乙肝母嬰傳播的防治策略

乙肝母嬰傳播的防治策略棗莊市婦幼保健院感染科董加秀乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!乙肝現(xiàn)狀2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%，據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例，感染者與患者的比例是4.65:1?！?010年乙肝防治指南》乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!乙肝現(xiàn)狀乙型肝炎的傳播途徑包括垂直傳播和水平傳播，而母嬰垂直傳播是我國(guó)目前慢性HBV感染的主要傳播途徑。目前恰值生育高峰，成人期感染率高，更增加了母嬰傳播的機(jī)會(huì)。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)母嬰垂直傳播包括3個(gè)層面的感染：圍產(chǎn)期感染、子宮內(nèi)感染、哺乳期感染。圍產(chǎn)期感染因涵蓋了妊娠２８周到產(chǎn)后１周的時(shí)間段，不利于研究傳播機(jī)制另外有的分為三個(gè)階段，即宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播、產(chǎn)后傳播。宮內(nèi)傳播又可根據(jù)妊娠齡進(jìn)一步劃分為妊娠早期、中期和晚期傳播。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!傳播機(jī)制產(chǎn)時(shí)傳播：包括嬰兒暴露于宮頸分泌物及產(chǎn)婦的血液中。對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦。應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間。保證胎盤(pán)的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì).產(chǎn)后傳播：可能有密切接觸、哺乳等，但流行病學(xué)依據(jù)不足。

乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!感染的危險(xiǎn)因素母親血清HBeAg陽(yáng)性、高HBsAg滴度、高HBVDNA水平。ＨＢｅＡｇ陽(yáng)性孕婦所生的嬰兒有近９０％的概率發(fā)展成為慢性ＨＢＶ感染；但現(xiàn)在認(rèn)為ＨＢＶＤＮＡ水平是最重要的因素，產(chǎn)婦HBV-DNA≥108copies/ml與宮內(nèi)傳播明顯升高有相關(guān)性。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!措施（嬰兒）目前采取的新生兒主動(dòng)免疫及被動(dòng)免疫主要是盡可能減少圍產(chǎn)期感染及哺乳期感染，可使感染率降低80%～95%。即使采取了上述免疫接種措施，仍有５％～１０％的ＨＢｅＡｇ陽(yáng)性孕婦所生的嬰兒感染ＨＢＶ。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!妊娠晚期注射HBIG可預(yù)防母嬰傳播嗎？但是，這些相關(guān)文獻(xiàn)均是來(lái)自我國(guó)的研究，而且這些研究并非隨機(jī)對(duì)照研究。另外，世界衛(wèi)生組織及我國(guó)衛(wèi)生部也都沒(méi)有建議采用該方法預(yù)防HBV的母嬰傳播。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!免疫阻斷方法（新生兒）一、單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%。0、1、6的乙肝疫苗接種：接種10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs<10mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!計(jì)劃妊娠（1）如果基線HBVDNA水平較低（對(duì)于HBeAg陽(yáng)性者HBVDNA<105copies/ml；對(duì)于HBeAg陰性者HBVDNA<104copies/ml），且沒(méi)有明顯纖維化者，暫不進(jìn)行抗病毒治療，妊娠期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!計(jì)劃妊娠（3）如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進(jìn)行抗病毒治療，并選用LMV或TDF或LDT。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!計(jì)劃妊娠另一種是全程持續(xù)抗病毒治療，但應(yīng)改為L(zhǎng)MV或TDF或LDT。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!產(chǎn)后管理問(wèn)題之二是，產(chǎn)后可否給新生兒哺乳？

一般來(lái)說(shuō)，如果產(chǎn)婦沒(méi)有抗病毒治療，新生兒已經(jīng)及時(shí)接受主動(dòng)和被動(dòng)免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)不會(huì)增加新生兒感染HBV的危險(xiǎn)；如果產(chǎn)婦已接受了抗病毒治療，則需謹(jǐn)慎決定是否哺乳，因?yàn)檫@些藥物在哺乳期暴露對(duì)新生兒的安全性尚未得到證實(shí)。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!措施(父親）2、對(duì)于正在接受抗病毒治療者的計(jì)劃授孕，干擾素類藥物必須在停藥3個(gè)月以上才能授孕；而核苷類藥物治療后，對(duì)于病情較輕者可停藥2周以上，后授孕，而對(duì)于病情較重者不能停藥者可換成LMV或TDF或LDT一段時(shí)間后，后授孕。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!總結(jié)1、乙肝感染者是可以懷孕生孩子。2、主被動(dòng)免疫可以降低新生兒感染乙肝—80-95%.3、經(jīng)過(guò)免疫阻斷后的新生兒可以母乳喂養(yǎng)。4、胎免疫阻斷失敗的，第二胎懷孕后第28-32周可以進(jìn)行服用核苷類藥物至出生。至于哺乳期是否繼續(xù)服用尚無(wú)詢證醫(yī)學(xué)證明，本人認(rèn)為可以停掉。5、乙肝孕婦懷孕后期不需注射乙肝免疫球蛋白。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!妊娠合并慢性乙型病毒性肝炎管理線路圖乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!謝謝乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!乙肝攜帶者--妊娠妊娠期間慢性ＨＢＶ感染對(duì)妊娠的影響尚無(wú)定論。有研究將ＨＢｓＡｇ陽(yáng)性的孕婦與對(duì)照組比較，在胎齡、出生體重、早產(chǎn)率、新生兒黃疸發(fā)生率、先天性畸形、圍生期死亡率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!傳播機(jī)制宮內(nèi)傳播：ＨＢＶ直接感染胎盤(pán)并通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)一步感染胎兒，已有研究發(fā)現(xiàn)ＨＢＶ能夠“感染”各種胎盤(pán)細(xì)胞，包括母體蛻膜細(xì)胞、胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞和絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。宮內(nèi)傳播也可能由母體與胎兒血液直接接觸引起。ＨＢＶ是否通過(guò)直接感染生殖細(xì)胞，以致在胚胎形成之初就已感染尚不清楚。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!慢性化機(jī)制感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5~10％發(fā)展為慢性感染。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!感染的危險(xiǎn)因素目前為止，流行病學(xué)證據(jù)表明，在充分主被動(dòng)免疫的條件下，分娩方式（自然生產(chǎn)／剖宮產(chǎn)／會(huì)陰側(cè)切）與母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!妊娠晚期注射HBIG的問(wèn)題在我國(guó)，以婦產(chǎn)科醫(yī)師和婦幼保健人員為主的醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)研究后認(rèn)為，在妊娠晚期，給HBV慢性感染的妊娠婦女注射HBIG，可以降低HBV母嬰傳播危險(xiǎn)。因此，有些學(xué)者主張妊娠婦女在妊娠晚期接受HBIG注射。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!妊娠晚期注射HBIG可預(yù)防母嬰傳播嗎？1、量的問(wèn)題？是否真的可中和妊娠婦女體內(nèi)的大部分病毒。2、可能會(huì)導(dǎo)致HBV免疫逃逸株的產(chǎn)生？如果該免疫逃逸株在人群中傳播，那么，目前的乙肝疫苗就可能無(wú)法成功預(yù)防HBV感染?！袀€(gè)案報(bào)道使用ＨＢＩＧ后Ｓ基因發(fā)生突變（如典型的Ｇ１４５Ｒ變異），使其逃避ＨＢＩＧ的中和作用，并引起新生兒暴發(fā)性肝炎或慢性感染。因此，不建議采用該方法來(lái)阻斷HBV母嬰傳播。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!免疫阻斷方法二、在出生后4-6h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，在半月時(shí)加強(qiáng)一支HBIG，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!妊娠合并慢性乙型肝炎的預(yù)防/治療策略母體妊娠期間全程定期監(jiān)測(cè)肝功能、HBVDNA水平，評(píng)估母體是否有肝病進(jìn)展，是否需要抗病毒治療等；按標(biāo)準(zhǔn)給新生兒主動(dòng)與被動(dòng)免疫，以減少圍產(chǎn)期HBV感染。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!計(jì)劃妊娠（2）如果基線HBVDNA水平較高，且有明顯肝纖維化但沒(méi)有肝硬化，建議先進(jìn)行抗病毒治療。如果停藥后能持續(xù)應(yīng)答，則可妊娠，妊娠期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!計(jì)劃妊娠一種是暫時(shí)停藥，全程監(jiān)測(cè)HBVDNA和ALT水平，妊娠第三階段再根據(jù)具體情況決定是否抗病毒治療，但只適用于肝炎程度輕，出現(xiàn)嚴(yán)重反彈或疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性較小的患者；乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!產(chǎn)后管理問(wèn)題之一是，產(chǎn)后母體是否繼續(xù)抗病毒治療？產(chǎn)后停用核苷類藥物治療可能會(huì)導(dǎo)致肝炎反彈，因此應(yīng)該在產(chǎn)后繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)HBVDNA水平，根據(jù)具體情況決定口服抗病毒治療是否繼續(xù)。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!措施(父親）1、對(duì)于計(jì)劃授孕的處理：可以先予抗病毒治療，等待獲得持續(xù)治療應(yīng)答，停藥一段時(shí)間后授孕；或抗病毒治療前先授孕，后進(jìn)行抗病毒治療。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!措施(父親）3、對(duì)于口服核苷類藥物期間男性意外授孕者，在充分知情溝通后，女方可繼續(xù)妊娠，并密切觀察；但對(duì)于干擾素治療期間男性意外授孕者，建議女方終止妊娠。乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!臨床醫(yī)生面臨的不僅是一個(gè)病人的疾病問(wèn)題，而且更是面臨來(lái)自一個(gè)家庭、甚至一個(gè)家族的社會(huì)問(wèn)題！針對(duì)妊娠與抗HBV治療這個(gè)嚴(yán)峻的醫(yī)學(xué)與社會(huì)問(wèn)題，如何最大限度地避免風(fēng)險(xiǎn)、最大限度地獲得收益，尚需要不斷積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于迫切渴望孩子的家庭，應(yīng)在充分告知患者的收益與風(fēng)險(xiǎn)，在充分權(quán)衡利弊的情況下，仍由患者及其家庭做出決定!

乙肝母嬰傳播的防治策略共34頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!孕婦篩查：HbsAg（+）早孕基線評(píng)估：ALT/HBVDNA/血清標(biāo)記物，肝硬化中孕評(píng)估（26-28W）：ALT/HBVDNANOYESHBVDNA>107copies/mlHBVDNA>106copies/ml晚孕（26-29W）:考慮LAM/LDT/TDF抗病毒治療產(chǎn)后1月根據(jù)病情決定是否停藥，并于產(chǎn)后1、3、6月監(jiān)測(cè)ALT/HBVDNA如果出現(xiàn)肝炎活動(dòng)，觀察