醫(yī)保支付方式介紹-課件

醫(yī)保支付方式介紹醫(yī)保支付方式介紹一、國(guó)內(nèi)外支付方式簡(jiǎn)介二、我國(guó)價(jià)格政策三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然四、DRGs介紹五、我國(guó)目前情況舉例一、國(guó)內(nèi)外支付方式簡(jiǎn)介一、國(guó)際實(shí)施收費(fèi)的主要方式按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按服務(wù)單元收費(fèi)按人頭收費(fèi)按住院床日收費(fèi)按單病例收費(fèi)按疾病診斷相關(guān)分組定額（DRGs)我國(guó)目前實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)一、國(guó)際實(shí)施收費(fèi)的主要方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日付費(fèi)其他按人頭付費(fèi)按DRGs付費(fèi)按DRGs付費(fèi)2008費(fèi)按人頭付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：除臺(tái)灣按項(xiàng)目付費(fèi)外，均采取按病種付費(fèi)的方法。限住院------德國(guó)限病種發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：除臺(tái)灣按項(xiàng)目付費(fèi)外，均采取按病種付費(fèi)的方法。二、我國(guó)的價(jià)格政策

1、政府定價(jià)

2、政府指導(dǎo)價(jià)

3、自主定價(jià)二、我國(guó)的價(jià)格政策我國(guó)價(jià)格政策的特點(diǎn)

1.執(zhí)行政府定價(jià)或指導(dǎo)價(jià)

2.價(jià)格水平不統(tǒng)一（省市）

3.費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、床位、護(hù)理、技術(shù)勞動(dòng)---手術(shù)）

4.動(dòng)態(tài)管理欠缺我國(guó)價(jià)格政策的特點(diǎn)

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革

一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目

《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》

國(guó)家管項(xiàng)目地方管價(jià)格

二、單病種的付費(fèi)方式（項(xiàng)目付費(fèi)）三、DRGs的支付方式四、多種支付方式并存我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革現(xiàn)行及未來(lái)《規(guī)范》的體例框架比較

2001版規(guī)范體例框架2008版規(guī)范體例框架

再版修訂的原則及方法現(xiàn)行及未來(lái)《規(guī)范》的體例框架比較2001版規(guī)范體例框架三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然

三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然1、醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)2、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新3、公立醫(yī)院改革4、社會(huì)老齡化5、物價(jià)與醫(yī)保之間關(guān)系醫(yī)保支付方式介紹-課件四、DRGs介紹

（一）DRG國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r

DRG是DiagnosisRelatedGroups的簡(jiǎn)稱，意思是建立在診斷相關(guān)組(DRG)基礎(chǔ)上的付費(fèi)系統(tǒng)四、DRGs介紹

1、

DRG起始于七十年代的美國(guó)

2、3M公司在八十年代完善

3、作為美國(guó)HCFA（國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政管理局CMS前身）醫(yī)療保險(xiǎn)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)1、DRG起始于七十年代的美國(guó)4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否死亡進(jìn)行分組5、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRG分別指定價(jià)格醫(yī)保支付方式介紹-課件英國(guó)：1986年開(kāi)始進(jìn)行DRG的研究，并形成了衛(wèi)生保健資源分組（HealthcareResourceGroups，HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評(píng)價(jià)英國(guó)：歐洲國(guó)家：或者自主開(kāi)發(fā)了本國(guó)DRG（荷蘭、法國(guó)等），或者在美國(guó)、德國(guó)的幫助下開(kāi)發(fā)本國(guó)DRG（瑞士、意大利等）歐洲國(guó)家：亞洲國(guó)家韓國(guó)、日本、新加坡、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)亞洲國(guó)家（二）DRGs在我國(guó)的研究和實(shí)施天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病例分型技術(shù)（CC-DRG)北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亞DRG的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一套北京DRG分組系統(tǒng)。（二）DRGs在我國(guó)的研究和實(shí)施

國(guó)內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用研究甚少，只能進(jìn)行一些小規(guī)模的部分病例的實(shí)驗(yàn)性研究和探索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué)性，僅僅局限在分組層面國(guó)內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用研究甚少，只能進(jìn)行一（三）DRG優(yōu)勢(shì)1、提高效率醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得盈余主動(dòng)降低經(jīng)營(yíng)成本

2、抑制不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度醫(yī)療（三）DRG優(yōu)勢(shì)3、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理4、促進(jìn)信息化建設(shè)3、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理（四）DRGs存在的問(wèn)題（四）DRGs存在的問(wèn)題1、分解住院和費(fèi)用轉(zhuǎn)移分解住院：增加醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)增加門(mén)診服務(wù)：門(mén)診費(fèi)用上漲

解決方法：門(mén)診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門(mén)診費(fèi)用考慮到DRG里分解住院次數(shù)：出院后一段時(shí)期內(nèi)又因相同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付1、分解住院和費(fèi)用轉(zhuǎn)移門(mén)診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門(mén)診費(fèi)2、醫(yī)院就高收費(fèi)將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移★解決方法：衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)疾病診斷情況進(jìn)行抽查，因?yàn)榧膊?yán)重程度是建立在診斷代碼的基礎(chǔ)上，同時(shí)要建立相關(guān)的懲罰措施2、醫(yī)院就高收費(fèi)3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足解決方法：為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制，另外要有相應(yīng)的臨床路徑對(duì)醫(yī)療行為加以約束3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用★解決方法：對(duì)采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用DRGs與單病種的區(qū)別DRGs與單病種的區(qū)別臨床路徑與單病種臨床路徑與單病種卵巢良性腫瘤臨床路徑（征求意見(jiàn)稿）一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD10：D27.01）

行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）婦科體檢有明確體征：附件腫塊、邊界清、可活動(dòng)等；盆腔彩超提示陽(yáng)性結(jié)果。（三）治療方案的選擇：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）手術(shù)：行腹腔鏡下或開(kāi)腹患側(cè)附件切除術(shù)(已絕經(jīng)患者);

手術(shù)：行腹腔鏡下或開(kāi)腹卵巢囊腫剝除手術(shù)(生育年齡患者)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷符合ICD10:D2701卵巢良性腫瘤疾病編碼；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3

天：所必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；卵巢良性腫瘤臨床路徑醫(yī)保支付方式介紹-課件醫(yī)保支付方式介紹-課件醫(yī)保支付方式介紹-課件醫(yī)保支付方式介紹-課件單病種管理1、普外、眼科、婦產(chǎn)科、骨科、麻醉科、病理科、手術(shù)室、計(jì)算機(jī)室、物價(jià)科等整理相關(guān)收費(fèi)模板2、獎(jiǎng)懲制度細(xì)則在執(zhí)行的同時(shí)下發(fā)單病種管理醫(yī)保支付方式介紹-課件

“單病種付費(fèi)”方式實(shí)施后，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理帶來(lái)挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理、協(xié)作顯得尤為重要，如醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部、物價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)、臨床科室等部門(mén)應(yīng)聯(lián)合制定醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療流程、激勵(lì)機(jī)制并進(jìn)行細(xì)致的價(jià)格核算等工作，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以低成本求得經(jīng)濟(jì)效益，否則將虧損。因此精細(xì)化醫(yī)療管理是必不可少的?！皢尾》N付費(fèi)”方式實(shí)施后，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理帶來(lái)挑戰(zhàn)。醫(yī)打包收費(fèi)改革過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)1、優(yōu)化醫(yī)療流程、降低成本2、對(duì)大型儀器（新項(xiàng)目）的審核論證3、衛(wèi)生材料的采購(gòu)管理4、成本核算的管理機(jī)制打包收費(fèi)改革過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)1、優(yōu)化醫(yī)療流程、降低成本美國(guó)的物流管理已形成整體的信息化管理，并與相應(yīng)的物品銷(xiāo)售機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，缺貨由相應(yīng)的部門(mén)及時(shí)添補(bǔ)。醫(yī)院用電腦、先進(jìn)的無(wú)線電設(shè)備隨時(shí)了解庫(kù)存的數(shù)量及物品的存放位置。這樣的物流管理可減少人力資源，減少衛(wèi)生用品的中間采購(gòu)環(huán)節(jié)，規(guī)范市場(chǎng)，從而降低成本，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用起到促進(jìn)作用。醫(yī)保支付方式介紹-課件謝謝聆聽(tīng)謝謝聆聽(tīng)醫(yī)保支付方式介紹醫(yī)保支付方式介紹一、國(guó)內(nèi)外支付方式簡(jiǎn)介二、我國(guó)價(jià)格政策三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然四、DRGs介紹五、我國(guó)目前情況舉例一、國(guó)內(nèi)外支付方式簡(jiǎn)介一、國(guó)際實(shí)施收費(fèi)的主要方式按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按服務(wù)單元收費(fèi)按人頭收費(fèi)按住院床日收費(fèi)按單病例收費(fèi)按疾病診斷相關(guān)分組定額（DRGs)我國(guó)目前實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)一、國(guó)際實(shí)施收費(fèi)的主要方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日付費(fèi)其他按人頭付費(fèi)按DRGs付費(fèi)按DRGs付費(fèi)2008費(fèi)按人頭付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：除臺(tái)灣按項(xiàng)目付費(fèi)外，均采取按病種付費(fèi)的方法。限住院------德國(guó)限病種發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：除臺(tái)灣按項(xiàng)目付費(fèi)外，均采取按病種付費(fèi)的方法。二、我國(guó)的價(jià)格政策

1、政府定價(jià)

2、政府指導(dǎo)價(jià)

3、自主定價(jià)二、我國(guó)的價(jià)格政策我國(guó)價(jià)格政策的特點(diǎn)

1.執(zhí)行政府定價(jià)或指導(dǎo)價(jià)

2.價(jià)格水平不統(tǒng)一（省市）

3.費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、床位、護(hù)理、技術(shù)勞動(dòng)---手術(shù)）

4.動(dòng)態(tài)管理欠缺我國(guó)價(jià)格政策的特點(diǎn)

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革

一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目

《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》

國(guó)家管項(xiàng)目地方管價(jià)格

二、單病種的付費(fèi)方式（項(xiàng)目付費(fèi)）三、DRGs的支付方式四、多種支付方式并存我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革現(xiàn)行及未來(lái)《規(guī)范》的體例框架比較

2001版規(guī)范體例框架2008版規(guī)范體例框架

再版修訂的原則及方法現(xiàn)行及未來(lái)《規(guī)范》的體例框架比較2001版規(guī)范體例框架三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然

三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然1、醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)2、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新3、公立醫(yī)院改革4、社會(huì)老齡化5、物價(jià)與醫(yī)保之間關(guān)系醫(yī)保支付方式介紹-課件四、DRGs介紹

（一）DRG國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r

DRG是DiagnosisRelatedGroups的簡(jiǎn)稱，意思是建立在診斷相關(guān)組(DRG)基礎(chǔ)上的付費(fèi)系統(tǒng)四、DRGs介紹

1、

DRG起始于七十年代的美國(guó)

2、3M公司在八十年代完善

3、作為美國(guó)HCFA（國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政管理局CMS前身）醫(yī)療保險(xiǎn)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)1、DRG起始于七十年代的美國(guó)4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否死亡進(jìn)行分組5、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRG分別指定價(jià)格醫(yī)保支付方式介紹-課件英國(guó)：1986年開(kāi)始進(jìn)行DRG的研究，并形成了衛(wèi)生保健資源分組（HealthcareResourceGroups，HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評(píng)價(jià)英國(guó)：歐洲國(guó)家：或者自主開(kāi)發(fā)了本國(guó)DRG（荷蘭、法國(guó)等），或者在美國(guó)、德國(guó)的幫助下開(kāi)發(fā)本國(guó)DRG（瑞士、意大利等）歐洲國(guó)家：亞洲國(guó)家韓國(guó)、日本、新加坡、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)亞洲國(guó)家（二）DRGs在我國(guó)的研究和實(shí)施天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病例分型技術(shù)（CC-DRG)北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亞DRG的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一套北京DRG分組系統(tǒng)。（二）DRGs在我國(guó)的研究和實(shí)施

國(guó)內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用研究甚少，只能進(jìn)行一些小規(guī)模的部分病例的實(shí)驗(yàn)性研究和探索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué)性，僅僅局限在分組層面國(guó)內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用研究甚少，只能進(jìn)行一（三）DRG優(yōu)勢(shì)1、提高效率醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得盈余主動(dòng)降低經(jīng)營(yíng)成本

2、抑制不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度醫(yī)療（三）DRG優(yōu)勢(shì)3、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理4、促進(jìn)信息化建設(shè)3、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理（四）DRGs存在的問(wèn)題（四）DRGs存在的問(wèn)題1、分解住院和費(fèi)用轉(zhuǎn)移分解住院：增加醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)增加門(mén)診服務(wù)：門(mén)診費(fèi)用上漲

解決方法：門(mén)診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門(mén)診費(fèi)用考慮到DRG里分解住院次數(shù)：出院后一段時(shí)期內(nèi)又因相同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付1、分解住院和費(fèi)用轉(zhuǎn)移門(mén)診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門(mén)診費(fèi)2、醫(yī)院就高收費(fèi)將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移★解決方法：衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)疾病診斷情況進(jìn)行抽查，因?yàn)榧膊?yán)重程度是建立在診斷代碼的基礎(chǔ)上，同時(shí)要建立相關(guān)的懲罰措施2、醫(yī)院就高收費(fèi)3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足解決方法：為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制，另外要有相應(yīng)的臨床路徑對(duì)醫(yī)療行為加以約束3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用★解決方法：對(duì)采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用DRGs與單病種的區(qū)別DRGs與單病種的區(qū)別臨床路徑與單病種臨床路徑與單病種卵巢良性腫瘤臨床路徑（征求意見(jiàn)稿）一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD10：D27.01）

行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）婦科體檢有明確體征：附件腫塊、邊界清、可活動(dòng)等；盆腔彩超提示陽(yáng)性結(jié)果。（三）治療方案的選擇：根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）手術(shù)：行腹腔鏡下或開(kāi)腹患側(cè)附件切除術(shù)(已絕經(jīng)患者);

手術(shù)：行腹腔鏡下或開(kāi)腹卵巢囊腫剝除手術(shù)(生育年齡患者)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷符合ICD10:D2701卵巢良性腫瘤疾病編碼；當(dāng)患者