臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲂抡J(rèn)識(shí)課件

臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲂抡J(rèn)識(shí)1.臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲂抡J(rèn)識(shí)1.引起缺氧產(chǎn)時(shí)因素宮縮間歇是重新恢復(fù)胎兒氧供平衡的重要時(shí)間。研究表明，自然臨產(chǎn)宮縮后胎兒氧供重新恢復(fù)的時(shí)間需要90s，而使用縮宮素加強(qiáng)宮縮時(shí)平均需要138s。2.引起缺氧產(chǎn)時(shí)因素宮縮間歇是重新恢復(fù)胎兒氧供平衡的重要時(shí)間。研宮內(nèi)缺氧的分類(lèi)慢性GDM、糖尿病、羊水過(guò)少、過(guò)期妊娠、母親嚴(yán)重貧血、FGR急性即使氧和好的胎兒，如宮縮異常、臍帶問(wèn)題、胎盤(pán)早剝等產(chǎn)時(shí)急性事件3.宮內(nèi)缺氧的分類(lèi)慢性GDM、糖尿病、羊水過(guò)少、過(guò)期妊娠、母親嚴(yán)FIGO程度不同的低氧血癥幾乎發(fā)生于所有分娩之中缺氧強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、缺氧的重復(fù)情況以及胎兒的個(gè)體變異決定了最終缺氧的嚴(yán)重性4.FIGO程度不同的低氧血癥幾乎發(fā)生于所有分娩之中缺氧強(qiáng)度、持胎兒安全性監(jiān)護(hù)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎心電子監(jiān)護(hù)胎心電子監(jiān)護(hù)羊水情況BPP胎兒頭皮血取樣胎兒多普勒血流檢測(cè)分娩監(jiān)護(hù)（LaborPro）子動(dòng)脈多普勒血流監(jiān)測(cè)產(chǎn)程圖胎兒肺成熟度檢測(cè)臍動(dòng)脈血?dú)夥治霎a(chǎn)前診斷技術(shù)根據(jù)孕婦與胎兒的具體情況決定單獨(dú)或同時(shí)使用5.胎兒安全性監(jiān)護(hù)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎心電子監(jiān)護(hù)胎腦癱與窒息近年Mentico-qlou等統(tǒng)計(jì)36368活產(chǎn)兒中因窒息引起的腦癱20例,發(fā)生率0·55‰;Jacobsson等統(tǒng)計(jì)的一組嬰幼兒腦癱中70%~80%系由產(chǎn)前因素引起,但由窒息引起者<10%;Borruto等報(bào)道意大利一家醫(yī)院嬰兒腦癱的發(fā)生率為2‰,其中由窒息引起者約占10%;美國(guó)Graham等的一篇大樣本文獻(xiàn)薈萃統(tǒng)計(jì),腦癱的發(fā)生率為2·5‰,其中與HIE有關(guān)者占14·5%。6.腦癱與窒息近年Mentico-qlou等統(tǒng)計(jì)36368活產(chǎn)新生兒窒息診斷困境Apgar評(píng)分異常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大化—敏感性高、特異性低；

—Apgar評(píng)分診斷窒息的誤診率高達(dá)50%-80%

—引起一系列的醫(yī)療、倫理和社會(huì)問(wèn)題；Apgar評(píng)分診斷窒息的局限性—雖能識(shí)別新生兒有無(wú)抑制表現(xiàn)，但不能識(shí)別其病理生理和病因；

—沒(méi)有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相等的5個(gè)成分；

—評(píng)估早產(chǎn)兒的準(zhǔn)確性受到胎齡的影響；

—不適用于氣管插管正壓通氣中的患兒。

7.新生兒窒息診斷困境Apgar評(píng)分異常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大化7.臍血?dú)獾呐R床意義窒息的本質(zhì)是損傷性的低氧血癥和代謝性酸中毒

—診斷窒息應(yīng)有客觀指標(biāo)以增加診斷的準(zhǔn)確性和可靠性

—反映缺氧酸中毒最簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、可靠的指標(biāo)是臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯怀錾鷷r(shí)臍血?dú)?/p>

—反映胎兒出生前瞬間血?dú)夂退釅A狀況的金指標(biāo)；

—分析產(chǎn)程中不良事件和新生兒狀況關(guān)聯(lián)的重要證據(jù)；

—臍血?dú)庹？沙猱a(chǎn)程中窒息及其與腦瘤的關(guān)聯(lián)，避免誤診和不必要的法律糾紛；

8.臍血?dú)獾呐R床意義窒息的本質(zhì)是損傷性的低氧血癥和代謝性酸中毒8多器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn)1.三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)以上有條件的醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、婦幼保健院及民營(yíng)醫(yī)院等）：使用（1）Apgar評(píng)分與臍動(dòng)脈血pH結(jié)合診斷新生兒窒息；（2）腦損害中新生兒振幅整合腦電圖生后早期2~6h連續(xù)監(jiān)測(cè)；（3）心臟損害推薦超聲心動(dòng)多普勒組織成像及心臟肌鈣蛋白T檢測(cè)；（4）腎損害中推薦使用多普勒超聲腎血流及血、尿β2微球蛋白檢測(cè)。能提高診斷質(zhì)量和診斷評(píng)估的敏感度和特異度。但需加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院的技能培訓(xùn)，并積極推廣臨床使用。

2.二級(jí)及二級(jí)以下的醫(yī)療單位：（1）可暫時(shí)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)中除推薦外的項(xiàng)目進(jìn)行診斷；（2）但要努力創(chuàng)造條件、主動(dòng)接受培訓(xùn)；（3）Apgar評(píng)分要避免主觀因素。9.多器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn)1.三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)以上有條件的醫(yī)院（包括綜新生兒窒息診斷的專(zhuān)家共識(shí)1.新生兒生后仍做Apgar評(píng)分，在二級(jí)及以上或有條件的醫(yī)院生后即刻應(yīng)做臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯珹pgar評(píng)分要結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果作出窒息的診斷。（1）輕度窒息：Apgar評(píng)分1min≤7分，或5min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar評(píng)分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.0。2.未取得臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的，Apgar評(píng)分異常，可稱之為“低Apgar評(píng)分”。考慮到目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對(duì)于“低Apgar評(píng)分”的病例，Apgar評(píng)分≤3分列入嚴(yán)重新生兒窒息（severe，ICD-9code768.5/ICD10code21.0）；Apgar評(píng)分≤7分列入輕或中度新生兒窒息（mildormoderate，ICD-9code768.6/ICD10code21.1）的診斷。需要說(shuō)明的是，本共識(shí)推薦的新生兒窒息診斷方案為雙軌制，“低Apgar評(píng)分”并未取得相關(guān)的國(guó)內(nèi)外編碼。因此建議在具體實(shí)行過(guò)程中，具體病例的診斷包括病歷封面仍應(yīng)該采用輕或中度窒息、重度窒息，以避免病例診斷和統(tǒng)計(jì)的困難?！暗虯pgar評(píng)分”在做臨床流行病學(xué)和比較研究時(shí)可以應(yīng)用，以方便國(guó)際交流和科研論文發(fā)表。10.新生兒窒息診斷的專(zhuān)家共識(shí)1.新生兒生后仍做Apgar評(píng)分，在血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)方法胎兒頭皮血啟動(dòng)靜脈血pH＜7.2臍動(dòng)脈pH＜7.27.157.1011.血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)方法胎兒頭皮血啟動(dòng)靜脈血pH＜7.2臍動(dòng)脈pH＜臍動(dòng)脈血?dú)馀R床意義新生兒窒息診斷首要標(biāo)準(zhǔn)，正?？膳懦舷⒃\斷產(chǎn)時(shí)窒息常見(jiàn)，真正由產(chǎn)時(shí)窒息導(dǎo)致的腦癱不常見(jiàn)產(chǎn)時(shí)窒息導(dǎo)致腦癱必須有嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)窒息證據(jù)新生兒腦病與腦癱極少由產(chǎn)時(shí)窒息所致，絕大多數(shù)新生兒腦病的臍動(dòng)脈血?dú)庹＃óa(chǎn)科無(wú)責(zé)的證據(jù)）12.臍動(dòng)脈血?dú)馀R床意義新生兒窒息診斷首要標(biāo)準(zhǔn)，正?？膳懦舷⒃\斷臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)pH值明顯低于成人PO2較低但胎兒不以此為患較低的PO2和pH是生理性維持正常的胎兒循環(huán)（高肺血管阻力和動(dòng)脈導(dǎo)管的開(kāi)放）所必須13.臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)pH值明顯低于成人13.臍靜脈和臍動(dòng)脈檢測(cè)意義母體因素：臍靜脈胎兒因素：臍動(dòng)脈母體代謝：過(guò)渡疲勞致代謝性酸中毒，過(guò)度換氣致呼吸性堿中毒，都會(huì)影響胎兒頭皮血?dú)獾恼鎸?shí)性。因此應(yīng)同時(shí)檢測(cè)臍動(dòng)、靜脈血?dú)猓治靓H

ΔpH＜0.15母體因素

0.15~019需動(dòng)態(tài)觀察14.臍靜脈和臍動(dòng)脈檢測(cè)意義母體因素：臍靜脈14.臍帶血檢測(cè)與胎兒缺氧新生兒臍動(dòng)脈和靜脈血血?dú)夥治隹煽陀^判斷是否發(fā)生胎兒缺氧和酸中毒。臍動(dòng)脈血比臍靜脈血更能地反映胎兒酸堿狀態(tài)。36周后臍動(dòng)脈血pH值平均7.25（7.06～7.37），BDecf平均值2.8mmol/L（-1.8～10.0mmol/L），BDblood平均值5.6mmol/L（0.28～11.48mmol/L）。當(dāng)胎盤(pán)氣體交換時(shí)，H+在母兒之間緩慢轉(zhuǎn)移。因此，母親過(guò)度換氣會(huì)導(dǎo)致胎兒血液pH值增高，母親酸中毒也會(huì)逐漸導(dǎo)致胎兒酸中毒。15.臍帶血檢測(cè)與胎兒缺氧新生兒臍動(dòng)脈和靜脈血血?dú)夥治隹煽陀^判斷是當(dāng)胎盤(pán)氣體交換受阻或者存在明顯的臍血流閉塞時(shí)，胎兒CO2濃度增加和O2濃度下降可能同時(shí)發(fā)生，導(dǎo)致呼吸性和代謝性酸中毒混合存在的情況。BD值預(yù)測(cè)代謝性酸中毒所致的損傷是最好的指標(biāo)，因?yàn)椋砻髁思?xì)胞氧濃度的下降和能量產(chǎn)生的減少。16.當(dāng)胎盤(pán)氣體交換受阻或者存在明顯的臍血流閉塞時(shí)，胎兒CO2濃度酸中毒分類(lèi)pH＜7.2PCO＞50mmHgpH＜7.2BE下降PCO2升高變異減速晚期減速pH＜7.2BE下降明顯PCO2升高缺氧嚴(yán)重減速合并變異消失呼吸性酸中毒性酸中毒代謝性酸中毒17.酸中毒分類(lèi)pH＜7.2pH＜7.2pH＜7.2呼吸性酸中毒性FIGO為了證明足月兒腦癱是由產(chǎn)時(shí)缺氧和酸中毒所致需要聯(lián)合一下臨床證據(jù)：—存在代謝性酸中毒

—1min和5min評(píng)分低—早發(fā)型2～3度HIE—早期影像學(xué)證據(jù)表明存在急性和非灶性大腦病變，有痙攣型腦癱或者運(yùn)動(dòng)障礙型腦癱—同時(shí)需除外其他病因（產(chǎn)傷、凝血功能障礙、感染、基因異常）。18.FIGO為了證明足月兒腦癱是由產(chǎn)時(shí)缺氧和酸中毒所致需要聯(lián)合一臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲂抡J(rèn)識(shí)19.臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲂抡J(rèn)識(shí)1.引起缺氧產(chǎn)時(shí)因素宮縮間歇是重新恢復(fù)胎兒氧供平衡的重要時(shí)間。研究表明，自然臨產(chǎn)宮縮后胎兒氧供重新恢復(fù)的時(shí)間需要90s，而使用縮宮素加強(qiáng)宮縮時(shí)平均需要138s。20.引起缺氧產(chǎn)時(shí)因素宮縮間歇是重新恢復(fù)胎兒氧供平衡的重要時(shí)間。研宮內(nèi)缺氧的分類(lèi)慢性GDM、糖尿病、羊水過(guò)少、過(guò)期妊娠、母親嚴(yán)重貧血、FGR急性即使氧和好的胎兒，如宮縮異常、臍帶問(wèn)題、胎盤(pán)早剝等產(chǎn)時(shí)急性事件21.宮內(nèi)缺氧的分類(lèi)慢性GDM、糖尿病、羊水過(guò)少、過(guò)期妊娠、母親嚴(yán)FIGO程度不同的低氧血癥幾乎發(fā)生于所有分娩之中缺氧強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、缺氧的重復(fù)情況以及胎兒的個(gè)體變異決定了最終缺氧的嚴(yán)重性22.FIGO程度不同的低氧血癥幾乎發(fā)生于所有分娩之中缺氧強(qiáng)度、持胎兒安全性監(jiān)護(hù)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎心電子監(jiān)護(hù)胎心電子監(jiān)護(hù)羊水情況BPP胎兒頭皮血取樣胎兒多普勒血流檢測(cè)分娩監(jiān)護(hù)（LaborPro）子動(dòng)脈多普勒血流監(jiān)測(cè)產(chǎn)程圖胎兒肺成熟度檢測(cè)臍動(dòng)脈血?dú)夥治霎a(chǎn)前診斷技術(shù)根據(jù)孕婦與胎兒的具體情況決定單獨(dú)或同時(shí)使用23.胎兒安全性監(jiān)護(hù)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎心電子監(jiān)護(hù)胎腦癱與窒息近年Mentico-qlou等統(tǒng)計(jì)36368活產(chǎn)兒中因窒息引起的腦癱20例,發(fā)生率0·55‰;Jacobsson等統(tǒng)計(jì)的一組嬰幼兒腦癱中70%~80%系由產(chǎn)前因素引起,但由窒息引起者<10%;Borruto等報(bào)道意大利一家醫(yī)院嬰兒腦癱的發(fā)生率為2‰,其中由窒息引起者約占10%;美國(guó)Graham等的一篇大樣本文獻(xiàn)薈萃統(tǒng)計(jì),腦癱的發(fā)生率為2·5‰,其中與HIE有關(guān)者占14·5%。24.腦癱與窒息近年Mentico-qlou等統(tǒng)計(jì)36368活產(chǎn)新生兒窒息診斷困境Apgar評(píng)分異常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大化—敏感性高、特異性低；

—Apgar評(píng)分診斷窒息的誤診率高達(dá)50%-80%

—引起一系列的醫(yī)療、倫理和社會(huì)問(wèn)題；Apgar評(píng)分診斷窒息的局限性—雖能識(shí)別新生兒有無(wú)抑制表現(xiàn)，但不能識(shí)別其病理生理和病因；

—沒(méi)有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相等的5個(gè)成分；

—評(píng)估早產(chǎn)兒的準(zhǔn)確性受到胎齡的影響；

—不適用于氣管插管正壓通氣中的患兒。

25.新生兒窒息診斷困境Apgar評(píng)分異常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大化7.臍血?dú)獾呐R床意義窒息的本質(zhì)是損傷性的低氧血癥和代謝性酸中毒

—診斷窒息應(yīng)有客觀指標(biāo)以增加診斷的準(zhǔn)確性和可靠性

—反映缺氧酸中毒最簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、可靠的指標(biāo)是臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯怀錾鷷r(shí)臍血?dú)?/p>

—反映胎兒出生前瞬間血?dú)夂退釅A狀況的金指標(biāo)；

—分析產(chǎn)程中不良事件和新生兒狀況關(guān)聯(lián)的重要證據(jù)；

—臍血?dú)庹？沙猱a(chǎn)程中窒息及其與腦瘤的關(guān)聯(lián)，避免誤診和不必要的法律糾紛；

26.臍血?dú)獾呐R床意義窒息的本質(zhì)是損傷性的低氧血癥和代謝性酸中毒8多器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn)1.三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)以上有條件的醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、婦幼保健院及民營(yíng)醫(yī)院等）：使用（1）Apgar評(píng)分與臍動(dòng)脈血pH結(jié)合診斷新生兒窒息；（2）腦損害中新生兒振幅整合腦電圖生后早期2~6h連續(xù)監(jiān)測(cè)；（3）心臟損害推薦超聲心動(dòng)多普勒組織成像及心臟肌鈣蛋白T檢測(cè)；（4）腎損害中推薦使用多普勒超聲腎血流及血、尿β2微球蛋白檢測(cè)。能提高診斷質(zhì)量和診斷評(píng)估的敏感度和特異度。但需加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院的技能培訓(xùn)，并積極推廣臨床使用。

2.二級(jí)及二級(jí)以下的醫(yī)療單位：（1）可暫時(shí)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)中除推薦外的項(xiàng)目進(jìn)行診斷；（2）但要努力創(chuàng)造條件、主動(dòng)接受培訓(xùn)；（3）Apgar評(píng)分要避免主觀因素。27.多器官損害診斷標(biāo)準(zhǔn)1.三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)以上有條件的醫(yī)院（包括綜新生兒窒息診斷的專(zhuān)家共識(shí)1.新生兒生后仍做Apgar評(píng)分，在二級(jí)及以上或有條件的醫(yī)院生后即刻應(yīng)做臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯珹pgar評(píng)分要結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果作出窒息的診斷。（1）輕度窒息：Apgar評(píng)分1min≤7分，或5min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar評(píng)分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.0。2.未取得臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的，Apgar評(píng)分異常，可稱之為“低Apgar評(píng)分”?？紤]到目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對(duì)于“低Apgar評(píng)分”的病例，Apgar評(píng)分≤3分列入嚴(yán)重新生兒窒息（severe，ICD-9code768.5/ICD10code21.0）；Apgar評(píng)分≤7分列入輕或中度新生兒窒息（mildormoderate，ICD-9code768.6/ICD10code21.1）的診斷。需要說(shuō)明的是，本共識(shí)推薦的新生兒窒息診斷方案為雙軌制，“低Apgar評(píng)分”并未取得相關(guān)的國(guó)內(nèi)外編碼。因此建議在具體實(shí)行過(guò)程中，具體病例的診斷包括病歷封面仍應(yīng)該采用輕或中度窒息、重度窒息，以避免病例診斷和統(tǒng)計(jì)的困難。“低Apgar評(píng)分”在做臨床流行病學(xué)和比較研究時(shí)可以應(yīng)用，以方便國(guó)際交流和科研論文發(fā)表。28.新生兒窒息診斷的專(zhuān)家共識(shí)1.新生兒生后仍做Apgar評(píng)分，在血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)方法胎兒頭皮血啟動(dòng)靜脈血pH＜7.2臍動(dòng)脈pH＜7.27.157.1029.血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)方法胎兒頭皮血啟動(dòng)靜脈血pH＜7.2臍動(dòng)脈pH＜臍動(dòng)脈血?dú)馀R床意義新生兒窒息診斷首要標(biāo)準(zhǔn)，正?？膳懦舷⒃\斷產(chǎn)時(shí)窒息常見(jiàn)，真正由產(chǎn)時(shí)窒息導(dǎo)致的腦癱不常見(jiàn)產(chǎn)時(shí)窒息導(dǎo)致腦癱必須有嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)窒息證據(jù)新生兒腦病與腦癱極少由產(chǎn)時(shí)窒息所致，絕大多數(shù)新生兒腦病的臍動(dòng)脈血?dú)庹＃óa(chǎn)科無(wú)責(zé)的證據(jù)）30.臍動(dòng)脈血?dú)馀R床意義新生兒窒息診斷首要標(biāo)準(zhǔn)，正常可排除窒息診斷臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)pH值明顯低于成人PO2較低但胎兒不以此為患較低的PO2和pH是生理性維持正常的胎兒循環(huán)（高肺血管阻力和動(dòng)脈導(dǎo)管的開(kāi)放）所必須31.臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)pH值明顯低于成人13.臍靜脈和臍動(dòng)脈檢測(cè)意義母體因素：臍靜脈胎兒因素：臍動(dòng)脈母體代謝：過(guò)渡疲勞致代謝性酸中毒，過(guò)度換氣致呼吸性堿中毒，都會(huì)影響胎兒頭皮血?dú)獾恼鎸?shí)性。因此應(yīng)同時(shí)檢測(cè)臍動(dòng)、靜脈血?dú)?，分析ΔpH

ΔpH＜0.15母體因素

0.15~019需動(dòng)態(tài)觀察32.臍靜脈和臍動(dòng)脈檢測(cè)意義母體因素：臍靜脈14.臍帶血檢測(cè)與胎兒缺氧新生兒臍動(dòng)脈和靜脈血血?dú)夥治隹煽陀^判斷是否發(fā)生胎兒缺氧和酸中毒。臍動(dòng)脈血比臍靜脈血更能地反映胎兒酸堿狀態(tài)。36周