八年制生教學(xué)其它甲狀腺疾病碘-131治療

核素治療(八年制本科生教學(xué))中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科科室

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：第二十一章

碘-131治療甲狀腺疾病梁

宏1顯像體外分析治療顯像SPECT PET/CT

功能檢查提供組織血流、功能及代謝信息治療131碘

90Sr/32P

核素介入等甲狀腺、皮膚疾病及腫瘤的治療典型代表——放射免疫分析激素、腫瘤標(biāo)志物及微量元素等體外分析從核醫(yī)學(xué)的

到成

100多年時(shí)間里，與核醫(yī)學(xué)相關(guān)的領(lǐng)域有數(shù)十名科學(xué)家獲得

獎(jiǎng)！核醫(yī)學(xué)：、治療與研究概述131碘治療功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)原理：功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)又稱Plummer病，結(jié)節(jié)可以是單個(gè)，

也可以多發(fā)，

結(jié)節(jié)功能增高，不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)，如果甲狀腺激素

過多時(shí)可出現(xiàn)甲亢表現(xiàn),

它有較高攝取131碘的功能,

而正常甲狀腺組織由于功能受抑制幾乎不攝取或很少攝取， 故用

131碘治療可破壞結(jié)節(jié)達(dá)到治療目的， 其治療機(jī)制與

131碘治療甲亢相同。第二節(jié)

131碘治療自主性甲狀腺結(jié)節(jié)3第二節(jié)

131碘治療自主性甲狀腺結(jié)節(jié)4第二節(jié)

131碘治療自主性甲狀腺結(jié)節(jié)5適應(yīng)證術(shù)治療者;功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)有手術(shù)

證或

手甲狀腺顯像結(jié)節(jié)為“熱”結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)外周圍甲狀腺組織完全或基本被抑制者或甲狀腺制劑治療后被完全抑制者。3伴有甲亢合并心血管病變?nèi)缧穆刹?/p>

房纖顫者。

證：妊娠和哺乳；懷疑甲狀腺有惡 變的患者；自主功能性結(jié)節(jié)攝131碘率過低的患者。第二節(jié)

131碘治療自主性甲狀腺結(jié)節(jié)6治療方法給藥方法與

131碘治療甲亢相同，采用一次大劑量療，以達(dá)到足以破壞結(jié)節(jié)的作用。常規(guī)對(duì)功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)

131碘一次標(biāo)準(zhǔn)治療劑量是：結(jié)節(jié)直徑小于3cm者給予15～20mCi，大于3cm者給予20～40mCi。可依據(jù)攝碘率或有效半減期對(duì)用量加以調(diào)整。療效評(píng)價(jià)：治療后3～4個(gè)月，復(fù)查甲功與顯像,有效率近100%。如果治療后1年甲狀腺顯像“熱結(jié)節(jié)”

未完全

，可考慮重復(fù)治療。7第二節(jié)

131碘治療自主性甲狀腺結(jié)節(jié)131碘治療非毒性甲狀腺腫原理非毒性甲狀腺腫是指無甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺腫大?？煞譃槁苑嵌拘约谞钕倌[、多結(jié)節(jié)非毒性甲狀腺腫和孤立性結(jié)節(jié)非毒性甲狀腺腫三類，治療的非毒性甲狀腺腫患者隨病程進(jìn)展可發(fā)生甲減或甲亢。131碘治療非毒性甲狀腺腫簡(jiǎn)單、安全、有效，能明顯縮小甲狀腺，復(fù)發(fā)率低，可重復(fù)治療。缺點(diǎn)是可能發(fā)生甲減。8第三節(jié)

131碘治療非毒性甲狀腺腫適應(yīng)證確診為非毒性甲狀腺腫，甲狀腺明顯腫大，內(nèi)科治療療效差，有手術(shù)高危因素，手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者；非毒性甲狀腺腫患者，為美容的目的要求131I治療者。

證：妊娠和哺乳；懷疑甲狀腺有惡變的患者；治療方法給藥劑量與

131碘治療甲亢相同，如病情需要，半年后可考慮重復(fù)治療。9第三節(jié)

131碘治療非毒性甲狀腺腫療效評(píng)價(jià)大部分患者經(jīng)治療后甲狀腺體積明顯縮小，頸部癥狀得以改善。影響療效的因素有甲狀腺體積的大小、病程長(zhǎng)短和給予的131碘劑量。甲狀腺體積縮小的程度與131碘用量大小有關(guān)，年輕、病程短者效果最好。少數(shù)患者在治療后可出現(xiàn)放射性甲狀腺炎，但一般癥狀輕微，可觀察或?qū)ΠY處理。131碘治療后出現(xiàn)性甲減是其主要轉(zhuǎn)歸，需要給予外源性甲狀腺激素替代治療。第三節(jié)

131碘治療非毒性甲狀腺腫10第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌流行病學(xué)逐年上升：男:女=1:2～3統(tǒng)計(jì)甲癌

2.39/10萬甲狀

占年確診腫瘤狀腺全部腫瘤的2.7-17%30～45歲為發(fā)病的1.5%,占甲11甲狀病理類型70％－75%15％－20％3％－5％1％－3％狀癌濾泡狀癌未分化癌混合型分化型甲狀

（DTC）包括

狀癌和濾泡狀癌，腫瘤細(xì)胞有攝碘功能，可用131I治療。第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌12甲狀腺癌13TNM分類甲狀腺癌TNM分期14第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌甲狀

治療方案DTC具有多灶性，38%～87%對(duì)側(cè)有鏡下病灶局部或全葉切除復(fù)發(fā)率20%～40%。手術(shù)、激素、放射性核素、放化療等復(fù)發(fā)率:Mazzferri等

576例分析。單純手術(shù)

32%手術(shù)＋激素

11％手術(shù)＋激素＋放射性碘

2.7％率較單一手術(shù)治療降低

3.8~5.2倍。15131碘治療甲狀

的原理正常甲狀腺濾泡細(xì)胞可以攝取和利用碘離子，大多數(shù)DTC癌細(xì)胞保留有正常的甲狀腺濾泡細(xì)胞攝取碘的功能，并能接受TSH的刺激，其反應(yīng)性與分化程度相關(guān)。DTC細(xì)胞攝取131碘后，131碘發(fā)射出的β射線產(chǎn)生電離輻射生物效應(yīng)，從而破壞癌組織、達(dá)到治療目的。第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌DTC的131碘治療包括去除殘留灶和清掃轉(zhuǎn)移灶16第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌131碘去除甲狀腺治療的意義降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性，減少

率；提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶；方便隨訪：利于Tg

復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移和評(píng)價(jià)療效；131碘治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉(zhuǎn)移灶，以便制定

隨訪和治療方案。17適應(yīng)證DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織攝碘率>1%,甲狀腺顯像顯示甲狀腺床有殘留組織，符合下列條件患者均應(yīng)使用131I去除殘留甲狀腺組織。(1)Ⅲ或Ⅳ期;

(2)

<45的Ⅱ期; (3)大多數(shù)>45歲的Ⅱ期;

(4)選擇性Ⅰ期伴轉(zhuǎn)移;

(5)激進(jìn)型病理類型。殘留甲狀腺已去除的DTC，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)且病灶濃聚131I。病灶131I顯像

，但Tg水平≥10μg/L。第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌18第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌證妊娠和哺乳期患者；術(shù)后創(chuàng)口未愈合者；WBC<3.0X109/L的患者；肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者。19治療方法治療前準(zhǔn)備盡量切除灶及正常甲狀腺組織以減少131碘的用量;忌含碘食物及藥物4周;停甲狀腺激素4~6周；常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功等；化驗(yàn)甲功（FT3

FT4降低、TSH升高>30IU/L）及Tg、TgAb；攝131碘率測(cè)定及甲狀腺顯像。第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌20治療方法131碘去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織131碘給藥劑量：常規(guī)給予3.7GBq（100mCi）。如已發(fā)現(xiàn)有功能性轉(zhuǎn)移病灶，劑量可增加至5.55~7.40GBq（150~200mCi）。帶藥與注意事項(xiàng)：、VitC、甲狀腺素制劑。囑患者多飲水、勤排小便，減少對(duì)的照射。131碘后5～7天行全身顯像。女性患者治療第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌后6～12個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免懷孕。21治療方法131碘去除DTC轉(zhuǎn)移灶給藥劑量：甲狀腺床復(fù)發(fā)或頸部淋轉(zhuǎn)移者，給予100～150mCi；肺轉(zhuǎn)移150～200mCi；骨轉(zhuǎn)移200～250mCi。彌漫性肺轉(zhuǎn)移者可適當(dāng)減少131碘劑量，防止放射性

及肺纖維化的發(fā)生。輻射防護(hù)：服藥后應(yīng)有 防護(hù)

或 單間，避免接觸孕婦和嬰幼兒。患者體內(nèi)滯留131碘量第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌等于或低于30mCi即可可出院(一般在治療3天后)22第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌療效判斷與隨訪目前研究認(rèn)為：監(jiān)測(cè)TG和進(jìn)行131碘全身掃描是重要的隨診。如停用L-T4(優(yōu)甲樂)4-6周后

TG>10ug/L則要警惕轉(zhuǎn)移灶，即使全身掃描也有學(xué)者建議再次131碘治療。TG<1.0ug/L和131碘掃描

預(yù)示殘余轉(zhuǎn)移灶可能性很小。目前

：采用131碘清掃對(duì)淋

轉(zhuǎn)移者

68％完全緩解，肺46％可緩解，而骨僅7％緩解。手術(shù)+131碘去除+替代治療是目前公認(rèn)的治療分化型甲狀

的最佳方案。23重復(fù)治療一次未治愈可再次治療，直至所有轉(zhuǎn)移灶兩次治療間隔時(shí)間一般應(yīng)>3月確定131碘劑量原則同前。副反應(yīng)及處理近期副反應(yīng)：前述遠(yuǎn)期副反應(yīng)：放射性或肺纖維化骨髓抑制：少見影響

力及后代的問題第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌24第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌患者男48歲甲狀

并發(fā)頸部及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1年多。2011-12-232012-04-232013-05-10分別進(jìn)行了大劑量碘-131治療后的全身顯像。25第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌同一患者甲狀

并發(fā)頸部及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1年多。2011-12-23大劑量碘-131治療后的全身顯像顯示縱膈及左側(cè)頸部有多個(gè)轉(zhuǎn)移淋，融合圖像可見碘-131。26第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌27第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌甲狀腺癌胸椎轉(zhuǎn)移28第四節(jié)

131碘治療分化型甲癌甲狀腺癌胸椎轉(zhuǎn)移29第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)難治性分化型甲狀（RAIR-DTC）多數(shù)DTC患者通過“手術(shù)+131碘+TSH抑制”

治療均能取得較好療效。2-5%的DTC患者在治療過程或自然病程中，其腫瘤細(xì)胞形態(tài)和功能出現(xiàn)退行性變,

失去分化表表型，

使放射性碘治療和甲狀腺素抑制TSH治療難以奏效（RAIR-DTC)。RAIR-DTC患者中位生存期不足5年。Durante

C,

et

al.

J

Clin

Endocrinol

Metab,

2006,

91:

2892-99．30碘-131難治性分化型甲狀分類全部或部分轉(zhuǎn)移灶不攝碘。轉(zhuǎn)移灶具備攝碘能力，但碘-131治療后病情進(jìn)展。碘-131累積治療劑量大于600mCi，但病情無好轉(zhuǎn)。無法手術(shù)的晚期患者第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)31碘-131治療難治性分化型甲狀的診治131I-WBS(-)與Tg(+)的預(yù)示作用RAIA-DTC不能有效地?cái)z取碘，碘-131全身掃描

(131I-WBC

)呈現(xiàn)

，此時(shí)若

TG為陽性，在排除131I-WBC假

和Tg假陽性的可能性后，應(yīng)警惕難治性殘余病灶進(jìn)展和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性。第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)32的診治碘-131難治性分化型甲狀18F-FDG

PET/CT顯像18F-FDG

PET/CT顯像基礎(chǔ)DTC失去攝碘能力時(shí)，Giut-1mRNA及蛋白質(zhì)表增高，因而攝取FDG的能力增強(qiáng)?！癴lip-flop”顯像復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的DTC攝碘病灶對(duì)FDG攝取通常不明顯，而失去攝碘能力的病灶常在FDG

PET/CT圖像上清晰顯示，兩者放射性分布“不匹配”第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)33第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)34第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)3518F-FDG

PET/CT與Tg關(guān)系36第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)18F-FDG

PET/CT與Tg關(guān)系A(chǔ)nn

NuclMed

2012,26:26-34.37第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)18FDG

PET/CT39弱陽性第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)18F-FDG

PET/CT顯像18F-FDG

PET/CT顯像陽性者甲狀

的中位Tg高于18F-FDG

PET/CT顯像

者的患者隨著Tg增加，

18F-FDG

PET/CT

靈敏度增加至于Tg多少與18F-FDG

PET/CT

顯像陽性的閾值尚無定論建議：DTC患者術(shù)后131I-WBC

而

Tg較高（特別是>10ng/mL），疑有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)行可18F-FDG

PET/CT顯像。第四節(jié)

131碘治療甲癌(進(jìn)展)4041碘難治性分化型甲癌的治療進(jìn)展增強(qiáng)RAIR-DTC病灶的攝碘能力