革蘭陰性桿菌的耐藥趨勢和治療策略課件

革蘭陰性桿菌的

耐藥趨勢和治療策略革蘭陰性桿菌的

耐藥趨勢和治療策略1一、革蘭陰性桿菌的耐藥監(jiān)測NPRS1994-2005CHINET2005一、革蘭陰性桿菌的耐藥監(jiān)測NPRS1994-200522004年革蘭陰性桿菌的菌種構成（1985株）

NPRSdata2005年的菌種構成（2004株）

2004年革蘭陰性桿菌的菌種構成（1985株）NPRSd3大腸埃希菌耐藥趨勢1994-2005年大腸埃希菌耐藥趨勢42005年大腸埃希菌敏感性（494株）2005年大腸埃希菌敏感性（494株）5肺炎克雷伯菌耐藥趨勢1994-2005年肺炎克雷伯菌耐藥趨勢62005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)2005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)7中國ESBL的檢出率2005年全國NPRS數(shù)據(jù)大腸埃希菌：53.0%肺炎克雷伯菌：43.9%瑞金醫(yī)院住院患者監(jiān)測數(shù)據(jù)03年04年05年大腸埃希菌30%40%59%肺炎克雷伯菌28%35%43%中國ESBL的檢出率2005年全國NPRS數(shù)據(jù)03年04年082007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產酸

奇異變形桿菌產ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院280/64043.8261/55247.316/6325.4瑞金醫(yī)院528/108248.8103/31932.39/7412.2協(xié)和醫(yī)院407/76853.0107/39327.27/4017.5同濟醫(yī)院603/83672.1210/41450.77/3818.4浙醫(yī)一附院420/65664.0146/35141.60/320.0廣州一附院131/33239.559/17733.33/437.0北京醫(yī)院154/29452.435/18718.71/128.3上海兒科醫(yī)院534/109448.8178/25270.613/7118.3上海兒童醫(yī)院255/47254.0195/30963.12/219.5重慶醫(yī)大一附院89/18647.842/13830.40/120.0甘肅省人民醫(yī)院54/11049.118/11715.40/40.0新疆醫(yī)大一附院7/5712.38/3522.90/50.0合計3462/652753.01362/324442.058/41514.0(12.3-72.1)(15.4-70.6)2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產ESBL菌株檢出率醫(yī)院大92007年12家醫(yī)院1362株產ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星30.966.5慶大霉素57.741.7哌拉西林97.71.6哌拉西林/他唑巴坦27.644.3頭孢呋辛96.22.3頭孢噻肟81.92.7頭孢他啶48.640.9頭孢吡肟36.145.4頭孢哌酮/舒巴坦14.658.9頭孢西丁25.170.5亞胺培南0.998.5美羅培南0.398.7環(huán)丙沙星44.940復方磺胺甲噁唑66.430.3對碳青霉烯類耐藥率低對β內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均很高2007年12家醫(yī)院1362株產ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%102007年12家醫(yī)院1882株非產ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星7.990.6慶大霉素17.381.8哌拉西林29.150.2哌拉西林/他唑巴坦9.380.5頭孢呋辛17.977.7頭孢噻肟1084.4頭孢他啶7.590.1頭孢吡肟3.993.1頭孢哌酮/舒巴坦4.291.2頭孢西丁10.985.5亞胺培南0.499.5美羅培南0.599.5環(huán)丙沙星19.174.7復方磺胺甲噁唑25.871.8對兩種酶抑制劑復方、第3、4代頭孢菌素和碳青霉烯類耐藥率均＜10%對氨基糖苷類、喹諾酮類、頭霉素類亦較敏感2007年12家醫(yī)院1882株非產ESBL克雷伯菌屬耐藥率（112007年12家醫(yī)院3462株產ESBL大腸埃希菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星11.183.2慶大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2頭孢呋辛98.81.1頭孢噻肟85.51.4頭孢他啶22.667.7頭孢吡肟30.650.9頭孢哌酮/舒巴坦4.275.3頭孢西丁12.577亞胺培南0100美羅培南0.199.9環(huán)丙沙星71.524.9復方磺胺甲噁唑75.223.6對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復方耐藥率均低于10%2007年12家醫(yī)院3462株產ESBL大腸埃希菌耐藥率（%122007年12家醫(yī)院3065株非產ESBL大腸埃希耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星4.492.3慶大霉素43.555.5哌拉西林49.534.8哌拉西林/他唑巴坦3.390.7頭孢呋辛18.876.2頭孢噻肟10.584頭孢他啶4.494.3頭孢吡肟4.293.7頭孢哌酮/舒巴坦1.494.8頭孢西丁8.787.7亞胺培南0.199.9美羅培南0.199.8環(huán)丙沙星44.950.9復方磺胺甲噁唑56.242.5對兩種酶抑制劑復方、碳青霉烯類、第3、4代頭孢、頭霉素和阿米卡星耐藥率均低于10%2007年12家醫(yī)院3065株非產ESBL大腸埃希耐藥率（%13中國ESBL的特點1、ECO為主；ECO＞KPN，53%VS43%2、CTX-M為主；ECOS%：CAZ71.6%VSCTX40%中國ESBL的特點1、ECO為主；14中國10家醫(yī)院ESBL基因型（2003）%中國10家醫(yī)院ESBL基因型（2003）%15SSBL（ESBL＋AmpC)發(fā)生率醫(yī)院ESBL(%)SSBLinESBL(%)

北京協(xié)和醫(yī)院

大腸 41.9 3.6

肺克 31.1 19.7北京大學3院

大腸 27.3 2.0

肺克 17.3 10.1廣州中山

大腸 40.3 10

肺克 44.9 40SSBL（ESBL＋AmpC)發(fā)生率醫(yī)院16產ESBL菌株的治療

碳青霉烯類:治療成功率高頭孢菌素:體外藥敏和治療反應不一致

TmpCo，氨基糖苷類和氟喹喏酮類的報道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.產ESBL菌株的治療碳青霉烯類:治療成功率高Wong17CLSI2007

ClarificationinGlossaryI

ForconfirmedESBL-producers,reportas“R”….PenicillinsCephalosporinsI,II,III,IVOralcephalosporinsMonobactams49CLSI2007

ClarificationinGl18陰溝腸桿菌耐藥趨勢1994-2005年陰溝腸桿菌耐藥趨勢192005年陰溝腸桿菌敏感性（140）2005年陰溝腸桿菌敏感性（140）202007年12家醫(yī)院1231株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星13.779.6慶大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2頭孢呋辛54.539.3頭孢噻肟37.746.8頭孢他啶36.959頭孢吡肟14.379.7頭孢哌酮/舒巴坦976.4頭孢西丁98.71.3亞胺培南0.998.9美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星2370.3復方磺胺甲噁唑34.763.9對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低（＜10%）2007年12家醫(yī)院1231株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）抗菌藥21不發(fā)酵糖GN菌不發(fā)酵糖GN菌（如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌等）是醫(yī)院感染最多見的菌種，該菌很容易在醫(yī)院內各種潮濕的環(huán)境中生存，近年來各種插管、導管、機械通氣等的應用不斷增加，此類菌的檢出也不斷增多。不發(fā)酵糖GN菌天然對多種抗菌藥物不敏感，給臨床治療造成很大困難。不發(fā)酵糖GN菌不發(fā)酵糖GN菌（如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和221994-2005年3764株銅綠假單胞菌敏感率NPRSdata1994-2005年3764株銅綠假單胞菌敏感率NPRS232005年銅綠假單胞菌的敏感性（368株）

2005年銅綠假單胞菌的敏感性（368株）242007年12家醫(yī)院3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星18.773.9慶大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉維酸5050頭孢哌酮40.345.4頭孢他啶29.365.2頭孢吡肟2663.2頭孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亞胺培南35.861.4美羅培南28.566.6環(huán)丙沙星29.861.2碳青霉烯類的耐藥率為28~36%，亞胺培南比美羅培南略高對所測試抗菌藥的耐藥率均接近20%或以上2007年12家醫(yī)院3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）抗菌藥25鮑曼不動桿菌的敏感率1994-2005，2220株NPRSdata鮑曼不動桿菌的敏感率NPRSdata262005年鮑曼不動桿菌敏感性（346株）

2005年鮑曼不動桿菌敏感性（346株）272007年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星51.846.4慶大霉素62.536.4氨芐西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶52.439.7頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮/舒巴坦5.373.9頭孢西丁97.42.6亞胺培南35.363.1美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素32.954.22007年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細菌的耐藥率（%）抗282007年12家醫(yī)院1180株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感左氧氟沙星12.984復方磺胺甲噁唑11.487.9米諾環(huán)素1.597.42007年12家醫(yī)院1180株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（%）抗29各醫(yī)院多重耐藥株數(shù)醫(yī)院腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌MDR株數(shù)／總株數(shù)MDR（％）MDR株數(shù)／總株數(shù)MDR（％）MDR株數(shù)／總株數(shù)MDR（％）華山醫(yī)院289/151319.1161/71622.5199/44944.3瑞金醫(yī)院93/16665.618/3295.5136/32442.0協(xié)和醫(yī)院74/15944.637/4737.8233/41755.9同濟醫(yī)院68/15664.316/5303.059/25723.0浙醫(yī)一附院194/133914.533/4437.4346/55062.9廣州一附院53/6687.918/3295.532/11527.8重醫(yī)一附院36/4468.112/1468.246/13234.8北京醫(yī)院28/6544.336/6165.866/14844.6兒科醫(yī)院28/17151.60/1700.09/1356.7兒童醫(yī)院9/10000.91/1370.71/1060.9甘肅15/3564.20/680.028/6940.6新疆0/1200.00/310.02/1612.5平均887/126377.0319/39888.01157/271842.6各醫(yī)院多重耐藥株數(shù)醫(yī)院腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌M30各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）華山醫(yī)院64/7168.97/4491.6瑞金醫(yī)院6/3291.816/3244.9協(xié)和醫(yī)院14/4733.05/4171.2同濟醫(yī)院4/5300.78/2573.1浙醫(yī)一附院18/4434.129/5505.3廣州一附院5/3291.50/1150.0重醫(yī)一附院1/1460.73/1322.3北京醫(yī)院16/6162.63/1482.0兒科醫(yī)院0/1700.03/1352.2兒童醫(yī)院1/1370.70/1060.0甘肅0/680.02/692.9新疆0/310.00/160.0平均129/39883.276/27182.8各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌PDR株數(shù)／總株31二、針對嚴重院內感染的治療策略（銅綠、不動桿菌）快，強，正確在1小時之內？TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4需要及時、正確的抗菌治療二、針對嚴重院內感染的治療策略快，強，正確在1小時之內？需要32呼吸機相關肺炎(VAP)

死亡率75%不適當(N:16)58.3%適當（但時間延遲）(N:36)29.4%正確（覆蓋好，及時）(N:24)（均有顯著差異）Prospective,76例細菌學證實的VAPLunaCMetalEurRespirJ2006,27:158-164呼吸機相關肺炎(VAP)死亡率75%不適當(N:16)533嚴格方案1、聯(lián)合用藥方案每種感染預備2－3個方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…為什么聯(lián)合應用抗生素？擴大抗菌譜？限制耐藥產生?如何聯(lián)合(革蘭陰性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin嚴格方案每種感染預備2－3個方案為什么聯(lián)合應用抗生素？如何聯(lián)342323株銅綠假單胞菌對各種抗假單胞菌抗菌藥物敏感性比較DrugR-strainsR%IMPMEMAMKCAZCIPCSLTZPFEPS%S%S%S%S%S%S%S%IMP-R72231.3

13.349.735.326.323.736.532.1MEM-R72332.111.9

44.927.419.615.431.325.8AMK-R51922.538.433.0

30.42228.144.426.0CAZ-R66628.932.826.638.9

24.511.621.88.9CIP-R73131.738.736.949.939.8

24.036.332.7CSL-R52622.828.225.046.315.019.5

11.39.1TZP-R78934.436.330.453.4

17.9FEP-R62827.633.827.536.710.819.711.524.4

2005，CHINET2323株銅綠假單胞菌對各種抗假單胞菌抗菌藥物敏感性比較Dr35給藥后時間Cmax突變篩選窗防突變濃度(MPC)最低抑菌濃度(MIC)2、劑量足夠劑量避免耐藥血清或組織藥物濃度給藥后時間Cmax突變篩選窗防突變濃度(MPC)最低抑菌濃度36時間和濃度依賴的抗生素b-內酰胺類：時間依賴

Time>MIC至少40%氨基糖苷類、氟喹諾酮類：濃度依賴AUC

/

MIC>125預測殺菌活性

MonteCarlo模型ConcentrationTime時間和濃度依賴的抗生素b-內酰胺類：時間依賴氨基糖苷類、37SunHKCritCareMed,2005;33:2005.2222-7預測殺菌活性(院內肺炎,銅綠假單胞菌,USA)頭孢吡肟,2gq8h亞胺培南0.5gq6h美羅培南1gq8h亞胺培南1gq8h頭孢吡肟,2gq12hSunHKCritCareMed,2005;33:38MaglioDetal.ClinTherapeut2005;27:1032預測殺菌活性(Nosocomialbloodstreaminfections,noenterococci,USA)TreatmentT>MIC40%T>MIC60%Imi0.5gq6h100%99.7%Imi1gq8h99.9%99.3%Cpime2gq12h99.8%98.4%Pip/taz3.375q6h98.5%95.9%Mero1gq8h98.4%94.4%MaglioDetal.ClinTherapeut39第一步：救命快，強第二步：限制耐藥

降階梯3、降階梯策略需要微生物學3、降階梯策略40Samplingformicrobiology取樣送檢Why?FirstguidanceDeescalationDirectmicroscopicexaminationRapidTestsDefinitiveidentificationSusceptibilitytestingCultureWhat?

Urine,blood,CSFdrainage,pusInvasiveproceduresSamplingformicrobiologyWhy?D414、碳青霉烯在嚴重感染經驗治療中的作用…butallcarbapenemsarenotalike!4、碳青霉烯在嚴重感染經驗治療中的作用…butallca42ImipenemVsMeropenemPK/PD(MonteCarlosimulation)Imipenem,500mgq6hEquivalenttoorbetterthanMeropenem,1gq8hSunHKCritCareMed,2005;33:2222-7RiskofseizuresImipenem:0.4%Meropenem:0.7%56thPhysician’sDeskReference,2002MeningitisSpecificindicationforMeropenemZhanelGGetalDrugs2007;67:1027-52SelectionofMultipleResistanceImipenem:NoMeropenem:YesK?hleretal,1999,2000ImipenemVsMeropenemPK/PD(Mo43對碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌和不動桿菌b-內酰胺酶ImipenemMeropenem膜通透(OprD)ImipenemMeropenem外排Meropenemonly對碳青霉烯耐藥的b-內酰胺酶膜通透(OprD)外排44根據(jù)耐藥表型分析耐藥機制

classicalPenicillinaseAmpCMBLeffluxOprD493165213203*535*AMKS----SCIPS---RSPIPSRRRRSATMSSRSRSCAZSSRRRSFEPSS-RRSTCCSSRRRSCSLSSRRRSTZPSSRRRSIMPSSSR-(I/S)-(R/I)MEMSSSR-(R/I)-(I/S)注：*，需要進一步做IMP和MEM的散點分析根據(jù)耐藥表型分析耐藥機制

classicalPenicill45不動桿菌由外排引起的耐藥

影響AmikacinQuinolonesCeftazidimeMeropenemTetracyclineChloramphenicolErythromycinRifampicinChauSLetal.AAC2004;48:4054-5不動桿菌由外排引起的耐藥影響46對MDR銅綠假單胞菌的選擇作用InvitroandinpatientsImipenemSelectsforcarbapenemresistanceonly(Permeability)MeropenemSelectsforMDRphenotype(Permeabilityandefflux)2-to64foldincreasePenemsCephemsMeropenemFluoroquinolonesTetracyclineMacrolidesChloramphenicolTMP-SMXRifampicinFucidicacidK?hleretal,1999,2000對MDR銅綠假單胞菌的選擇作用ImipenemMeropen475.如果是PDR-PA/AB避開細菌的耐藥機制：妥布霉素能逃離氨基糖苷類鈍化酶氨曲南能逃離金屬酶米喏環(huán)素、替加環(huán)素能逃離泵出機制亞胺培南R，美羅培南能逃離oprD缺失，可能有活性美羅培南R，

亞胺培南能逃離泵出機制，可能有活性老藥新用：粘菌素、多粘菌素對PDR-PA/AB有效5.如果是PDR-PA/AB避開細菌的耐藥機制：48粘菌素耐藥的銅綠假單孢菌發(fā)生率低(<5%)會發(fā)生，特別是使用高濃度吸入劑型的CF患者Lietal.2005.IntJAntimicrobAgents.25:11-25.粘菌素耐藥的銅綠假單孢菌發(fā)生率低(<5%)Lietal49碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌

還剩下什么藥？

粘菌素或多粘菌素B

舒巴坦替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素莫西沙星

碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌

還剩下什么藥？粘菌素或多50謝謝98謝謝9851革蘭陰性桿菌的

耐藥趨勢和治療策略革蘭陰性桿菌的

耐藥趨勢和治療策略52一、革蘭陰性桿菌的耐藥監(jiān)測NPRS1994-2005CHINET2005一、革蘭陰性桿菌的耐藥監(jiān)測NPRS1994-2005532004年革蘭陰性桿菌的菌種構成（1985株）

NPRSdata2005年的菌種構成（2004株）

2004年革蘭陰性桿菌的菌種構成（1985株）NPRSd54大腸埃希菌耐藥趨勢1994-2005年大腸埃希菌耐藥趨勢552005年大腸埃希菌敏感性（494株）2005年大腸埃希菌敏感性（494株）56肺炎克雷伯菌耐藥趨勢1994-2005年肺炎克雷伯菌耐藥趨勢572005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)2005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)58中國ESBL的檢出率2005年全國NPRS數(shù)據(jù)大腸埃希菌：53.0%肺炎克雷伯菌：43.9%瑞金醫(yī)院住院患者監(jiān)測數(shù)據(jù)03年04年05年大腸埃希菌30%40%59%肺炎克雷伯菌28%35%43%中國ESBL的檢出率2005年全國NPRS數(shù)據(jù)03年04年0592007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產酸

奇異變形桿菌產ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院280/64043.8261/55247.316/6325.4瑞金醫(yī)院528/108248.8103/31932.39/7412.2協(xié)和醫(yī)院407/76853.0107/39327.27/4017.5同濟醫(yī)院603/83672.1210/41450.77/3818.4浙醫(yī)一附院420/65664.0146/35141.60/320.0廣州一附院131/33239.559/17733.33/437.0北京醫(yī)院154/29452.435/18718.71/128.3上海兒科醫(yī)院534/109448.8178/25270.613/7118.3上海兒童醫(yī)院255/47254.0195/30963.12/219.5重慶醫(yī)大一附院89/18647.842/13830.40/120.0甘肅省人民醫(yī)院54/11049.118/11715.40/40.0新疆醫(yī)大一附院7/5712.38/3522.90/50.0合計3462/652753.01362/324442.058/41514.0(12.3-72.1)(15.4-70.6)2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產ESBL菌株檢出率醫(yī)院大602007年12家醫(yī)院1362株產ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星30.966.5慶大霉素57.741.7哌拉西林97.71.6哌拉西林/他唑巴坦27.644.3頭孢呋辛96.22.3頭孢噻肟81.92.7頭孢他啶48.640.9頭孢吡肟36.145.4頭孢哌酮/舒巴坦14.658.9頭孢西丁25.170.5亞胺培南0.998.5美羅培南0.398.7環(huán)丙沙星44.940復方磺胺甲噁唑66.430.3對碳青霉烯類耐藥率低對β內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均很高2007年12家醫(yī)院1362株產ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%612007年12家醫(yī)院1882株非產ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星7.990.6慶大霉素17.381.8哌拉西林29.150.2哌拉西林/他唑巴坦9.380.5頭孢呋辛17.977.7頭孢噻肟1084.4頭孢他啶7.590.1頭孢吡肟3.993.1頭孢哌酮/舒巴坦4.291.2頭孢西丁10.985.5亞胺培南0.499.5美羅培南0.599.5環(huán)丙沙星19.174.7復方磺胺甲噁唑25.871.8對兩種酶抑制劑復方、第3、4代頭孢菌素和碳青霉烯類耐藥率均＜10%對氨基糖苷類、喹諾酮類、頭霉素類亦較敏感2007年12家醫(yī)院1882株非產ESBL克雷伯菌屬耐藥率（622007年12家醫(yī)院3462株產ESBL大腸埃希菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星11.183.2慶大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2頭孢呋辛98.81.1頭孢噻肟85.51.4頭孢他啶22.667.7頭孢吡肟30.650.9頭孢哌酮/舒巴坦4.275.3頭孢西丁12.577亞胺培南0100美羅培南0.199.9環(huán)丙沙星71.524.9復方磺胺甲噁唑75.223.6對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復方耐藥率均低于10%2007年12家醫(yī)院3462株產ESBL大腸埃希菌耐藥率（%632007年12家醫(yī)院3065株非產ESBL大腸埃希耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星4.492.3慶大霉素43.555.5哌拉西林49.534.8哌拉西林/他唑巴坦3.390.7頭孢呋辛18.876.2頭孢噻肟10.584頭孢他啶4.494.3頭孢吡肟4.293.7頭孢哌酮/舒巴坦1.494.8頭孢西丁8.787.7亞胺培南0.199.9美羅培南0.199.8環(huán)丙沙星44.950.9復方磺胺甲噁唑56.242.5對兩種酶抑制劑復方、碳青霉烯類、第3、4代頭孢、頭霉素和阿米卡星耐藥率均低于10%2007年12家醫(yī)院3065株非產ESBL大腸埃希耐藥率（%64中國ESBL的特點1、ECO為主；ECO＞KPN，53%VS43%2、CTX-M為主；ECOS%：CAZ71.6%VSCTX40%中國ESBL的特點1、ECO為主；65中國10家醫(yī)院ESBL基因型（2003）%中國10家醫(yī)院ESBL基因型（2003）%66SSBL（ESBL＋AmpC)發(fā)生率醫(yī)院ESBL(%)SSBLinESBL(%)

北京協(xié)和醫(yī)院

大腸 41.9 3.6

肺克 31.1 19.7北京大學3院

大腸 27.3 2.0

肺克 17.3 10.1廣州中山

大腸 40.3 10

肺克 44.9 40SSBL（ESBL＋AmpC)發(fā)生率醫(yī)院67產ESBL菌株的治療

碳青霉烯類:治療成功率高頭孢菌素:體外藥敏和治療反應不一致

TmpCo，氨基糖苷類和氟喹喏酮類的報道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.產ESBL菌株的治療碳青霉烯類:治療成功率高Wong68CLSI2007

ClarificationinGlossaryI

ForconfirmedESBL-producers,reportas“R”….PenicillinsCephalosporinsI,II,III,IVOralcephalosporinsMonobactams49CLSI2007

ClarificationinGl69陰溝腸桿菌耐藥趨勢1994-2005年陰溝腸桿菌耐藥趨勢702005年陰溝腸桿菌敏感性（140）2005年陰溝腸桿菌敏感性（140）712007年12家醫(yī)院1231株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星13.779.6慶大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2頭孢呋辛54.539.3頭孢噻肟37.746.8頭孢他啶36.959頭孢吡肟14.379.7頭孢哌酮/舒巴坦976.4頭孢西丁98.71.3亞胺培南0.998.9美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星2370.3復方磺胺甲噁唑34.763.9對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低（＜10%）2007年12家醫(yī)院1231株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）抗菌藥72不發(fā)酵糖GN菌不發(fā)酵糖GN菌（如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌等）是醫(yī)院感染最多見的菌種，該菌很容易在醫(yī)院內各種潮濕的環(huán)境中生存，近年來各種插管、導管、機械通氣等的應用不斷增加，此類菌的檢出也不斷增多。不發(fā)酵糖GN菌天然對多種抗菌藥物不敏感，給臨床治療造成很大困難。不發(fā)酵糖GN菌不發(fā)酵糖GN菌（如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和731994-2005年3764株銅綠假單胞菌敏感率NPRSdata1994-2005年3764株銅綠假單胞菌敏感率NPRS742005年銅綠假單胞菌的敏感性（368株）

2005年銅綠假單胞菌的敏感性（368株）752007年12家醫(yī)院3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星18.773.9慶大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉維酸5050頭孢哌酮40.345.4頭孢他啶29.365.2頭孢吡肟2663.2頭孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亞胺培南35.861.4美羅培南28.566.6環(huán)丙沙星29.861.2碳青霉烯類的耐藥率為28~36%，亞胺培南比美羅培南略高對所測試抗菌藥的耐藥率均接近20%或以上2007年12家醫(yī)院3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）抗菌藥76鮑曼不動桿菌的敏感率1994-2005，2220株NPRSdata鮑曼不動桿菌的敏感率NPRSdata772005年鮑曼不動桿菌敏感性（346株）

2005年鮑曼不動桿菌敏感性（346株）782007年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星51.846.4慶大霉素62.536.4氨芐西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶52.439.7頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮/舒巴坦5.373.9頭孢西丁97.42.6亞胺培南35.363.1美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素32.954.22007年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細菌的耐藥率（%）抗792007年12家醫(yī)院1180株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感左氧氟沙星12.984復方磺胺甲噁唑11.487.9米諾環(huán)素1.597.42007年12家醫(yī)院1180株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（%）抗80各醫(yī)院多重耐藥株數(shù)醫(yī)院腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌MDR株數(shù)／總株數(shù)MDR（％）MDR株數(shù)／總株數(shù)MDR（％）MDR株數(shù)／總株數(shù)MDR（％）華山醫(yī)院289/151319.1161/71622.5199/44944.3瑞金醫(yī)院93/16665.618/3295.5136/32442.0協(xié)和醫(yī)院74/15944.637/4737.8233/41755.9同濟醫(yī)院68/15664.316/5303.059/25723.0浙醫(yī)一附院194/133914.533/4437.4346/55062.9廣州一附院53/6687.918/3295.532/11527.8重醫(yī)一附院36/4468.112/1468.246/13234.8北京醫(yī)院28/6544.336/6165.866/14844.6兒科醫(yī)院28/17151.60/1700.09/1356.7兒童醫(yī)院9/10000.91/1370.71/1060.9甘肅15/3564.20/680.028/6940.6新疆0/1200.00/310.02/1612.5平均887/126377.0319/39888.01157/271842.6各醫(yī)院多重耐藥株數(shù)醫(yī)院腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌M81各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）華山醫(yī)院64/7168.97/4491.6瑞金醫(yī)院6/3291.816/3244.9協(xié)和醫(yī)院14/4733.05/4171.2同濟醫(yī)院4/5300.78/2573.1浙醫(yī)一附院18/4434.129/5505.3廣州一附院5/3291.50/1150.0重醫(yī)一附院1/1460.73/1322.3北京醫(yī)院16/6162.63/1482.0兒科醫(yī)院0/1700.03/1352.2兒童醫(yī)院1/1370.70/1060.0甘肅0/680.02/692.9新疆0/310.00/160.0平均129/39883.276/27182.8各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌PDR株數(shù)／總株82二、針對嚴重院內感染的治療策略（銅綠、不動桿菌）快，強，正確在1小時之內？TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4需要及時、正確的抗菌治療二、針對嚴重院內感染的治療策略快，強，正確在1小時之內？需要83呼吸機相關肺炎(VAP)

死亡率75%不適當(N:16)58.3%適當（但時間延遲）(N:36)29.4%正確（覆蓋好，及時）(N:24)（均有顯著差異）Prospective,76例細菌學證實的VAPLunaCMetalEurRespirJ2006,27:158-164呼吸機相關肺炎(VAP)死亡率75%不適當(N:16)584嚴格方案1、聯(lián)合用藥方案每種感染預備2－3個方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…為什么聯(lián)合應用抗生素？擴大抗菌譜？限制耐藥產生?如何聯(lián)合(革蘭陰性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin嚴格方案每種感染預備2－3個方案為什么聯(lián)合應用抗生素？如何聯(lián)852323株銅綠假單胞菌對各種抗假單胞菌抗菌藥物敏感性比較DrugR-strainsR%IMPMEMAMKCAZCIPCSLTZPFEPS%S%S%S%S%S%S%S%IMP-R72231.3

13.349.735.326.323.736.532.1MEM-R72332.111.9

44.927.419.615.431.325.8AMK-R51922.538.433.0

30.42228.144.426.0CAZ-R66628.932.826.638.9

24.511.621.88.9CIP-R73131.738.736.949.939.8

24.036.332.7CSL-R52622.828.225.046.315.019.5

11.39.1TZP-R78934.436.330.453.4

17.9FEP-R62827.633.827.536.710.819.711.524.4

2005，CHINET2323株銅綠假單胞菌對各種抗假單胞菌抗菌藥物敏感性比較Dr86給藥后時間Cmax突變篩選窗防突變濃度(MPC)最低抑菌濃度(MIC)2、劑量足夠劑量避免耐藥血清或組織藥物濃度給藥后時間Cmax突變篩選窗防突變濃度(MPC)最低抑菌濃度87時間和濃度依賴的抗生素b-內酰胺類：時間依賴

Time>MIC至少40%氨基糖苷類、氟喹諾酮類：濃度依賴AUC

/

MIC>125預測殺菌活性

MonteCarlo模型ConcentrationTime時間和濃度依賴的抗生素b-內酰胺類：時間依賴氨基糖苷類、88SunHKCritCareMed,2005;33:2005.2222-7預測殺菌活性(院內肺炎,銅綠假單胞菌,USA)頭孢吡肟,2gq8h亞胺培南0.5gq6h美羅培南1gq8h亞胺培南1gq8h頭孢吡肟,2gq12hSunHKCritCareMed,2005;33:89MaglioDetal.ClinTherapeut2005;27:1032預測殺菌活性(Nosocomialbloodstreaminfections,noenterococci,USA)TreatmentT>MIC40%T>MIC60%Imi0.5gq6h100%99.7%Imi1gq8h99.9%99.3%Cpime2gq12h99.8%98.4%Pip/taz3.375q6h98.5%95.9%Mero1gq8h98.4%94.4%MaglioDetal.ClinTherapeut90第一步：救命快，強第二步：限制耐藥

降階梯3、降階梯策略需要微生物學3、降階梯策略91Samplingformicrobiology取樣送檢Why?FirstguidanceDeescalationDirectmicroscopicexaminationRapidTestsDefinitiveidentificationSusceptibilitytestingCultureWhat?

Urine,blood,CSFdrainage,pusInvasiveproce