齊魯醫(yī)學(xué)妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治-副本-精選文檔

一、主要內(nèi)容概述診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療要點4123妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!1、概述血小板減少在妊娠期間并不少見妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是較常見的表現(xiàn)為血小板減少的病癥之一妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!1、概述ITP定義：。自身免疫良性血液系統(tǒng)疾患，好發(fā)于20~40歲育齡期女性病因尚不明確表現(xiàn)為外周血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多并伴有成熟障礙無明顯脾臟腫大、可伴有皮膚黏膜出血。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!1、概述發(fā)病率:0.11%~0.12%發(fā)病機(jī)制:多種自身抗體使得血小板生成和成熟障礙或破壞增多,最終導(dǎo)致血小板減少主要危害:抗血小板抗體可通過胎盤有引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少甚至增加新生兒顱內(nèi)出血的危險注釋：ITP患者分娩的新生兒中，血小板計數(shù)<50×109/L、20×109/L的發(fā)生率分別為10%與5%。新生兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，發(fā)生率為1%，常于生后1~3d內(nèi)發(fā)生，但也有報道在胎兒期發(fā)生，預(yù)后不良，半數(shù)左右會引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!二、診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史

妊娠合并ITP患者多數(shù)在妊娠前即有血小板減少病史,在妊娠早期發(fā)現(xiàn)血小板減少,血小板計數(shù)多數(shù)低于50*109/L且有出血癥狀妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時，推薦行以下檢查(推薦級別2C)：(1)外周血全血細(xì)胞常規(guī)分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無破碎紅細(xì)胞，白細(xì)胞有無形態(tài)及數(shù)目異常。除外先天性巨大血小板減少癥、假性血小板減少癥、白血病等。(2)。螺旋桿菌(helicobacterpylori，Hp)、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染(3)監(jiān)測血壓，尿常規(guī)、(蛋白、潛血、沉渣)，肝、腎功能檢查。（HELLP綜合征。）

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!妊娠相關(guān)血小板減少妊娠并發(fā)癥相關(guān)血小板減少自身免疫性疾病相關(guān)的血小板減少與血液系統(tǒng)及其他有關(guān)的病癥三、鑒別診斷血小板減少可以是多種病因的共有表現(xiàn)形式,但臨床處理和干預(yù)措施并不相同,所以鑒別診斷尤為重要妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!三、鑒別診斷妊娠期血小板減少癥(gestationalthombocytopenia）是一種妊娠期的良性疾病可能機(jī)制：孕婦生理性血容量增加、血液稀釋血液處于高凝狀態(tài)的損耗增加胎盤循環(huán)中血小板的收集和利用增多導(dǎo)致血小板相對減少妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!三、鑒別診斷HELLP綜合征常在重度子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)病,也有不伴有子癇前期的HELLP綜合征病例報道完全性HELLP綜合征:溶血、肝酶升高和血小板減少三項都具備具備以上二項的定義為部分型HELLP綜合征妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!三、鑒別診斷HELLP綜合征對于僅有溶血和血小板減少的部分型HELLP綜合征在與ITP鑒別時,應(yīng)關(guān)注是否合并有高血壓、蛋白尿等子癇前期的癥狀,以及妊娠前是否有血小板減少病史HELLP綜合征患者在產(chǎn)后血小板計數(shù)繼續(xù)下降,溶血進(jìn)一步加重,要警惕ITP或TTP和HUS妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!三、鑒別診斷妊娠合并抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,APS)是一種獲得性自身免疫性血栓性疾病患者血清中存在的抗磷脂抗體(antiphospholipidantibodies,APA)介導(dǎo)了血液的高凝狀態(tài)。APS的基本病理改變?yōu)檠軆?nèi)血栓形成,并導(dǎo)致相應(yīng)臟器和系統(tǒng)的功能異常APS的診斷包括臨床和實驗室兩方面內(nèi)容:臨床指標(biāo)有血管血栓形成和(或)妊娠丟失;實驗室指標(biāo)包括抗磷脂抗體陽性、抗狼瘡抗體陽性至少同時符合一項臨床指標(biāo)和一項實驗室指標(biāo)才能診斷為APS。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!三、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpupura,TTS)溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsydrome,HUS)與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些藥物應(yīng)用等有關(guān)發(fā)生機(jī)制：血小板聚集和(或)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

特征性改變：血管內(nèi)皮損傷后引起病理性的血小板聚集廣泛的血小板性微血栓形成導(dǎo)致繼發(fā)性血小板減少微血管性溶血和器官的缺血妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!三、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpupura,TTS)溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsydrome,HUS)常見的實驗室檢查異常包括:血小板計數(shù)減少,在急性發(fā)作期常小于20*109/L血管內(nèi)溶血相關(guān)實驗室指標(biāo)改變:LDH顯著增高（>400U/L）;間接膽紅素濃度增高;血紅蛋白常低于100g/L外周血涂片出現(xiàn)碎裂紅細(xì)胞血血漿置換治療是目前最重要的措施與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些藥物應(yīng)用等有關(guān)與HELLP相比較，TTS和HUS的腎功能損害表現(xiàn)更明顯妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!四、妊娠合并ITP的治療

妊娠早期ITP病情穩(wěn)定,無出血,可以繼續(xù)妊娠建議終止妊娠：存在明顯出血傾向妊娠后病情加重需要糖皮質(zhì)激素治療控制ITP病情時妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!ITP可否繼續(xù)妊娠妊娠前應(yīng)充分告知以下幾點：(1)雖然妊娠期出血風(fēng)險相對較低，但仍存在發(fā)生嚴(yán)重出血(尤其是新生兒顱內(nèi)出血)的風(fēng)險。(2)抗心磷脂抗體陽性者，流產(chǎn)及動靜脈血栓形成的風(fēng)險增加，若既往存在流產(chǎn)史或血栓病史，建議使用肝素抗凝治療。(3)妊娠過程中存在血小板計數(shù)進(jìn)一步降低的可能，必要時需要治療。(4)妊娠期對血小板減少的治療可能引起高血壓、糖尿病、脂代謝異常等相關(guān)并發(fā)癥。

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!四、妊娠合并ITP的治療

妊娠中晚期血小板水平穩(wěn)定,一般不予終止,以保守治療為主對于血小板<30*109/L或有出血傾向者應(yīng)用藥物治療治療指征血小板低于30*109/L時才考慮治療避免無出血的輕度血小板減少的患者接受過度治療治療目標(biāo)血小板計數(shù)達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重出血的安全值不苛求糾正至血小板計數(shù)正常妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!1.

ITP患者如果合并Hp陽性，在非妊娠期經(jīng)除菌治療后，50%以上的患者血小板計數(shù)可上升。但妊娠期除菌治療應(yīng)權(quán)衡藥物對胎兒的影響(推薦級別2C)。

2.除必要情況下，不建議妊娠期使用TPO受體激動劑(推薦級別1C)。3.妊娠期脾切除誘發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險較高，不推薦進(jìn)行(推薦級別1C)。其指征為糖皮質(zhì)激素和丙球治療后血小板計數(shù)仍<10×109/L、且存在出血傾向的難治性患者[2-4]。但目前臨床上有必要在妊娠期進(jìn)行脾切除的病例非常少，僅限于個案報道，尚缺乏安全性及有效性的對照研究，其出血及流產(chǎn)的風(fēng)險無法評估，故該診療共識并不推薦。

4.ITP本身不是靜脈血栓形成的高危因素，ITP并不增加不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)的風(fēng)險(推薦級別2C)。對于抗心磷脂抗體陽性的ITP患者，如果存在血栓形成的高危因素，應(yīng)考慮在妊娠期及產(chǎn)后使用低分子肝素抗凝。血小板計數(shù)>50×109/L時抗凝治療是安全的。當(dāng)ITP患者出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少時，應(yīng)警惕因血栓形成而導(dǎo)致的血小板進(jìn)一步減少。其他相關(guān)治療利弊妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

分娩時麻醉方式的選擇

無出血傾向的ITP患者，血小板計數(shù)>80×109/L可行椎管內(nèi)麻醉。如果血小板計數(shù)為(50~80)×109/L，應(yīng)評估患者行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的利弊后決定麻醉方式(推薦級別2C)。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!二、診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史除外其他因素檢測抗原特異性自身抗體123診斷并無特異性標(biāo)準(zhǔn),主要是排除其他原因的血小板減少妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!二、診斷標(biāo)準(zhǔn)除外其他因素

在妊娠中期后發(fā)現(xiàn)血小板減少時要除外：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）抗磷脂綜合征(APS)藥物性和血栓性血小板減少癥注意與妊娠并發(fā)癥相關(guān)的血小板減少相鑒別：子癇前期HELLP綜合征妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!二、診斷標(biāo)準(zhǔn)檢測抗原特異性自身抗體以血小板膜抗原特異性自身抗體檢測用以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!三、鑒別診斷妊娠期特發(fā)血小板減少癥70%妊娠相關(guān)血小板減少妊娠并發(fā)癥相關(guān)血小板減少重度子癇前期HELLP綜合征20%自身免疫性疾病相關(guān)的血小板減少系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE抗心磷脂綜合征APS與血液系統(tǒng)及其他有關(guān)的病癥再生障礙性貧血骨髓異常增生癥妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!三、鑒別診斷妊娠期血小板減少癥主要特點：妊娠前無血小板減少病史多數(shù)病例在妊娠中晚期被發(fā)現(xiàn)血小板減少,無其他并發(fā)癥和合并癥;多數(shù)病例的血小板計數(shù)在(70~100)*109/L之間,亦有<50*109/L者,但出血傾向不明顯對胎兒、新生兒無影響,分娩后新生兒血小板多數(shù)正常;分娩后產(chǎn)婦血小板計數(shù)在短時間內(nèi)回升至正常水平妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!三、鑒別診斷妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!三、鑒別診斷妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus)

妊娠合并SLE的患者有時有血小板減少的臨床表現(xiàn)血清中出現(xiàn)多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的主要臨床特征。其組織損害主要是免疫復(fù)合物所致的血管和腎小球病變,其次為特異性紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的損害引起狼瘡性腎炎、溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!三、鑒別診斷妊娠合并抗磷脂綜合征(antiphospholipidsyndrome,APS)妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!三、鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpupura,TTS)溶血尿毒綜合征(hemolyticuremicsydrome,HUS)同一臨床疾病譜的組成部分以微血管性溶血性貧血和多器官損害為主要臨床表現(xiàn)的綜合征均表現(xiàn)為血小板減少、溶血及微血管栓塞引起的不同器官缺血性損害三聯(lián)征(微血管性溶血性貧血、進(jìn)行性血小板減少、急性腎衰竭)五聯(lián)征(微血管病性溶血性貧血、進(jìn)行性血小板減少、急性腎衰竭、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥征)與感染、妊娠、免疫性疾病、器官移植、腫瘤和某些藥物應(yīng)用等有關(guān)妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!四、妊娠合并ITP的治療妊娠合并ITP發(fā)生率較正常人群高,可能與妊娠期雌激素水平升高增加了脾臟對血小板的吞噬和破壞作用有關(guān)妊娠合并ITP的治療與非孕期治療相似孕期治療的目的是防止發(fā)生自發(fā)出血,保障母胎安全,平安分娩妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!ITP可否繼續(xù)妊娠血小板計數(shù)>(20~30)×109/L的ITP患者自發(fā)出血的風(fēng)險相對較低，如果患者對治療有效，妊娠期出血大多可控制，且妊娠期處于生理性高凝狀態(tài)，因此ITP患者因出血導(dǎo)致無法繼續(xù)妊娠的可能性較低。雖然尚無臨床研究報道ITP患者妊娠及分娩的禁忌證，但如果妊娠前血小板重度減少伴出血傾向、且治療無效，考慮到多數(shù)患者妊娠期血小板計數(shù)將進(jìn)一步降低，在自發(fā)出血無法控制的情況下，母兒將處于危險狀況，故上述情況不建議妊娠妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!四、妊娠合并ITP的治療

妊娠中晚期血小板水平穩(wěn)定,一般不予終止,以保守治療為主對于血小板<30*109/L或有出血傾向者應(yīng)用藥物治療治療指征血小板低于30*109/L時才考慮治療避免無出血的輕度血小板減少的患者接受過度治療治療目標(biāo)血小板計數(shù)達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重出血的安全值不苛求糾正至血小板計數(shù)正常妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治---副本-精選文檔共33頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!.對于PLT<20*109/L患者均應(yīng)于剖宮產(chǎn)術(shù)前和(或)臨產(chǎn)前輸注2~3U血小板懸液糖皮質(zhì)激素治療是IT