12麻醉藥品規(guī)范化管理五專管理12五專管理專人負(fù)責(zé)專柜加鎖專用帳冊(cè)專冊(cè)登記專用處方13五專管理專人負(fù)責(zé)13五專管理專人負(fù)責(zé)：指定專人管理麻醉藥品、第一類精神藥品。倉(cāng)庫(kù)指定專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品的采購(gòu)工作藥房指定專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品審方、調(diào)劑、登記等工作。病區(qū)制定專人（護(hù)士）負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用、使用、記錄等工作。14五專管理專人負(fù)責(zé)：指定專人管理麻醉藥品、第一類精神藥品。14五專管理專柜加鎖：麻醉藥品、第一類精神藥品必須存放保險(xiǎn)柜內(nèi)，雙人雙鎖（密碼），兩人同時(shí)開鎖（掩蓋密碼）方可打開保險(xiǎn)柜。15五專管理專柜加鎖：麻醉藥品、第一類精神藥品必須存放保險(xiǎn)柜內(nèi)，五專管理專用帳冊(cè)：麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊(cè)，登記藥品的領(lǐng)用、使用情況。16五專管理專用帳冊(cè)：麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊(cè)，登記五專管理專冊(cè)登記：藥房對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊(cè)登記。17五專管理專冊(cè)登記：藥房對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊(cè)五專管理專用處方：醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方（淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”）18五專管理專用處方：醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處三級(jí)管理即藥庫(kù)、藥房和病區(qū)分別負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理。藥庫(kù)采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、銷毀藥房?jī)?chǔ)存、調(diào)劑病區(qū)儲(chǔ)存、使用19三級(jí)管理即藥庫(kù)、藥房和病區(qū)分別負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)麻醉藥品、第一類精神藥庫(kù)采購(gòu)憑《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡》到定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)采購(gòu)。20藥庫(kù)采購(gòu)20藥庫(kù)驗(yàn)收雙人驗(yàn)收貨到即驗(yàn)最小包裝入庫(kù)登記21藥庫(kù)驗(yàn)收21藥庫(kù)儲(chǔ)存專人負(fù)責(zé)藥庫(kù)：專柜加鎖，裝有報(bào)警裝置。22藥庫(kù)儲(chǔ)存22藥庫(kù)報(bào)廢藥品銷毀破損、過期等報(bào)廢藥品，統(tǒng)一交予藥庫(kù)，由藥庫(kù)按相關(guān)程序統(tǒng)一銷毀。23藥庫(kù)報(bào)廢藥品銷毀23藥房HIS系統(tǒng)：設(shè)有單獨(dú)擺藥臺(tái)功能，對(duì)麻精藥品單獨(dú)調(diào)劑。24藥房HIS系統(tǒng)：24藥房HIS系統(tǒng)：對(duì)醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核25藥房HIS系統(tǒng)：25醫(yī)師處方權(quán)醫(yī)師處方權(quán)經(jīng)過濟(jì)南市衛(wèi)生局培訓(xùn)，取得麻醉醫(yī)師培訓(xùn)證，由醫(yī)務(wù)部授予處方權(quán)為便于審核醫(yī)師處方權(quán)，按拼音順序整理醫(yī)師名單，為進(jìn)一步加強(qiáng)管理，在系統(tǒng)中限制醫(yī)師處方權(quán)26醫(yī)師處方權(quán)醫(yī)師處方權(quán)經(jīng)過濟(jì)南市衛(wèi)生局培訓(xùn)，取得麻醉醫(yī)師培訓(xùn)證處方限量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。27藥品類別門（急）診普通病人門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛病人麻，精一注射劑1次常用量3日常用量麻，精一緩、控釋制劑7日常用量15日常用量麻、精一其他劑型3日常用量7日常用量二類精神藥品7日常用量普通制劑原則上7（3急診）天用量處方限量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日使用門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。28使用門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使使用29使用29使用處方管理每日對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)，裝訂成冊(cè)。30門診處方住院處方匯總、統(tǒng)計(jì)使用處方管理30門診處方住院處方匯總、統(tǒng)計(jì)使用處方專冊(cè)登記31使用處方專冊(cè)登記31使用空安瓿、廢貼回收記錄32使用空安瓿、廢貼回收記錄32病區(qū)藥品管理基數(shù)管理（注射劑）基數(shù)的確定病區(qū)申請(qǐng)護(hù)理部、藥學(xué)部審核藥學(xué)部統(tǒng)一配備。33病區(qū)藥品管理基數(shù)管理（注射劑）33

基數(shù)更改34申請(qǐng)領(lǐng)用清單領(lǐng)用匯總統(tǒng)計(jì)

基數(shù)更改34申請(qǐng)領(lǐng)用清單領(lǐng)用匯總統(tǒng)計(jì)病區(qū)使用35領(lǐng)用、使用記錄病區(qū)使用35領(lǐng)用、使用記錄監(jiān)督檢查藥品檢查藥學(xué)部每月對(duì)全院麻醉藥品、第一類精神藥品進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給科室，督促整改。36監(jiān)督檢查藥品檢查36檢查匯總匯總分析每月將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，匯總分析，提出整改措施，反饋給護(hù)理部。37檢查匯總匯總分析37處方點(diǎn)評(píng)麻精藥品專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)38處方點(diǎn)評(píng)麻精藥品專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)38培訓(xùn)知識(shí)培訓(xùn)：為規(guī)范全院麻醉藥品、第一類精神藥品管理，醫(yī)院組織多次麻精藥品專項(xiàng)培訓(xùn)。39培訓(xùn)知識(shí)培訓(xùn)：為規(guī)范全院麻醉藥品、第一類精神藥品管理，醫(yī)院組批號(hào)管理麻醉藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)做到專冊(cè)登記、追蹤溯源。驗(yàn)收入庫(kù)：麻醉藥品入庫(kù)登記（批號(hào)登記）藥品出庫(kù)：麻醉藥品出庫(kù)登記（批號(hào)登記）藥房發(fā)藥：麻醉藥品處方登記（批號(hào)登記）病區(qū)使用：領(lǐng)用使用情況登記（批號(hào)登記）40批號(hào)管理麻醉藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)做到專冊(cè)登記、追蹤溯源。4041麻醉藥品合理使用41麻醉藥品合理使用癌痛現(xiàn)狀疼痛是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一約1/4新診斷惡性腫瘤的患者，1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛患者最為恐懼的癥狀之一癌痛現(xiàn)狀疼痛是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一NCCN癌痛指南的基本原則

?疼痛篩查和全面準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估?初始快速有效的止痛治療?以阿片類藥物為核心的維持治療?針對(duì)癌痛病理機(jī)制的輔助止痛治療?健全的會(huì)診、教育、隨訪機(jī)制和策略NCCN癌痛指南的基本原則

?疼痛篩查和全面準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估麻精藥品在癌痛使用的障礙因素怕麻醉藥品“成癮”對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足怕藥品的不良反應(yīng)怕因管理不嚴(yán)造成流弊犯錯(cuò)誤麻精藥品在癌痛使用的障礙因素怕麻醉藥品“成癮”因素一怕成癮身體依賴性(physicaldependence)亦稱生理依賴性是反復(fù)用藥造成的一種機(jī)體適應(yīng)狀態(tài)√主要表現(xiàn)為：停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀（特點(diǎn)：特征性、反跳性、出現(xiàn)時(shí)間與所依賴藥物的作用時(shí)間相關(guān)）耐受性（特點(diǎn)：作用強(qiáng)度減弱，作用時(shí)間縮短）可以產(chǎn)生身體依賴性的物質(zhì)：酒、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類精神依賴性(psychicdependence)亦稱心理依賴性(psychologicaldependence)，為體驗(yàn)藥物的特殊精神效應(yīng)而產(chǎn)生的一種強(qiáng)迫尋藥、用藥行為和強(qiáng)烈的心理渴求。是造成藥物濫用的藥理學(xué)基礎(chǔ)。？特點(diǎn)：一旦產(chǎn)生，難以祛除；產(chǎn)生與否與個(gè)體精神狀態(tài)和用藥目的相關(guān)因素一怕成癮身體依賴性(physicaldependen（1）12000例:0.033％---PorterJ,JickH,1980（2）24000例：0.029％---FriedmanDP,1990癌癥疼痛及長(zhǎng)期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率:（1）12000例:0.033％癌癥疼痛及長(zhǎng)期使用阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范長(zhǎng)期使用不突然停藥，采用劑量遞減方法靜脈直接注射使血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng)，從而易于導(dǎo)致“成癮”慢性疼痛治療，提倡使用控、緩釋制劑，口服給藥，按時(shí)用藥，按階梯用藥等方法麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范長(zhǎng)期使用不突然停藥，采用劑量遞減方法因素二擔(dān)心阿片類藥物的不良反應(yīng)阿片類藥物的大多數(shù)不良反應(yīng)是可耐受的，如惡心，頭暈。連續(xù)治療5-7天后，患者通?？梢詫?duì)上述癥狀耐受積極預(yù)防阿片類藥物的不良反應(yīng)因素二擔(dān)心阿片類藥物的不良反應(yīng)阿片類藥物的大多數(shù)不良反應(yīng)是阿片類藥物：防治不良反應(yīng)不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，大多可耐受預(yù)治不良反應(yīng)是止痛治療計(jì)劃的重要組成部分阿片類藥物：防治不良反應(yīng)不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙麻醉藥品用量常用量、阿片類常用量、癌痛患者阿片類常用量應(yīng)如何界定常用量是指臨床常用的有效劑量范圍，既可獲得良好的療效而又較安全的量；有些書籍稱為治療量。而阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。麻醉藥品用量常用量、阿片類常用量、癌痛患者阿片類常用量應(yīng)如何麻醉藥品用量不同患者阿片類有效劑量存在一定差異，應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體化情況，給予合適的藥物劑量。即使已經(jīng)在使用阿片藥物止痛的患者，也需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整劑量，保證患者處于基本無(wú)痛狀態(tài)。對(duì)使用大劑量、超大劑量的患者，科室應(yīng)進(jìn)行病例討論，臨床藥師應(yīng)進(jìn)行審核，建立相關(guān)流程，保障患者用藥權(quán)益。麻醉藥品用量不同患者阿片類有效劑量存在一定差異，應(yīng)該根據(jù)患者阿片類藥物劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡（口服）:可待因（口服）＝1:6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）:羥考酮（口服）＝1:0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h=1/2x口服嗎啡mg/d劑量阿片類藥物劑量換算藥物非胃腸口服等效劑量嗎啡10mg30mg疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050

%～100%4

～625

%～50％2～3≤25％阿片類藥物初始劑量后如何劑量滴定：劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)不良反應(yīng)重，疼痛<4，滴定幅度下調(diào)25％，并重新開始評(píng)價(jià)病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050

%～100%三階梯止痛世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方案三階梯止痛世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方案三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：按階梯給藥切忌“一方到底”

口服（或無(wú)創(chuàng)）給藥按時(shí)給藥個(gè)體化“察顏觀色”注意具體細(xì)節(jié)目的:最佳療效副作用最小三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)阿按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”

按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高

癌痛治療不宜使用哌替啶

止痛作用欠佳，是嗎啡的1/10-1/20用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng):哌替啶的代謝物為去甲哌替啶，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟有毒性作用，其半衰期長(zhǎng)達(dá)3-18h。度冷丁不符合癌癥三階梯治療的口服原則癌痛治療不宜使用哌替啶哌替啶不宜用于慢性癌痛反復(fù)注射哌替啶會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)：去甲哌替啶蓄積（毒性代謝產(chǎn)物）中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒肌陣攣、震顫如癲癇發(fā)作抽搐局部發(fā)炎、硬化（皮下）組織中毒纖維化（肌注）哌替啶不宜用于慢性癌痛反復(fù)注射哌替啶會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)：口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥按需給藥方案鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)7474劉玉國(guó)副教授

山東省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部主任，理學(xué)碩士，碩士生導(dǎo)師，副主任藥師，研究方向?yàn)橹兴幩幮Ъ胺肿訖C(jī)制研究山東省抗癌協(xié)會(huì)理事山東中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事山東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)協(xié)會(huì)醫(yī)藥采購(gòu)與管理委員副主任委員山東省中藥學(xué)會(huì)中藥制劑專業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省藥學(xué)會(huì)藥劑專業(yè)委員會(huì)委員

山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員山東省醫(yī)學(xué)會(huì)第二屆臨床藥事分會(huì)委員

《藥品評(píng)價(jià)》雜志腫瘤版編委

近五年科研論文有，為首承擔(dān)課題4項(xiàng)，其中省自然基金1項(xiàng)、廳局級(jí)3項(xiàng)；第一作者和通訊作者發(fā)表論文10余篇，其中SCI\EI收錄3篇，授權(quán)發(fā)明專利1項(xiàng)。劉玉國(guó)副教授山東省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部主任，理學(xué)碩士，76山東省腫瘤醫(yī)院劉玉國(guó)

麻醉藥品、精神藥品管理2山東省腫瘤醫(yī)院內(nèi)容麻醉藥品、精神藥品概念及相關(guān)法律法規(guī)麻醉藥品、精神藥品規(guī)范化管理麻醉藥品、精神藥品合理使用內(nèi)容麻醉藥品、精神藥品概念及相關(guān)法律法規(guī)麻醉藥品、精神藥品概念麻醉藥品和精神藥品是管理上的概念，隨時(shí)代發(fā)展，定義不斷衍化，內(nèi)容不斷更新國(guó)際禁毒公約將具有依賴特性的藥物分為麻醉藥品和精神藥品兩大類進(jìn)行國(guó)際管制麻醉藥品和精神藥品的定義《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》本條例所稱麻醉藥品和精神藥品，是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)麻醉藥品和精神藥品目錄由國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門會(huì)同國(guó)務(wù)院公安部門、國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定、調(diào)整并公布78麻醉藥品、精神藥品概念麻醉藥品和精神藥品是管理上的概念，隨時(shí)79法律《中華人民共和國(guó)藥品管理法》全國(guó)人大2001年12月1日法規(guī)

《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》國(guó)務(wù)院2002年9月15日《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院2005年11月1日麻醉、精神藥品管理的相關(guān)法律、法規(guī)5法律《中華人民共和國(guó)藥品全國(guó)人大2001年12月1日法規(guī)《80麻醉、精神藥品管理的相關(guān)部門規(guī)章部門規(guī)章

《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】436號(hào)2005-11-1407年5月已廢止《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號(hào)2005年11月14日《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印簽卡管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號(hào)2005年11月2日《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買、使用麻醉藥品和精神藥品有關(guān)問題的通知》衛(wèi)生部、SFDA衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】430號(hào)2005年11月15日《關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2005】237號(hào)2005年11月3日《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號(hào)2007年1月25日《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號(hào)2007年1月25日《處方管理辦法》衛(wèi)生部53號(hào)令2007年5月1日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2011]11號(hào)2011年3月1日6麻醉、精神藥品管理的相關(guān)部門規(guī)章部門規(guī)章《麻醉藥品、精神

麻醉藥品的管理817麻醉藥品管理的目的保持最佳平衡限制供應(yīng)保護(hù)個(gè)人和社會(huì)免受毒品危害互相補(bǔ)充而不是互相排斥確保緩解患者的疼痛

麻醉藥品管理的目的保持最佳平衡限制供應(yīng)保護(hù)個(gè)人和社會(huì)互相補(bǔ)充醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)麻醉藥品、精神藥品的管理要求83醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)麻醉藥品、精神藥品的管理要求9麻醉藥品規(guī)范化管理麻醉藥品和第一類精神藥品管理委員會(huì)指定專人負(fù)責(zé)會(huì)議制度培訓(xùn)和考核工作定期組織檢查管理、使用措施和制度由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)療、管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門組成，指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作將精、麻藥品管理列入年度目標(biāo)負(fù)責(zé)制考核麻醉藥品規(guī)范化管理麻醉藥品和指定專人會(huì)議制度培訓(xùn)和定期組織管麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品三級(jí)管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品安全管理、值班巡查及丟失報(bào)告制度麻醉藥品、第一類精神藥品專項(xiàng)檢查制度麻醉藥品、第一類精神藥品自查制度麻醉藥品、第一類精神藥品采購(gòu)驗(yàn)收制度麻醉藥品、第一類精神藥品儲(chǔ)存、保管制度麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品病區(qū)使用管理制度病區(qū)麻醉、第一類精神藥品基數(shù)管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品病歷管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品管理麻醉藥品規(guī)范化管理五專管理三級(jí)管理批號(hào)管理86麻醉藥品規(guī)范化管理五專管理12五專管理專人負(fù)責(zé)專柜加鎖專用帳冊(cè)專冊(cè)登記專用處方87五專管理專人負(fù)責(zé)13五專管理專人負(fù)責(zé)：指定專人管理麻醉藥品、第一類精神藥品。倉(cāng)庫(kù)指定專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品的采購(gòu)工作藥房指定專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品審方、調(diào)劑、登記等工作。病區(qū)制定專人（護(hù)士）負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用、使用、記錄等工作。88五專管理專人負(fù)責(zé)：指定專人管理麻醉藥品、第一類精神藥品。14五專管理專柜加鎖：麻醉藥品、第一類精神藥品必須存放保險(xiǎn)柜內(nèi)，雙人雙鎖（密碼），兩人同時(shí)開鎖（掩蓋密碼）方可打開保險(xiǎn)柜。89五專管理專柜加鎖：麻醉藥品、第一類精神藥品必須存放保險(xiǎn)柜內(nèi)，五專管理專用帳冊(cè)：麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊(cè)，登記藥品的領(lǐng)用、使用情況。90五專管理專用帳冊(cè)：麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊(cè)，登記五專管理專冊(cè)登記：藥房對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊(cè)登記。91五專管理專冊(cè)登記：藥房對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊(cè)五專管理專用處方：醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方（淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”）92五專管理專用處方：醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處三級(jí)管理即藥庫(kù)、藥房和病區(qū)分別負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理。藥庫(kù)采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、銷毀藥房?jī)?chǔ)存、調(diào)劑病區(qū)儲(chǔ)存、使用93三級(jí)管理即藥庫(kù)、藥房和病區(qū)分別負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)麻醉藥品、第一類精神藥庫(kù)采購(gòu)憑《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡》到定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)采購(gòu)。94藥庫(kù)采購(gòu)20藥庫(kù)驗(yàn)收雙人驗(yàn)收貨到即驗(yàn)最小包裝入庫(kù)登記95藥庫(kù)驗(yàn)收21藥庫(kù)儲(chǔ)存專人負(fù)責(zé)藥庫(kù)：專柜加鎖，裝有報(bào)警裝置。96藥庫(kù)儲(chǔ)存22藥庫(kù)報(bào)廢藥品銷毀破損、過期等報(bào)廢藥品，統(tǒng)一交予藥庫(kù)，由藥庫(kù)按相關(guān)程序統(tǒng)一銷毀。97藥庫(kù)報(bào)廢藥品銷毀23藥房HIS系統(tǒng)：設(shè)有單獨(dú)擺藥臺(tái)功能，對(duì)麻精藥品單獨(dú)調(diào)劑。98藥房HIS系統(tǒng)：24藥房HIS系統(tǒng)：對(duì)醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核99藥房HIS系統(tǒng)：25醫(yī)師處方權(quán)醫(yī)師處方權(quán)經(jīng)過濟(jì)南市衛(wèi)生局培訓(xùn)，取得麻醉醫(yī)師培訓(xùn)證，由醫(yī)務(wù)部授予處方權(quán)為便于審核醫(yī)師處方權(quán)，按拼音順序整理醫(yī)師名單，為進(jìn)一步加強(qiáng)管理，在系統(tǒng)中限制醫(yī)師處方權(quán)100醫(yī)師處方權(quán)醫(yī)師處方權(quán)經(jīng)過濟(jì)南市衛(wèi)生局培訓(xùn)，取得麻醉醫(yī)師培訓(xùn)證處方限量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。101藥品類別門（急）診普通病人門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛病人麻，精一注射劑1次常用量3日常用量麻，精一緩、控釋制劑7日常用量15日常用量麻、精一其他劑型3日常用量7日常用量二類精神藥品7日常用量普通制劑原則上7（3急診）天用量處方限量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日使用門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。102使用門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使使用103使用29使用處方管理每日對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)，裝訂成冊(cè)。104門診處方住院處方匯總、統(tǒng)計(jì)使用處方管理30門診處方住院處方匯總、統(tǒng)計(jì)使用處方專冊(cè)登記105使用處方專冊(cè)登記31使用空安瓿、廢貼回收記錄106使用空安瓿、廢貼回收記錄32病區(qū)藥品管理基數(shù)管理（注射劑）基數(shù)的確定病區(qū)申請(qǐng)護(hù)理部、藥學(xué)部審核藥學(xué)部統(tǒng)一配備。107病區(qū)藥品管理基數(shù)管理（注射劑）33

基數(shù)更改108申請(qǐng)領(lǐng)用清單領(lǐng)用匯總統(tǒng)計(jì)

基數(shù)更改34申請(qǐng)領(lǐng)用清單領(lǐng)用匯總統(tǒng)計(jì)病區(qū)使用109領(lǐng)用、使用記錄病區(qū)使用35領(lǐng)用、使用記錄監(jiān)督檢查藥品檢查藥學(xué)部每月對(duì)全院麻醉藥品、第一類精神藥品進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給科室，督促整改。110監(jiān)督檢查藥品檢查36檢查匯總匯總分析每月將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，匯總分析，提出整改措施，反饋給護(hù)理部。111檢查匯總匯總分析37處方點(diǎn)評(píng)麻精藥品專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)112處方點(diǎn)評(píng)麻精藥品專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)38培訓(xùn)知識(shí)培訓(xùn)：為規(guī)范全院麻醉藥品、第一類精神藥品管理，醫(yī)院組織多次麻精藥品專項(xiàng)培訓(xùn)。113培訓(xùn)知識(shí)培訓(xùn)：為規(guī)范全院麻醉藥品、第一類精神藥品管理，醫(yī)院組批號(hào)管理麻醉藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)做到專冊(cè)登記、追蹤溯源。驗(yàn)收入庫(kù)：麻醉藥品入庫(kù)登記（批號(hào)登記）藥品出庫(kù)：麻醉藥品出庫(kù)登記（批號(hào)登記）藥房發(fā)藥：麻醉藥品處方登記（批號(hào)登記）病區(qū)使用：領(lǐng)用使用情況登記（批號(hào)登記）114批號(hào)管理麻醉藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)做到專冊(cè)登記、追蹤溯源。40115麻醉藥品合理使用41麻醉藥品合理使用癌痛現(xiàn)狀疼痛是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一約1/4新診斷惡性腫瘤的患者，1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛患者最為恐懼的癥狀之一癌痛現(xiàn)狀疼痛是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一NCCN癌痛指南的基本原則

?疼痛篩查和全面準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估?初始快速有效的止痛治療?以阿片類藥物為核心的維持治療?針對(duì)癌痛病理機(jī)制的輔助止痛治療?健全的會(huì)診、教育、隨訪機(jī)制和策略NCCN癌痛指南的基本原則

?疼痛篩查和全面準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估麻精藥品在癌痛使用的障礙因素怕麻醉藥品“成癮”對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足怕藥品的不良反應(yīng)怕因管理不嚴(yán)造成流弊犯錯(cuò)誤麻精藥品在癌痛使用的障礙因素怕麻醉藥品“成癮”因素一怕成癮身體依賴性(physicaldependence)亦稱生理依賴性是反復(fù)用藥造成的一種機(jī)體適應(yīng)狀態(tài)√主要表現(xiàn)為：停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀（特點(diǎn)：特征性、反跳性、出現(xiàn)時(shí)間與所依賴藥物的作用時(shí)間相關(guān)）耐受性（特點(diǎn)：作用強(qiáng)度減弱，作用時(shí)間縮短）可以產(chǎn)生身體依賴性的物質(zhì)：酒、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類精神依賴性(psychicdependence)亦稱心理依賴性(psychologicaldependence)，為體驗(yàn)藥物的特殊精神效應(yīng)而產(chǎn)生的一種強(qiáng)迫尋藥、用藥行為和強(qiáng)烈的心理渴求。是造成藥物濫用的藥理學(xué)基礎(chǔ)。？特點(diǎn)：一旦產(chǎn)生，難以祛除；產(chǎn)生與否與個(gè)體精神狀態(tài)和用藥目的相關(guān)因素一怕成癮身體依賴性(physicaldependen（1）12000例:0.033％---PorterJ,JickH,1980（2）24000例：0.029％---FriedmanDP,1990癌癥疼痛及長(zhǎng)期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率:（1）12000例:0.033％癌癥疼痛及長(zhǎng)期使用阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范長(zhǎng)期使用不突然停藥，采用劑量遞減方法靜脈直接注射使血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng)，從而易于導(dǎo)致“成癮”慢性疼痛治療，提倡使用控、緩釋制劑，口服給藥，按時(shí)用藥，按階梯用藥等方法麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范長(zhǎng)期使用不突然停藥，采用劑量遞減方法因素二擔(dān)心阿片類藥物的不良反應(yīng)阿片類藥物的大多數(shù)不良反應(yīng)是可耐受的，如惡心，頭暈。連續(xù)治療5-7天后，患者通常可以對(duì)上述癥狀耐受積極預(yù)防阿片類藥物的不良反應(yīng)因素二擔(dān)心阿片類藥物的不良反應(yīng)阿片類藥物的大多數(shù)不良反應(yīng)是阿片類藥物：防治不良反應(yīng)不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，大多可耐受預(yù)治不良反應(yīng)是止痛治療計(jì)劃的重要組成部分阿片類藥物：防治不良反應(yīng)不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙麻醉藥品用量常用量、阿片類常用量、癌痛患者阿片類常用量應(yīng)如何界定常用量是指臨床常用的有效劑量范圍，既可獲得良好的療效而又較安全的量；有些書籍稱為治療量。而阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。麻醉藥品用量常用量、阿片類常用量、癌痛患者阿片類常用量應(yīng)如何麻醉藥品用量不同患者阿片類有效劑量存在一定差異，應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體化情況，給予合適的藥物劑量。即使已經(jīng)在使用阿片藥物止痛的患者，也需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整劑量，保證患者處于基本無(wú)痛狀態(tài)。對(duì)使用大劑量、超大劑量的患者，科室應(yīng)進(jìn)行病例討論，臨床藥師應(yīng)進(jìn)行審核，建立相關(guān)流程，保障患者用藥權(quán)益。麻醉藥品用量不同患者阿片類有效劑量存在一定差異，應(yīng)該根據(jù)患者阿片類藥物劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡（口服）:可待因（口服）＝1:6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）:羥考酮（口服）＝1:0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h=1/2x口服嗎啡mg/d劑量阿片類藥物劑量換算藥物非胃腸口服等效劑量嗎啡10mg30mg疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050

%～100%4

～625

%～50％2～3≤25％阿片類藥物初始劑量后如何劑量滴定：劑量滴定增加幅度參考標(biāo)