眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)

眼、耳損傷的鑒定難點(diǎn)

眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!鑒定要點(diǎn)任何損害后果，必有其損傷或病理基礎(chǔ)（知其然，知其所以然）；損傷和損害后果的認(rèn)定，必須有客觀檢查支持；準(zhǔn)確把握鑒定時(shí)機(jī)；注意涉及傷病關(guān)系、因果關(guān)系案例的分析認(rèn)證眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!一、視網(wǎng)膜挫傷的法醫(yī)學(xué)鑒定被鑒定人：李X，男，40歲，住新鄉(xiāng)市.2004年2月2日晚7時(shí)30分左右，在新鄉(xiāng)市通威飼料廠處，被多人拳打腳踢傷頭面部及身體多處。在當(dāng)?shù)卦u(píng)定為重傷，八級(jí)殘。病歷摘要：新鄉(xiāng)市人民醫(yī)院住院病歷首次病程記錄（2004年2月5日）載：以“被人打傷頭及身體多處三天余”為主訴入院。查體：神清，精神差，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙眼眶周瘀血，球結(jié)膜充血，右眼視物障礙。左胸部壓痛（+），腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。四肢活動(dòng)自如，左手食指、右手拇指有皮裂傷。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院PVEP檢查報(bào)告（2004年3月2日）：雙眼P100振幅均偏低，右眼潛伏期延長(zhǎng)。P100潛伏期左眼98ms，右眼111ms。2004年3月2日PERG檢查報(bào)告：雙眼a波振幅均偏低，b波振幅正常，右眼a波潛伏期超前，雙眼b波潛伏期均延長(zhǎng)。2004年6月3日VEP復(fù)查：右眼無(wú)波形，左眼正常。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!分析說(shuō)明：1.據(jù)法醫(yī)門(mén)診檢查所見(jiàn)，結(jié)合病歷記載傷情及案情了解，認(rèn)為被鑒定人2004年2月2日外傷史存在。2.被鑒定人傷后主要表現(xiàn)為右眼視力障礙，既往檢查達(dá)到盲目標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)本鑒定中心法醫(yī)學(xué)活體檢查，其右眼盲目不成立，理由如下：①被鑒定人傷后多次檢查表現(xiàn)為眼底視盤(pán)邊界清、顏色可，未見(jiàn)視神經(jīng)損傷的眼底改變；同時(shí)，本鑒定中心VEP檢查P1波潛伏期正常范圍，均說(shuō)明其右眼視神經(jīng)損傷不成立；②眼底改變主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反光弱，結(jié)合視網(wǎng)膜電圖（ERG）及視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）檢查結(jié)果（符合黃斑挫傷的電生理改變），均提示被鑒定人“黃斑挫傷”存在，故其視力下降的根本原因即為黃斑挫傷，該損傷視力下降范圍多在0.1～0.6，不會(huì)導(dǎo)致盲目；③最重要原因即為VEP客觀視力檢查，提示其右眼視力為0.5（左眼0.8），且雙眼P1波潛伏期正常，波形分化及重復(fù)性較好。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!VEP檢查：

視神經(jīng)損傷：VEP峰時(shí)延長(zhǎng)，波幅降低，嚴(yán)重時(shí)完全消失；

黃斑損傷：高空間頻率刺激，記錄的P-VEP峰時(shí)延遲；一般以波幅下降為主

眼底：視神經(jīng)損傷：乳頭色淡或蒼白；

黃斑損傷：網(wǎng)膜黃斑改變；眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!視網(wǎng)膜挫傷（contusiveofretina）即黃斑挫傷、挫傷性黃斑病變等，網(wǎng)膜重度挫傷后，色素上皮屏障破壞，感光細(xì)胞受損，致視力下降。1）臨床表現(xiàn)：①水腫程度重，多伴眼底出血；②視力下降；③眼底色素異常，異常熒光：早期：透見(jiàn)熒光；后期：滲漏2）法醫(yī)學(xué)鑒定：視力多大于0.1，輕傷；鑒定時(shí)機(jī)：2－3月后。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!視網(wǎng)膜挫傷與視網(wǎng)膜震蕩的鑒別

1.視網(wǎng)膜挫傷早期，眼底檢查與視網(wǎng)膜震蕩很難鑒別；后期：色素紊亂、增生，中心凹反射消失，有時(shí)伴有小的萎縮斑；色素繼續(xù)增生，黃斑中心部形成黑斑或周?chē)丨h(huán)；2.眼底熒光血管造影（FFA）視網(wǎng)膜震蕩一般不出現(xiàn)異常熒光，而視網(wǎng)膜挫傷在水腫消退后可出現(xiàn)透見(jiàn)熒光。

早期：黃斑部有多個(gè)熒光漏點(diǎn)；

晚期：熒光呈墨汁樣擴(kuò)大。3.電生理檢查：ERG檢查見(jiàn)a波、b波振幅下降（視網(wǎng)膜震蕩早期有）；（高空間頻率）VEP峰時(shí)延遲，波幅下降為主。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!二、外傷性青光眼的法醫(yī)學(xué)鑒定形成原因：１．前房出血形成繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼。２．晶狀體脫位導(dǎo)致的青光眼多數(shù)為閉角型，少數(shù)為開(kāi)角型。閉角型青光眼的機(jī)制為：瞳孔阻滯、虹膜周邊前粘連。而開(kāi)角型是因晶狀體后脫位合并有房角損傷、睫狀體受晶狀體刺激后房水生成量增加形成。３．玻璃體出血繼發(fā)開(kāi)角型青光眼。４．房角后退繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼。５．出血或炎癥機(jī)化繼發(fā)閉角型角光眼。６．其它損傷造成的新生血管性青光眼、白內(nèi)障及晶狀體溶解性青光眼。

眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!晶狀體嵌頓于瞳孔玻璃體疝（進(jìn)入前房）眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!被鑒定人：女，６２歲。１９９０年９月２６日被人用木棒擊傷右眼。當(dāng)即腫脹，不能視物。病歷摘要１．１９９０年１１月３日鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具診斷證明記載：右眼被擊傷一天伴昏迷１０分鐘，嘔吐一次。檢查見(jiàn)右眼瞼淤血、腫脹，右眼外側(cè)球結(jié)膜下出血，眼底見(jiàn)黃斑中心凹反光消失，可見(jiàn)塊狀灰白斑，未見(jiàn)眼底出血。診斷：外傷性青光眼，腦震蕩。２．１９９０年１０月１０日云夢(mèng)縣人民醫(yī)院病歷載：眼外傷并頭痛、惡心十三天。既往有頭痛病史５－６年。PE：右眼瞼腫脹，瞳孔中等度散大，睫狀充血。診斷：急性充血性青光眼。３．當(dāng)?shù)刈C明材料證實(shí)其右眼外傷史屬實(shí)，傷前無(wú)明顯疾病。法醫(yī)學(xué)活檢（１９９０年１２月５日）外眼已不能見(jiàn)外傷征。視力右眼黑朦，左眼０．９。右眼角膜周邊７點(diǎn)處混濁，虹膜無(wú)萎縮。前房淺，周邊房角小于１／３ｃｋ，瞳孔４ｍｍ，光反射消失。晶狀體后囊反光增強(qiáng)。眼底鏡檢查右眼玻璃體無(wú)明顯混濁；視盤(pán)圓，生理凹擴(kuò)大，上方達(dá)視盤(pán)邊緣，C/D比0.65，血管呈膝狀從生理凹爬出，黃斑部有硬性滲出斑。眼壓右61.75ｍｍHｇ,左17.30ｍｍHｇ。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!青光眼視盤(pán)受壓C/D增大眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!三、鼓膜破裂或穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定

損傷部位直接暴力：多位于后下方間接暴力：多位于前下方眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!臨床表現(xiàn)

①一半多在損傷瞬間出現(xiàn)耳痛，繼之發(fā)生耳鳴、聽(tīng)力下降；②檢查外耳道可有少量出血，鼓膜可見(jiàn)破裂并附有新鮮血液或有血痂；③早期鼓膜破口常呈不規(guī)則形、裂隙狀或放射狀；幾天后即可呈類(lèi)圓形或橢圓形；④并發(fā)內(nèi)耳損傷時(shí)伴有眩暈、惡心；⑤并發(fā)顱底骨折時(shí)可出現(xiàn)腦脊液耳漏。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!預(yù)后

一般2-3周能自愈；破裂大者久不愈合，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。聽(tīng)力下降輕。

眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!鑒定方法與原則①有明確的外傷史；②臨床首診檢查所見(jiàn)為主；③及時(shí)行內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)照相或攝像以固定證據(jù)；④法醫(yī)學(xué)鑒定中，外傷所致的鼓膜穿孔多系間接暴力造成，故穿孔一般為一個(gè);⑤注意與病理性破裂鑒別：主要從穿孔形態(tài)及部位、有無(wú)血跡附著、有無(wú)炎癥表現(xiàn)、乳突攝片有無(wú)病理性損害（如膽脂瘤、乳突氣房密度增加或有骨質(zhì)破壞征象等）。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!鼓膜穿孔造作傷眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!臨床表現(xiàn)①耳鳴、耳聾及前庭癥狀；②耳聾的發(fā)生以雙側(cè)多見(jiàn)，少數(shù)為單側(cè)；③耳聾為感音神經(jīng)性或混合性；④前庭功能恢復(fù)較耳蝸為早。預(yù)后一般數(shù)周（5~6周）后癥狀可逐漸緩解，但完全恢復(fù)者少見(jiàn)；癥狀持續(xù)半年以上者預(yù)后較差。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ＡＢＲ）

40ＨＺ聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位檢查法

（40HZAERP）眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!40HZAERP檢查報(bào)告：反應(yīng)閾左側(cè)：500HZ35dBnHL1000HZ40dBnHL右側(cè)：500HZ90dBnHL1000HZ100dBnHLABR檢查報(bào)告：反應(yīng)閾左側(cè)：65dBnHL右側(cè)：>105dBnHL（協(xié)和醫(yī)院）眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!2、臨床表現(xiàn)：

①耳鳴、耳聾及前庭癥狀；②耳聾的發(fā)生率約50%，以雙側(cè)多見(jiàn)，少數(shù)為單側(cè)；③耳聾為感音神經(jīng)性或混合性；④前庭功能恢復(fù)較耳蝸為早。3、預(yù)后：一般數(shù)周（5~6周）后癥狀可逐漸緩解，但完全恢復(fù)者少見(jiàn)；癥狀持續(xù)半年以上者預(yù)后較差。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!案例被鑒定人男，40歲。1991年4月10日被人用磚頭打傷頭面部及腰部。病歷摘要：1.受傷當(dāng)日XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診病歷載：被人用磚頭砸傷頭部1小時(shí)，當(dāng)時(shí)頭部無(wú)出血，昏迷約30分鐘，惡心、未吐。PE：神清，急性痛苦面容，抬入病房。左頭頂部有2X3cm包塊，波動(dòng)感，觸痛明顯。耳鳴，耳部未見(jiàn)明顯青腫。雙腎區(qū)叩擊痛（＋）。余無(wú)特殊。2.同濟(jì)醫(yī)院門(mén)診病歷載（91、5、2）：一月前被磚頭擊傷左側(cè)頭部，當(dāng)時(shí)昏迷40分鐘，醒后聽(tīng)力劇降。檢查：左耳鼓膜完整，標(biāo)志不清，稍?xún)?nèi)陷，緊張部稍充血，未見(jiàn)異常分泌物。純音聽(tīng)力計(jì)檢查：左耳氣導(dǎo)降至115dB以下，右耳降至58.3dB。聲阻抗檢查：中耳傳導(dǎo)通路未見(jiàn)明顯異常。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!2004年12月12日轉(zhuǎn)入眼科，病程錄記載：查：VOD0.02，VOS0.1，右視盤(pán)界清色可，C/D=0.3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血，黃斑區(qū)水腫，色素紊亂，中心凹反光弱。初步診斷：右眼黃斑區(qū)損傷。該院出院小結(jié)記載：入、出院日期2004年2月5日～2月24日。查視力VOD0.02，VOS0.1。出院診斷：頭面部外傷，手外傷及左胸部軟組織傷，右眼黃斑區(qū)損傷。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!法醫(yī)學(xué)檢查（2006年3月27日）：一般情況尚好，神志清。指定其到同濟(jì)醫(yī)院行眼科檢查見(jiàn)：視力右光（+），左0.6。右結(jié)膜充血（+），角膜（-），KP（-）。瞳孔對(duì)光（+）。眼底左（-），右眼視乳頭色稍淡，黃斑色素不勻，網(wǎng)膜平伏。本鑒定中心VEP檢查報(bào)告（2006年3月28日）：主觀視力左0.8，右眼手動(dòng)/眼前；VEP客觀視力左0.8，右0.5。雙眼P1潛伏期均在正常范圍內(nèi)（左101ms，右102ms），波形分化、重復(fù)性較好，側(cè)差未見(jiàn)明顯異常。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!3.依據(jù)被鑒定人雙眼瞳孔光反射存在、本鑒定中心VEP檢查P1波潛伏期正常及眼底檢查結(jié)果，原新鄉(xiāng)市2004年6月3日VEP檢查報(bào)告的“右眼無(wú)波形”不能成立。當(dāng)被檢者不配合（如閉眼、受檢眼不注視顯示屏）時(shí)可以出現(xiàn)該結(jié)果。4.綜上所述，被鑒定人2004年2月2日主要損傷為雙眼周軟組織挫傷，右眼鈍挫傷：黃斑挫傷；Ⅰ級(jí)腦外傷；多處軟組織傷。損傷特征符合鈍性外力作用所致，自訴的受傷方式可以形成。5.被鑒定人右眼黃斑挫傷造成右眼視力下降，為0.5，屬不可逆性損害，達(dá)到《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第九條（四）、（五）款所規(guī)定的程度，損傷程度屬輕傷。該損傷未達(dá)到最高人民法院《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2.10.16條規(guī)定的程度，不構(gòu)成殘。結(jié)論：

李X所受傷，損傷程度屬輕傷，不構(gòu)成殘。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!視網(wǎng)膜震蕩（concussionofretina）1）概念：是指鈍傷后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的視網(wǎng)膜水腫性混濁；又稱(chēng)Berlin水腫、鈍傷性水腫。2）臨床表現(xiàn)：①視網(wǎng)膜水腫②血管改變：一般不明顯。③色素紊亂：多自行消失。3）預(yù)后及法醫(yī)學(xué)鑒定：?jiǎn)渭冃运[或以水腫病變?yōu)橹鳎?－2周后可消退，屬輕微傷；鑒定時(shí)機(jī)：受傷2周后。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!視網(wǎng)膜震蕩挫傷性黃斑病變眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!FFA：透見(jiàn)熒光，滲漏ERG檢查見(jiàn)a波、b波波幅下降，潛伏期延長(zhǎng)abcd眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!虹膜后粘連前房角粘連瞳孔閉鎖瞳孔膜閉眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!右眼前房積血眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!病理性青光眼與外傷性青光眼的鑒別點(diǎn)：①年齡多在40歲以上；②傷前有較長(zhǎng)時(shí)間的頭痛、眼脹痛、視力疲勞等病史；③原發(fā)性閉角型青光眼者前房淺，房角狹窄；④因長(zhǎng)期高眼壓，可導(dǎo)致視乳頭損害，出現(xiàn)青光眼視乳頭陷凹及萎縮，C/D比擴(kuò)大；⑤血管改變：典型體征為視網(wǎng)膜中央血管在青光眼視乳頭陷凹呈屈膝爬行現(xiàn)象；⑥另外，尚有青光眼暈、虹膜萎縮等改變。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!

法醫(yī)學(xué)鑒定:

1.外傷性青光眼的認(rèn)定依據(jù)：①明確的眼部外傷史；②有引起高眼壓的損害存在并為臨床檢查所證實(shí)；③排除病理因素2.外傷性青光眼的預(yù)后主要與眼壓升高的程度、持續(xù)時(shí)間及眼球的損傷輕重有密切關(guān)系。3.法醫(yī)學(xué)鑒定中，應(yīng)綜合考慮其原發(fā)損傷、眼壓高低及持續(xù)時(shí)間等，最終依據(jù)視力、視野損害程度來(lái)確定損傷和傷殘程度。4.對(duì)存在病理基礎(chǔ)外傷后發(fā)作者，應(yīng)把握好損傷參與度，一般不評(píng)為重傷。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!正常鼓膜眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!鼓膜穿孔鼓膜穿孔愈合眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!

問(wèn)題點(diǎn)

①首診病歷未記載，復(fù)診病歷記載；②首診病歷記載，但加害方不認(rèn)可，要求重新鑒定，而此時(shí)穿孔已愈；

③傷后未及時(shí)檢查，復(fù)查雖發(fā)現(xiàn)穿孔但又并發(fā)感染；④首診即發(fā)現(xiàn)穿孔，但無(wú)明顯充血、出血等新鮮損傷表現(xiàn)。解決辦法（供參考）

①根據(jù)鼓膜的損傷是否與外傷時(shí)間相符、結(jié)合調(diào)查確定；有時(shí)寧可不認(rèn)定；②一般應(yīng)根據(jù)原始病歷鑒定（證據(jù)固定重要）；③從技術(shù)上難以認(rèn)定；④不能認(rèn)定，并說(shuō)明理由。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!四、迷路震蕩的法醫(yī)學(xué)鑒定

1、概述：迷路震蕩常發(fā)生于閉合性顱腦外傷。頭部外傷時(shí)，壓力波動(dòng)傳至顱底，由于聽(tīng)小骨的慣性活動(dòng)，引起鐙骨底板活動(dòng)度過(guò)大，從而導(dǎo)致迷路震蕩。

周?chē)悦月氛鹗帲簱p傷柯替氏器、耳蝸神經(jīng)及螺旋神經(jīng)節(jié)等處；

中樞性迷路震蕩：損及耳蝸核及前庭核。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!幾個(gè)常用單位nHL正常聽(tīng)級(jí)HL聽(tīng)力級(jí)SPL聲壓級(jí)pespL峰等效聲壓級(jí)SL感覺(jué)級(jí)其中SPL、pespL高出nHL、HL35dB。眼耳損傷的鑒定難點(diǎn)共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!方XX，男，48歲。2001、2、10日，因瑣事糾紛，被人用長(zhǎng)條凳擊傷右側(cè)頭面部。

病歷摘要：當(dāng)日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診病歷載：今日下午被人用木凳砸傷頭部，創(chuàng)口出血不止，伴昏迷10分鐘左右，傷后惡心、未吐。PE：急性病容，滿(mǎn)面鮮血，神清。右側(cè)額部有一“7”字形創(chuàng)口，長(zhǎng)約4cm，深達(dá)顱骨，創(chuàng)口周?chē)[脹，范圍7×7cm，右側(cè)面部約8×6cm范圍青紫腫脹。右耳及鼻前庭少量出血，耳鳴，聽(tīng)力下降。余無(wú)特殊。該院五官科住院病歷載（2001、2、19）：右頭面部、右耳砸傷、頭昏、耳鳴、聽(tīng)力下降9天。外傷后3天神志好轉(zhuǎn)，但耳鳴、頭昏、聽(tīng)力下降漸