醫(yī)療質(zhì)控方案

醫(yī)療質(zhì)控方案醫(yī)療質(zhì)控方案醫(yī)療質(zhì)控方案資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)療質(zhì)控方案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：xx縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實施方案為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，結(jié)合我院實際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。一、工作目標按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二、機構(gòu)設(shè)置醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。三、人員配置醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負責(zé)日常管理工作?？剖页闪⑨t(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。四、工作職責(zé)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施。2、組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息。3、制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。4、制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。5、建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施。6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責(zé)人擔(dān)任，指定專人負責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標（一）醫(yī)院運行評價指標（質(zhì)量與安全目標）效率指標1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤天，眼科≤8天，2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）4、門診病歷合格率≥95%5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%6、出院病歷7日歸檔率100％7、法定傳染病報告率100％8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％

，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％

.9.住院超30天患者病情分析率100%10.出院患者隨訪率100%11.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%13.麻醉死亡率≤％14.產(chǎn)后出血率＜5%15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

16.嚴重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達手術(shù)時的比率≥70％17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

18.實行醫(yī)師首診負責(zé)制率100％醫(yī)技指標檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機檢查陽性率≥50％3.危急值報告率100%

臨床路徑與單病種管理1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%2.入組后完成率≥70%天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理4.非計劃再次手術(shù)比例下降或合理5.住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求重癥醫(yī)學(xué)1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理1.開展成分輸血比例≥90％2.輸血申請單審核率100%以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標外，另加：麻醉科、手術(shù)室

1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實際執(zhí)行率100%5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關(guān)記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8．麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9．手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。12、手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師能力評估與再授權(quán)制度知曉率達100%。13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。14、術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%。放射科1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%線報告單質(zhì)量合格率100％3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。4.設(shè)備運行完好率在95%以上。線片保管達標100％6.發(fā)報告及時率100％7.患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務(wù)滿意度100%8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%9.大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％功能檢查科1.檢查單報告合格率100％2.發(fā)報告及時率100％3.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%檢驗科1.所有開展項目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。2.檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%3.生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。4、檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間

。）5.報告單審核率100%6.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%項目比對≥95%8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%輸血科1.輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%2.血液的出入庫記錄完整率為100%3.血液有效期內(nèi)使用率為100%4.輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%5.各種血液管理合格率100%6.發(fā)血及時率100％7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。8.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％2.門診處方合格率≥95％3.門診病歷書寫格式合格率≥95％4.申請單書寫合格率≥90%

5.實行醫(yī)師首診負責(zé)制率100％6.法定傳染病報告率100%7.急診留觀時間≤72小時8.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率≥70%9.急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣\患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40%11.搶救物品完好率100%12.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報率100%14.急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下3、處方藥品通用名使用率達≥95%4、不合理處方≤1%。5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%

2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%

3.新技術(shù)準入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%康復(fù)科1、對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。2、康復(fù)治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。康復(fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，4、上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%.5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

（二）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（第七章一）（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（第七章二）1.住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用2.住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用3.麻醉質(zhì)量監(jiān)測指標⑴、麻醉科醫(yī)患比⑵、各ASA分級麻醉患者比例⑶、急診非擇期麻醉比例⑷、各類麻醉方式比例⑸、麻醉開始后手術(shù)取消率⑹、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率⑺、PACU入室低體溫率⑻、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率⑼、非計劃二次氣管插管率⑽、麻醉開始后24小時內(nèi)死亡率⑾、麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率⑿、術(shù)中自體血輸注率⒀、麻醉期間嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生率⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標（四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率4、感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率5、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率6、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率7、ICU患者預(yù)計病死率8、ICU患者標化病死指數(shù)（StandardizedMortalityRatio）9、ICU非計劃氣管插管拔管率10、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率11、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率12、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率13、ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率14、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率15、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率（五）合理用藥監(jiān)測指標（第七章五）（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標1、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率2、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率3、醫(yī)院感染病例漏報率4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率5、多重耐藥菌感染檢出率6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率7、住院患者抗菌藥物使用率8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率9、I類切口手術(shù)部位感染率10、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率11、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率12、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率13、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（八）急診質(zhì)量監(jiān)測指標（）1、急診科醫(yī)患比2、急診科護患比3、急診各級患者比例4、搶救室滯留時間中位數(shù)5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率7、急診搶救室患者死亡率8、急診手術(shù)患者死亡率9、ROSC成功率10、非計劃重返搶救室率（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測指標（）六、醫(yī)療質(zhì)量保障1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。3、醫(yī)院應(yīng)當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì),醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當滿足臨床工作需要。醫(yī)院應(yīng)當按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循