肺部疾病營養(yǎng)支持治療課件

肺部疾病營養(yǎng)支持羅群肺部疾病營養(yǎng)支持羅群1一、營養(yǎng)狀況的評價（一）、臨床檢查：病史采集、體格檢查（二）、人體測量：身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重kg/身高m2）和皮褶厚度與臂圍（三）、生化及實驗室檢查：白蛋白、氮平衡與凈氮利用率、肌酐身高指數(shù)、3甲基組氨酸、免疫功能一、營養(yǎng)狀況的評價（一）、臨床檢查：病史采集、體格檢查2二、營養(yǎng)不良的診斷（一）二、營養(yǎng)不良的診斷（一）3營養(yǎng)不良的類型（一）消瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良(原因：熱量攝入不足)（二）低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型（原因：長期蛋白攝入不足或應急狀態(tài)下）（三）混合型或蛋白質(zhì)熱量缺乏性營養(yǎng)不良（原因：蛋白和熱量均攝入不足）營養(yǎng)不良的類型（一）消瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良(原因：熱量攝4營養(yǎng)支持的目的改善病人的臨床預后。但隨病人的疾病和病程的不同而異：1、單純消耗狀態(tài)的病人：長期饑餓下蛋白質(zhì)的分解已最大限度地受到限制，此時的營養(yǎng)支持可提高合成代謝，體內(nèi)蛋白質(zhì)和機體體重增加。2、患病或創(chuàng)傷的病人：常處于高分解代謝，疾病未得到控制前無法實現(xiàn)瘦組織群的增加和正氮平衡。此時的營養(yǎng)支持是降低蛋白質(zhì)分解，最大限度地促進蛋白質(zhì)的合成，而非完全抑制或逆轉(zhuǎn)蛋白質(zhì)的分解。營養(yǎng)支持的目的改善病人的臨床預后。但隨病人的疾病和病程的不同5簡易營養(yǎng)評定法參數(shù)輕度中度重度體重降10％～20％下降20％～40%下降﹥40％上臂肌圍80％標準值60％～80％標準值﹤60％標準值

三頭肌皮褶厚度80％標準值60％～80％標準值﹤60％標準值

白蛋白（g/L）30~3521~30﹤21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）1.50~1.751.00~1.50﹤1.00肌酐身高指數(shù)60%~80%40%~59%40%淋巴細胞總數(shù)﹤2.50.8~1.2﹤0.8（×109/L）遲發(fā)型超敏反應硬結(jié)﹤5mm無反應無反應簡易營養(yǎng)評定法參數(shù)63、嚴重分解代謝的病人：外源性營養(yǎng)支持不能逆轉(zhuǎn)高分解代謝，此時不適當?shù)臓I養(yǎng)支持不能達到營養(yǎng)的目的，反而會引起代謝紊亂。因此此時的目標不是達到過高的熱量和氮平衡，而是提供適當?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)以維持現(xiàn)有機體細胞總數(shù)，盡量減少機體蛋白質(zhì)的丟失。3、嚴重分解代謝的病人：外源性營養(yǎng)支持不能逆轉(zhuǎn)高分解代謝，此7營養(yǎng)支持的作用1、避免由于饑餓造成的損害；2、糾正由疾病或治療造成的營養(yǎng)、代謝紊亂；3、減少分解代謝造成的機體蛋白質(zhì)等組織的分解，促進合成代謝并增加體重；4、維持機體組織貯存及體重，改善生理功能及精神狀況；5、加速機體康復，縮短住院時間，提高病人生活質(zhì)量。營養(yǎng)支持的作用1、避免由于饑餓造成的損害；8臨床營養(yǎng)支持指征凡是各種原因在較長時間內(nèi)（超過1周）不能正常進食或飲水，均為的營養(yǎng)支持指征臨床營養(yǎng)支持指征凡是各種原因在較長時間內(nèi)（超過1周）不能正常9營養(yǎng)支持途徑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)；2、長期腸外營養(yǎng)使小腸黏膜細胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，有效防止腸道細菌異位發(fā)生；3、腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)的干擾小；4、腸內(nèi)營養(yǎng)對技術、設備要求低，操作方便，臨床管理便利，費用低。營養(yǎng)支持途徑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：10（二）腸外營養(yǎng)的優(yōu)點：1、可調(diào)節(jié)補液配方，糾正體液丟失、電解質(zhì)紊亂；2、避免胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥；3、可靠的提供營養(yǎng)的途徑；4、很快達到所需的熱量、蛋白質(zhì)量及比例；5、縮短糾正營養(yǎng)不良的時間；6、相對方便，病人容易接受。（二）腸外營養(yǎng)的優(yōu)點：11能量消耗的計算方法能量消耗的計算方法12機體能量需要量的計算(一)直接測量患者能量需求：臨床上很少使用(二)應用預測公式或經(jīng)驗估計：應激狀態(tài)下危重病人的能量消耗有較大的個體差異，相同應激程度下不同患者的能量消耗改變有所不同，同一個體在不同疾病階段其能量消耗也不一致。不同臨床狀態(tài)下的病人實際能量需要量仍然是一個十分復雜的問題機體能量需要量的計算(一)直接測量患者能量需求：臨床上很少使13臨床上常用的能量消耗計算：應激程度系數(shù)乘以Harris-Benedict公式估算值單純饑餓0.85;擇期手術1.05-1.15;感染1.2-1.4;閉合性顱腦損傷1.3;多發(fā)性創(chuàng)傷1.4;系統(tǒng)性炎癥反應綜合征1.5;大面積燒傷2.0。缺點：1、應激程度系數(shù)的劃分有很大的主觀性；2、同樣疾病患者個體間的差異較大，同一患者每天的能量消耗量變化也較大，不宜用固定的公式估算。臨床上常用的能量消耗計算：缺點：1、應激程度系數(shù)的劃分有很大14臨床實踐推薦的每日非蛋白熱量攝入量（kcal/kg）早產(chǎn)兒120～140＜6月嬰兒90～1206～12月嬰兒80～1001～7歲幼兒75～907～12歲兒童60～7512～18歲青少年30～60無或輕度應激成人20～25中度應激成人25～30嚴重應激、高分解代謝成人35～40不同疾病或不同狀況病人對熱量平衡的反應不同臨床實踐推薦的每日非蛋白熱量攝入量（kcal/kg）早產(chǎn)兒15碳水化合物的需要量對象需要量（g/kg.d-1）早產(chǎn)兒10～20嬰兒10～201～7歲兒童9～128～12歲兒童7～913~18歲青少年4～7無應激成人5～6嚴重應激、高分解代謝成人3～4碳水化合物的需要量對象16蛋白質(zhì)需要推薦量對象需要量（g/kg.d-1）嬰兒2.5～3.0幼兒2.0～2.5兒童1.5～2.0青少年0.8～2.0無應激成人0.8～1.0無并發(fā)癥擇期手術后病人1.0～1.5感染病人1.2～1.5多發(fā)性創(chuàng)傷病人1.3～1.7大面積燒傷病人1.8～2.5蛋白質(zhì)需要推薦量對象17每日水需要量計算方法方法水需要量按年齡計算強體力活動年輕人40ml/kg大多數(shù)成年人35ml/kg老年人30ml/kg按攝入熱量計算1ml/kcal能量消耗按體重計算第一個10kg100ml/kg第二個10kg50ml/kg額外體重20ml/kg(≤50歲)15ml/kg(＞50歲)每日水需要量計算方法方法18胃腸道是否能安全使用腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)造口置管營養(yǎng)支持時間＞4周鼻胃/腸管是否存在誤吸危險性空腸造口PEJ胃造口或PEG鼻腸管鼻腸管是否是是是否否否管飼途徑的選擇胃腸道是否能安全使用腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)造口置管營養(yǎng)支持時間19美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）推薦對營養(yǎng)支持反應好者：1、有條件做能量消耗測定時，提供1.25倍熱量實際測得的REE給臥床的營養(yǎng)不良的病人，提供1.5倍熱量實際測得的REE給自主活動的營養(yǎng)不良的病人，熱氮比＝100：1。2、不能做能量消耗測定，提供32.5Kcal/kg.d給臥床的營養(yǎng)不良的病人,美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）推薦對營養(yǎng)支持反應好者：120慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）21營養(yǎng)不良與COPD1、國外報道：COPD營養(yǎng)不良的發(fā)生率27～71％。呼吸衰竭時更常見，需要機械通氣患者的發(fā)生率進一步增高。2、COPD屬于蛋白質(zhì)－熱量缺乏性營養(yǎng)不良。（消瘦、貧血、低蛋白血癥）3、機體免疫功能和修復能力受損。（淋巴細胞總數(shù)顯著降低，反復氣道感染，肺功能惡化）4、營養(yǎng)狀況和氣道阻塞的嚴重程度呈正相關。營養(yǎng)不良與COPD1、國外報道：COPD營養(yǎng)不良的發(fā)生率2722COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因能量供需失衡1、攝入不足：進食過程血氧飽和度下降；氣管切開、氣管插管等操作妨害患者正常進食；并發(fā)不同程度的胃腸功能不全；右心衰、上消化道出血時胃腸道淤血、水腫和出血導致食物攝入、消化及吸收功能不全。2、呼吸功增加、氧耗增多：3、應激狀態(tài)：高代謝狀態(tài)，氧耗增加。4、適應性體重下降：心、肺、胃腸功能減弱時其所供應的氧和營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足機體的需要，體重減輕是機體的一種適應性反應。COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因23營養(yǎng)不良對肺功能的損害1、呼吸中樞的通氣驅(qū)動：代謝率與呼吸中樞的通氣驅(qū)動呈正相關，增加代謝率可增加通氣驅(qū)動。而營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)素的攝入影響患者的代謝功能。對于COPD患者，通氣驅(qū)動增強可減輕PaCO2，但同時增加呼吸功，加重呼吸肌疲勞。2、呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能：呼吸肌的力量和耐力主要依賴呼吸肌纖維的構(gòu)成。營養(yǎng)不良患者的膈肌纖維減少，膈肌的厚度和面積也減少。電解質(zhì)（磷、鎂、鈣、鉀）缺乏也可影響骨骼肌功能。營養(yǎng)不良對肺功能的損害1、呼吸中樞的通氣驅(qū)動：代謝率與呼吸中243、肺臟防御功能：肺臟的防御功能主要依賴于機體免疫功能的健全和呼吸道上皮細胞的完整。營養(yǎng)狀況與免疫功能密切相關。營養(yǎng)不良是最常見的繼發(fā)性免疫缺陷的原因，嚴重營養(yǎng)不良可導致免疫器官萎縮。細胞免疫、吞噬細胞的功能和補體系統(tǒng)受營養(yǎng)狀態(tài)的影響最明顯。呼吸道內(nèi)SIgA減少，呼吸道上皮細胞的再生受損、肺臟表面活性物質(zhì)減少、肺臟萎縮不張等導致?lián)p害氣道對細菌的清除能力。4、肺結(jié)構(gòu)與功能：肺泡腔擴大、肺泡壁表面積減少。3、肺臟防御功能：肺臟的防御功能主要依賴于機體免疫功能的健全25營養(yǎng)物質(zhì)對COPD的影響1、碳水化合物：葡萄糖的呼吸商為1.0。但營養(yǎng)不良者給予過多碳水化合物后，CO2產(chǎn)量與氧耗量不成比例，呼吸商大于1，提示過度利用碳水化合物，存在脂肪合成。為排出過多CO2，代謝率、潮氣量和呼吸頻率增加，呼吸肌疲勞，呼吸功能惡化。2、蛋白質(zhì)：低體重患者蛋白質(zhì)的分解率正常，而肌肉蛋白合成率下降，處于負氮平衡。蛋白質(zhì)的攝入是維持氮平衡的決定因素，輸注氨基酸后機體蛋白合成增加而內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解減少，其程度與輸注氨基酸濃度呈正相關。營養(yǎng)物質(zhì)對COPD的影響1、碳水化合物：葡萄糖的呼吸商為1.263、脂肪：呼吸商為0.7。脂肪乳劑提供高熱量的能量和防止必需脂肪酸缺乏，并降低CO2產(chǎn)量。與碳水化合物合用時節(jié)氮作用更明顯。COPD呼吸衰竭的患者糖利用能力和節(jié)氮作用明顯降低，此時脂肪氧化成為能量的主要能源。N-3多不飽和脂肪酸具有抑制炎癥作用。3、脂肪：呼吸商為0.7。脂肪乳劑提供高熱量的能量和防止必需27COPD營養(yǎng)支持治療的指征美國胸科協(xié)會與歐洲呼吸病學會共同制定的2004年COPD診斷治療指南：當患者符合以下一種或多種情況時，應考慮營養(yǎng)治療：①體重指數(shù)﹤21kg/m2;②體重減輕，6個月內(nèi)體重下降﹥10％或者1個月內(nèi)下降﹥5％；③無脂群下降，男性無脂群指數(shù)﹤16kg/m2，女性﹤15kg/m2。COPD營養(yǎng)支持治療的指征美國胸科協(xié)會與歐洲呼吸病學會共28營養(yǎng)治療方案1、目的：（1）、減少病人體重下降及機體蛋白質(zhì)分解，達到增加體重和機體蛋白質(zhì)的目的。（2）、慢性呼吸功能不全患者，逐步糾正營養(yǎng)不良及負氮平衡，增加體重，改善肌肉蛋白質(zhì)合成，減輕呼吸肌疲勞。2、一般原則：（1）采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營養(yǎng)；（2）蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的熱量比為20％、20～30％、50～60％；（3）每日攝入蛋白質(zhì)量1.5~2.0g/(kg.d);（4）每日適量補充各種維生素及微量元素，依據(jù)臨床情況調(diào)整電解質(zhì)用量，特別注意補充影響呼吸肌功能的鉀、鎂、磷等元素。營養(yǎng)治療方案1、目的：（1）、減少病人體重下降及機體蛋白29營養(yǎng)物質(zhì)的需要量1、病情穩(wěn)定且營養(yǎng)狀況良好：1.33倍Harris-Benedict公式的能量。2、營養(yǎng)不良或伴有呼吸衰竭：1.5倍Harris-Benedict公式的能量。3、專用公式：Moore-Angelillo公式:REE(男，kcal/d)=11.5×Wt﹢952(1kcal=4.184kJ),REE(女，kcal/d)=14.1×Wt﹢515(1kcal=4.184kJ),營養(yǎng)物質(zhì)的需要量1、病情穩(wěn)定且營養(yǎng)狀況良好：1.33倍Har30機械通氣的COPD患者1、腸道結(jié)構(gòu)和功能完整者，應首選并盡量利用腸內(nèi)營養(yǎng)。原因：食物刺激胃腸道能夠激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，有助于維持腸道免疫功能，預防細菌易位和內(nèi)毒素吸收。2、完全胃腸外營養(yǎng)者，應增加脂肪和氨基酸負荷,減少碳水化合物攝入量。（碳水化合物的用量要比營養(yǎng)正常者少，但每日最少100g,避免酮癥，每分鐘輸注的葡萄糖不應超過5mg/kg）補充足夠的能量可阻止蛋白質(zhì)分解，但不能糾正負氮平衡，因此需同時供給氮源。補充的蛋白質(zhì)一般都以氨基酸的形式攝入。機械通氣的COPD患者1、腸道結(jié)構(gòu)和功能完整者，應首選并盡量31肺康復期COPD患者1、BMI小于21kg/m2,給予高熱量食物（在基礎量上每日增加2092~3138kJ的熱量）。2、BMI小于25kg/m2，可以不作干預，繼續(xù)觀察、評價，以發(fā)現(xiàn)是否營養(yǎng)狀況進行性惡化，同時根據(jù)肌肉重量來決定營養(yǎng)干預的時機。目前研究總體意見：進行營養(yǎng)支持的穩(wěn)定期COPD患者的各種人體測量值、肺功能或運動能力沒有改善。肺康復期COPD患者1、BMI小于21kg/m2,給予高熱量32肥胖的COPD患者體重指數(shù)與氣道阻塞性疾?。ㄏ?、慢性支氣管炎、肺氣腫）之間的關系已經(jīng)明確：肥胖患者由于胸壁運動受限可以影響氣道管徑，而狹窄的氣道與支氣管高反應性相關。肺康復指南建議：隨訪，監(jiān)測肌肉重量，暫不進行營養(yǎng)補充治療。肥胖的COPD患者體重指數(shù)與氣道阻塞性疾?。ㄏ⒙灾夤?3合并糖尿病的COPD患者1、胰島素生物活性作用絕對或相對不足，葡萄糖進入細胞后磷酸化減少，能量供應減少，蛋白和脂肪合成減弱，分解代謝增強，導致患者組織修復能力和抵抗力降低。此類患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更常見。2、方案：在營養(yǎng)補充的基礎上給予胰島素治療，以促進合成代謝。但胰島素抵抗的患者多為肥胖人群，應用胰島素可增加體重，加重通氣障礙，因此這類病人個體化的治療方案很重要。合并糖尿病的COPD患者1、胰島素生物活性作用絕對或相對不足34COPD患者營養(yǎng)篩查與治療的流程圖BMI﹤21kg/m221﹤BMI﹤25kg/m225﹤BMI﹤30kg/m2體重下降體重穩(wěn)定體重下降體重穩(wěn)定體重去除脂肪體重FFMI﹤16kg/m2FFMI﹥16kg/m2治療營養(yǎng)治療隨訪隨訪有反應無反應維持治療●飲食習慣●運動補充營養(yǎng)●口服補充合成代謝●運動－形式－持續(xù)時間－強度補充營養(yǎng)●口服補充●腸內(nèi)營養(yǎng)依從性改進COPD患者營養(yǎng)篩查與治療的流程圖BMI﹤21kg/m22135入院病人病人篩選營養(yǎng)評價制定營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持實施病人重新評價及營養(yǎng)計劃修正療效評估病人監(jiān)測出院結(jié)束治療有風險無風險無需再營養(yǎng)目標實現(xiàn)狀況改變營養(yǎng)支持實施流程入院病人病人篩選營養(yǎng)評價制定營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持實施病36營養(yǎng)評價胃腸道功能評估有胃腸道功能腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間﹥4周胃/空腸造口鼻/空腸管胃腸道功能再評估非要素制劑要素制劑無胃腸道功能腸外營養(yǎng)短期（﹤4周）長期（﹥4周）外周靜脈腸外營養(yǎng)中心靜脈腸外營養(yǎng)胃腸道功能恢復全量營養(yǎng)素者逐步過渡到正常進食部分營養(yǎng)者腸外營養(yǎng)補充全量營養(yǎng)素者逐步過渡到復合制劑及正常進食逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)否是是否完整部分營養(yǎng)素能耐受營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)評價胃腸道功能評估有胃腸道功能腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間37肺部疾病營養(yǎng)支持羅群肺部疾病營養(yǎng)支持羅群38一、營養(yǎng)狀況的評價（一）、臨床檢查：病史采集、體格檢查（二）、人體測量：身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重kg/身高m2）和皮褶厚度與臂圍（三）、生化及實驗室檢查：白蛋白、氮平衡與凈氮利用率、肌酐身高指數(shù)、3甲基組氨酸、免疫功能一、營養(yǎng)狀況的評價（一）、臨床檢查：病史采集、體格檢查39二、營養(yǎng)不良的診斷（一）二、營養(yǎng)不良的診斷（一）40營養(yǎng)不良的類型（一）消瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良(原因：熱量攝入不足)（二）低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型（原因：長期蛋白攝入不足或應急狀態(tài)下）（三）混合型或蛋白質(zhì)熱量缺乏性營養(yǎng)不良（原因：蛋白和熱量均攝入不足）營養(yǎng)不良的類型（一）消瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良(原因：熱量攝41營養(yǎng)支持的目的改善病人的臨床預后。但隨病人的疾病和病程的不同而異：1、單純消耗狀態(tài)的病人：長期饑餓下蛋白質(zhì)的分解已最大限度地受到限制，此時的營養(yǎng)支持可提高合成代謝，體內(nèi)蛋白質(zhì)和機體體重增加。2、患病或創(chuàng)傷的病人：常處于高分解代謝，疾病未得到控制前無法實現(xiàn)瘦組織群的增加和正氮平衡。此時的營養(yǎng)支持是降低蛋白質(zhì)分解，最大限度地促進蛋白質(zhì)的合成，而非完全抑制或逆轉(zhuǎn)蛋白質(zhì)的分解。營養(yǎng)支持的目的改善病人的臨床預后。但隨病人的疾病和病程的不同42簡易營養(yǎng)評定法參數(shù)輕度中度重度體重降10％～20％下降20％～40%下降﹥40％上臂肌圍80％標準值60％～80％標準值﹤60％標準值

三頭肌皮褶厚度80％標準值60％～80％標準值﹤60％標準值

白蛋白（g/L）30~3521~30﹤21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）1.50~1.751.00~1.50﹤1.00肌酐身高指數(shù)60%~80%40%~59%40%淋巴細胞總數(shù)﹤2.50.8~1.2﹤0.8（×109/L）遲發(fā)型超敏反應硬結(jié)﹤5mm無反應無反應簡易營養(yǎng)評定法參數(shù)433、嚴重分解代謝的病人：外源性營養(yǎng)支持不能逆轉(zhuǎn)高分解代謝，此時不適當?shù)臓I養(yǎng)支持不能達到營養(yǎng)的目的，反而會引起代謝紊亂。因此此時的目標不是達到過高的熱量和氮平衡，而是提供適當?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)以維持現(xiàn)有機體細胞總數(shù)，盡量減少機體蛋白質(zhì)的丟失。3、嚴重分解代謝的病人：外源性營養(yǎng)支持不能逆轉(zhuǎn)高分解代謝，此44營養(yǎng)支持的作用1、避免由于饑餓造成的損害；2、糾正由疾病或治療造成的營養(yǎng)、代謝紊亂；3、減少分解代謝造成的機體蛋白質(zhì)等組織的分解，促進合成代謝并增加體重；4、維持機體組織貯存及體重，改善生理功能及精神狀況；5、加速機體康復，縮短住院時間，提高病人生活質(zhì)量。營養(yǎng)支持的作用1、避免由于饑餓造成的損害；45臨床營養(yǎng)支持指征凡是各種原因在較長時間內(nèi)（超過1周）不能正常進食或飲水，均為的營養(yǎng)支持指征臨床營養(yǎng)支持指征凡是各種原因在較長時間內(nèi)（超過1周）不能正常46營養(yǎng)支持途徑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)；2、長期腸外營養(yǎng)使小腸黏膜細胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，有效防止腸道細菌異位發(fā)生；3、腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)的干擾??；4、腸內(nèi)營養(yǎng)對技術、設備要求低，操作方便，臨床管理便利，費用低。營養(yǎng)支持途徑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：47（二）腸外營養(yǎng)的優(yōu)點：1、可調(diào)節(jié)補液配方，糾正體液丟失、電解質(zhì)紊亂；2、避免胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥；3、可靠的提供營養(yǎng)的途徑；4、很快達到所需的熱量、蛋白質(zhì)量及比例；5、縮短糾正營養(yǎng)不良的時間；6、相對方便，病人容易接受。（二）腸外營養(yǎng)的優(yōu)點：48能量消耗的計算方法能量消耗的計算方法49機體能量需要量的計算(一)直接測量患者能量需求：臨床上很少使用(二)應用預測公式或經(jīng)驗估計：應激狀態(tài)下危重病人的能量消耗有較大的個體差異，相同應激程度下不同患者的能量消耗改變有所不同，同一個體在不同疾病階段其能量消耗也不一致。不同臨床狀態(tài)下的病人實際能量需要量仍然是一個十分復雜的問題機體能量需要量的計算(一)直接測量患者能量需求：臨床上很少使50臨床上常用的能量消耗計算：應激程度系數(shù)乘以Harris-Benedict公式估算值單純饑餓0.85;擇期手術1.05-1.15;感染1.2-1.4;閉合性顱腦損傷1.3;多發(fā)性創(chuàng)傷1.4;系統(tǒng)性炎癥反應綜合征1.5;大面積燒傷2.0。缺點：1、應激程度系數(shù)的劃分有很大的主觀性；2、同樣疾病患者個體間的差異較大，同一患者每天的能量消耗量變化也較大，不宜用固定的公式估算。臨床上常用的能量消耗計算：缺點：1、應激程度系數(shù)的劃分有很大51臨床實踐推薦的每日非蛋白熱量攝入量（kcal/kg）早產(chǎn)兒120～140＜6月嬰兒90～1206～12月嬰兒80～1001～7歲幼兒75～907～12歲兒童60～7512～18歲青少年30～60無或輕度應激成人20～25中度應激成人25～30嚴重應激、高分解代謝成人35～40不同疾病或不同狀況病人對熱量平衡的反應不同臨床實踐推薦的每日非蛋白熱量攝入量（kcal/kg）早產(chǎn)兒52碳水化合物的需要量對象需要量（g/kg.d-1）早產(chǎn)兒10～20嬰兒10～201～7歲兒童9～128～12歲兒童7～913~18歲青少年4～7無應激成人5～6嚴重應激、高分解代謝成人3～4碳水化合物的需要量對象53蛋白質(zhì)需要推薦量對象需要量（g/kg.d-1）嬰兒2.5～3.0幼兒2.0～2.5兒童1.5～2.0青少年0.8～2.0無應激成人0.8～1.0無并發(fā)癥擇期手術后病人1.0～1.5感染病人1.2～1.5多發(fā)性創(chuàng)傷病人1.3～1.7大面積燒傷病人1.8～2.5蛋白質(zhì)需要推薦量對象54每日水需要量計算方法方法水需要量按年齡計算強體力活動年輕人40ml/kg大多數(shù)成年人35ml/kg老年人30ml/kg按攝入熱量計算1ml/kcal能量消耗按體重計算第一個10kg100ml/kg第二個10kg50ml/kg額外體重20ml/kg(≤50歲)15ml/kg(＞50歲)每日水需要量計算方法方法55胃腸道是否能安全使用腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)造口置管營養(yǎng)支持時間＞4周鼻胃/腸管是否存在誤吸危險性空腸造口PEJ胃造口或PEG鼻腸管鼻腸管是否是是是否否否管飼途徑的選擇胃腸道是否能安全使用腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)造口置管營養(yǎng)支持時間56美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）推薦對營養(yǎng)支持反應好者：1、有條件做能量消耗測定時，提供1.25倍熱量實際測得的REE給臥床的營養(yǎng)不良的病人，提供1.5倍熱量實際測得的REE給自主活動的營養(yǎng)不良的病人，熱氮比＝100：1。2、不能做能量消耗測定，提供32.5Kcal/kg.d給臥床的營養(yǎng)不良的病人,美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）推薦對營養(yǎng)支持反應好者：157慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）58營養(yǎng)不良與COPD1、國外報道：COPD營養(yǎng)不良的發(fā)生率27～71％。呼吸衰竭時更常見，需要機械通氣患者的發(fā)生率進一步增高。2、COPD屬于蛋白質(zhì)－熱量缺乏性營養(yǎng)不良。（消瘦、貧血、低蛋白血癥）3、機體免疫功能和修復能力受損。（淋巴細胞總數(shù)顯著降低，反復氣道感染，肺功能惡化）4、營養(yǎng)狀況和氣道阻塞的嚴重程度呈正相關。營養(yǎng)不良與COPD1、國外報道：COPD營養(yǎng)不良的發(fā)生率2759COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因能量供需失衡1、攝入不足：進食過程血氧飽和度下降；氣管切開、氣管插管等操作妨害患者正常進食；并發(fā)不同程度的胃腸功能不全；右心衰、上消化道出血時胃腸道淤血、水腫和出血導致食物攝入、消化及吸收功能不全。2、呼吸功增加、氧耗增多：3、應激狀態(tài)：高代謝狀態(tài)，氧耗增加。4、適應性體重下降：心、肺、胃腸功能減弱時其所供應的氧和營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足機體的需要，體重減輕是機體的一種適應性反應。COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因60營養(yǎng)不良對肺功能的損害1、呼吸中樞的通氣驅(qū)動：代謝率與呼吸中樞的通氣驅(qū)動呈正相關，增加代謝率可增加通氣驅(qū)動。而營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)素的攝入影響患者的代謝功能。對于COPD患者，通氣驅(qū)動增強可減輕PaCO2，但同時增加呼吸功，加重呼吸肌疲勞。2、呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能：呼吸肌的力量和耐力主要依賴呼吸肌纖維的構(gòu)成。營養(yǎng)不良患者的膈肌纖維減少，膈肌的厚度和面積也減少。電解質(zhì)（磷、鎂、鈣、鉀）缺乏也可影響骨骼肌功能。營養(yǎng)不良對肺功能的損害1、呼吸中樞的通氣驅(qū)動：代謝率與呼吸中613、肺臟防御功能：肺臟的防御功能主要依賴于機體免疫功能的健全和呼吸道上皮細胞的完整。營養(yǎng)狀況與免疫功能密切相關。營養(yǎng)不良是最常見的繼發(fā)性免疫缺陷的原因，嚴重營養(yǎng)不良可導致免疫器官萎縮。細胞免疫、吞噬細胞的功能和補體系統(tǒng)受營養(yǎng)狀態(tài)的影響最明顯。呼吸道內(nèi)SIgA減少，呼吸道上皮細胞的再生受損、肺臟表面活性物質(zhì)減少、肺臟萎縮不張等導致?lián)p害氣道對細菌的清除能力。4、肺結(jié)構(gòu)與功能：肺泡腔擴大、肺泡壁表面積減少。3、肺臟防御功能：肺臟的防御功能主要依賴于機體免疫功能的健全62營養(yǎng)物質(zhì)對COPD的影響1、碳水化合物：葡萄糖的呼吸商為1.0。但營養(yǎng)不良者給予過多碳水化合物后，CO2產(chǎn)量與氧耗量不成比例，呼吸商大于1，提示過度利用碳水化合物，存在脂肪合成。為排出過多CO2，代謝率、潮氣量和呼吸頻率增加，呼吸肌疲勞，呼吸功能惡化。2、蛋白質(zhì)：低體重患者蛋白質(zhì)的分解率正常，而肌肉蛋白合成率下降，處于負氮平衡。蛋白質(zhì)的攝入是維持氮平衡的決定因素，輸注氨基酸后機體蛋白合成增加而內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解減少，其程度與輸注氨基酸濃度呈正相關。營養(yǎng)物質(zhì)對COPD的影響1、碳水化合物：葡萄糖的呼吸商為1.633、脂肪：呼吸商為0.7。脂肪乳劑提供高熱量的能量和防止必需脂肪酸缺乏，并降低CO2產(chǎn)量。與碳水化合物合用時節(jié)氮作用更明顯。COPD呼吸衰竭的患者糖利用能力和節(jié)氮作用明顯降低，此時脂肪氧化成為能量的主要能源。N-3多不飽和脂肪酸具有抑制炎癥作用。3、脂肪：呼吸商為0.7。脂肪乳劑提供高熱量的能量和防止必需64COPD營養(yǎng)支持治療的指征美國胸科協(xié)會與歐洲呼吸病學會共同制定的2004年COPD診斷治療指南：當患者符合以下一種或多種情況時，應考慮營養(yǎng)治療：①體重指數(shù)﹤21kg/m2;②體重減輕，6個月內(nèi)體重下降﹥10％或者1個月內(nèi)下降﹥5％；③無脂群下降，男性無脂群指數(shù)﹤16kg/m2，女性﹤15kg/m2。COPD營養(yǎng)支持治療的指征美國胸科協(xié)會與歐洲呼吸病學會共65營養(yǎng)治療方案1、目的：（1）、減少病人體重下降及機體蛋白質(zhì)分解，達到增加體重和機體蛋白質(zhì)的目的。（2）、慢性呼吸功能不全患者，逐步糾正營養(yǎng)不良及負氮平衡，增加體重，改善肌肉蛋白質(zhì)合成，減輕呼吸肌疲勞。2、一般原則：（1）采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營養(yǎng)；（2）蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的熱量比為20％、20～30％、50～60％；（3）每日攝入蛋白質(zhì)量1.5~2.0g/(kg.d);（4）每日適量補充各種維生素及微量元素，依據(jù)臨床情況調(diào)整電解質(zhì)用量，特別注意補充影響呼吸肌功能的鉀、鎂、磷等元素。營養(yǎng)治療方案1、目的：（1）、減少病人體重下降及機體蛋白66營養(yǎng)物質(zhì)的需要量1、病情穩(wěn)定且營養(yǎng)狀況良好：1.33倍Harris-Benedict公式的能量。2、營養(yǎng)不良或伴有呼吸衰竭：1.5倍Harris-Benedict公式的能量。3、專用公式：Moore-Angelillo公式:REE(男，kcal/d)=11.5×Wt﹢952(1kcal=4.184