髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核課件

TuberculosisofHip山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科姚文華TuberculosisofHip山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨1占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位兒童多見單側(cè)發(fā)病居多占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位2Pathology早期：單純性滑膜結(jié)核（多見）

單純性骨結(jié)核：好發(fā)于股骨頭邊緣或髖臼的髂骨部分Pathology早期：3Pathology后期：寒性膿腫：突破關(guān)節(jié)囊前方薄弱點向腹股溝內(nèi)側(cè)流注，也可流注到后側(cè)形成臀部寒性膿腫關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵硬病理性脫位

Pathology后期：4ClinicalSituationClinicalSituation5Symptom起病緩慢全身中毒癥狀：低熱、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、貧血單側(cè)發(fā)病Symptom起病緩慢6Symptom疼痛：不劇烈，小兒夜啼、膝部疼痛臀部寒性膿腫、竇道髖關(guān)節(jié)病理性脫位：屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形髖關(guān)節(jié)強直，下肢不等長Symptom疼痛：不劇烈，小兒夜啼、膝部疼痛7PhysicalExamination“4”字試驗：包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋三個動作，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時為陽性。本試驗受個體因素影響較大（如肥胖），應(yīng)雙測對比。PhysicalExamination“4”字試驗：8PhysicalExamination髖關(guān)節(jié)過伸試驗正常側(cè)有10°后伸，患側(cè)有抵抗感覺，后伸范圍比正常側(cè)小。PhysicalExamination髖關(guān)節(jié)過伸試驗9PhysicalExaminationThomas征：用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。方法：病人平臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部貼住或盡可能貼近前胸，正常時腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面。若患髖存在屈曲畸形，患側(cè)髖關(guān)節(jié)必然屈曲一定角度，此角度就是屈曲畸形的角度PhysicalExaminationThomas征：10影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查11X-Ray對診斷非常重要需雙側(cè)對比拍片早期表現(xiàn)：局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、進行性關(guān)節(jié)間隙變窄、邊緣性骨破壞病灶，隨著病變加重出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭破壞消失后期表現(xiàn)：病理性后脫位經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示病變趨于靜止。X-Ray對診斷非常重要12CT和MRI有早期診斷價值清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少揭示微小骨破壞病灶顯示骨內(nèi)的炎癥浸潤CT和MRI有早期診斷價值13Deffrentialdiagnosis暫時性滑膜炎：多為一過性。7歲以下兒童多見，有過度活動的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛、跛行。X線片正常，臥床休息2周即愈，無后遺癥。Deffrentialdiagnosis暫時性滑膜炎：14Deffrentialdiagnosis兒童股骨頭骨軟骨病

與早期滑膜結(jié)核難以區(qū)別。X線表現(xiàn)為初期關(guān)節(jié)間隙增寬，隨后骨化中心變?yōu)楸馄?、破碎、囊性變。血沉正常。Deffrentialdiagnosis兒童股骨頭骨軟骨病15Deffrentialdiagnosis類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多為多發(fā)性、對稱性關(guān)節(jié)發(fā)病。血沉也增高，也有發(fā)熱。早期的單關(guān)節(jié)病變與結(jié)核較難鑒別。Deffrentialdiagnosis類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16Deffrentialdiagnosis化膿性關(guān)節(jié)炎起病急驟、高熱，有膿毒癥表現(xiàn)，血液和關(guān)節(jié)液中可檢出化膿性致病菌。

X線片表現(xiàn)為破壞迅速，由骨膜反應(yīng)等增生性表現(xiàn)，后期可有骨性強直。Deffrentialdiagnosis化膿性關(guān)節(jié)炎17TreatmentTreatment18GeneralTreatment抗結(jié)核藥物治療：維持2年休息營養(yǎng)支持GeneralTreatment抗結(jié)核藥物治療：維持2年19LocalTreament有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬C正后上髖人形石膏3個月。單純滑膜結(jié)核可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物；如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)液體較多，為保全股骨頭，有指征作髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。必要在滑膜切除時作局限性病灶清除，即對骨性病灶作徹底刮除。有寒性膿腫形成時宜作徹底的病灶清除術(shù)。術(shù)后髖人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。LocalTreament有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬C20LocalTreatment有慢性竇道形成者需手術(shù)，術(shù)前后還需加用抗生素。有混合感染者一般主張同時作髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)。部分病例病變已靜止，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強直，但微小活動便會誘發(fā)疼痛，適宜髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。LocalTreatment有慢性竇道形成者需手術(shù)，術(shù)前后21LocalTreatment該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也可作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對髖關(guān)節(jié)有明顯屈曲、內(nèi)收或外展畸形者，可作轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)。LocalTreatment該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也22TuberculosisofKneeTuberculosisofKnee23GeneralCondition發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核第二位兒童和青少年患者多見GeneralCondition發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核第二位24Pathology起病時以滑膜結(jié)核多見。病變緩慢發(fā)展；以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。隨著病變的發(fā)展，結(jié)核性病變可似經(jīng)過滑膜附著處侵襲至骨骼，產(chǎn)生邊緣性骨腐蝕。骨質(zhì)破壞沿著軟骨下潛行生長，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期則有膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后會成為慢性竇道。關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的毀壞會產(chǎn)生病理性半脫位或脫位。病變靜止后產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)纖維性強直，有時還伴有屈曲攣縮。Pathology起病時以滑膜結(jié)核多見。病變緩慢發(fā)展；以炎性25ClinicalSituation起病緩慢，有低熱、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、貧血等全身癥狀。血沉增高。兒童有夜啼表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)腫脹和積液(表淺)浮髕試驗陽。較晚期滑膜顯著腫脹和增厚。早期膝關(guān)節(jié)穿刺比較清亮的液體；隨著病程進展，抽出液逐漸變渾，有纖維素混雜在內(nèi)，最終變?yōu)槟撔?。ClinicalSituation起病緩慢，有低熱、乏力、26ClinicalSituation膝部呈梭形腫脹(關(guān)節(jié)持續(xù)的積液和廢用性肌萎縮)膝關(guān)節(jié)半屈曲狀(疼痛)，日久即發(fā)生屈曲攣縮后期寒性膿腫形成，潰破后成慢性竇道，經(jīng)久不愈合。病理性脫位(韌帶的毀損)。病變靜止或愈合后成為纖維性強直；兩下肢不等長(骨生長受到抑制)。ClinicalSituation膝部呈梭形腫脹(關(guān)節(jié)持續(xù)27AssistedExamination早期：X線片上僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。病程較長者:進行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。AssistedExamination早期：X線片上僅見28AssistedExamination后期:骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)脛骨向后半脫位。無混合感染時骨質(zhì)疏松十分嚴(yán)重；有竇道形成出現(xiàn)混合感染為骨硬化AssistedExamination后期:骨質(zhì)破壞加重29AssistedExaminationCT與MRI:看到普通X線片不能顯示的病灶，特別是MRI具有早期診斷價值。關(guān)節(jié)鏡檢查對早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核具有獨特價值，還可作活組織檢查及鏡下滑膜切除術(shù)。AssistedExaminationCT與MRI:看到30Treatment關(guān)節(jié)腔內(nèi)抗結(jié)核藥物局部注射：異煙肼200mg/每次，每周1～2次，3個月1個療程?；で谐g(shù)病灶清除術(shù)膝關(guān)節(jié)融合術(shù)Treatment關(guān)節(jié)腔內(nèi)抗結(jié)核藥物局部注射：異煙肼200m31重點內(nèi)容總論：診斷，治療各論：Thomas征“4”字試驗寒性膿腫重點內(nèi)容總論：診斷，治療32髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核課件33TuberculosisofHip山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科姚文華TuberculosisofHip山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨34占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位兒童多見單側(cè)發(fā)病居多占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位35Pathology早期：單純性滑膜結(jié)核（多見）

單純性骨結(jié)核：好發(fā)于股骨頭邊緣或髖臼的髂骨部分Pathology早期：36Pathology后期：寒性膿腫：突破關(guān)節(jié)囊前方薄弱點向腹股溝內(nèi)側(cè)流注，也可流注到后側(cè)形成臀部寒性膿腫關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵硬病理性脫位

Pathology后期：37ClinicalSituationClinicalSituation38Symptom起病緩慢全身中毒癥狀：低熱、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、貧血單側(cè)發(fā)病Symptom起病緩慢39Symptom疼痛：不劇烈，小兒夜啼、膝部疼痛臀部寒性膿腫、竇道髖關(guān)節(jié)病理性脫位：屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形髖關(guān)節(jié)強直，下肢不等長Symptom疼痛：不劇烈，小兒夜啼、膝部疼痛40PhysicalExamination“4”字試驗：包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋三個動作，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時為陽性。本試驗受個體因素影響較大（如肥胖），應(yīng)雙測對比。PhysicalExamination“4”字試驗：41PhysicalExamination髖關(guān)節(jié)過伸試驗正常側(cè)有10°后伸，患側(cè)有抵抗感覺，后伸范圍比正常側(cè)小。PhysicalExamination髖關(guān)節(jié)過伸試驗42PhysicalExaminationThomas征：用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。方法：病人平臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部貼住或盡可能貼近前胸，正常時腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面。若患髖存在屈曲畸形，患側(cè)髖關(guān)節(jié)必然屈曲一定角度，此角度就是屈曲畸形的角度PhysicalExaminationThomas征：43影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查44X-Ray對診斷非常重要需雙側(cè)對比拍片早期表現(xiàn)：局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、進行性關(guān)節(jié)間隙變窄、邊緣性骨破壞病灶，隨著病變加重出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭破壞消失后期表現(xiàn)：病理性后脫位經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示病變趨于靜止。X-Ray對診斷非常重要45CT和MRI有早期診斷價值清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少揭示微小骨破壞病灶顯示骨內(nèi)的炎癥浸潤CT和MRI有早期診斷價值46Deffrentialdiagnosis暫時性滑膜炎：多為一過性。7歲以下兒童多見，有過度活動的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛、跛行。X線片正常，臥床休息2周即愈，無后遺癥。Deffrentialdiagnosis暫時性滑膜炎：47Deffrentialdiagnosis兒童股骨頭骨軟骨病

與早期滑膜結(jié)核難以區(qū)別。X線表現(xiàn)為初期關(guān)節(jié)間隙增寬，隨后骨化中心變?yōu)楸馄?、破碎、囊性變。血沉正常。Deffrentialdiagnosis兒童股骨頭骨軟骨病48Deffrentialdiagnosis類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多為多發(fā)性、對稱性關(guān)節(jié)發(fā)病。血沉也增高，也有發(fā)熱。早期的單關(guān)節(jié)病變與結(jié)核較難鑒別。Deffrentialdiagnosis類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎49Deffrentialdiagnosis化膿性關(guān)節(jié)炎起病急驟、高熱，有膿毒癥表現(xiàn)，血液和關(guān)節(jié)液中可檢出化膿性致病菌。

X線片表現(xiàn)為破壞迅速，由骨膜反應(yīng)等增生性表現(xiàn)，后期可有骨性強直。Deffrentialdiagnosis化膿性關(guān)節(jié)炎50TreatmentTreatment51GeneralTreatment抗結(jié)核藥物治療：維持2年休息營養(yǎng)支持GeneralTreatment抗結(jié)核藥物治療：維持2年52LocalTreament有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬C正后上髖人形石膏3個月。單純滑膜結(jié)核可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物；如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)液體較多，為保全股骨頭，有指征作髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。必要在滑膜切除時作局限性病灶清除，即對骨性病灶作徹底刮除。有寒性膿腫形成時宜作徹底的病灶清除術(shù)。術(shù)后髖人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。LocalTreament有屈曲畸形者應(yīng)作皮膚牽引?；纬C53LocalTreatment有慢性竇道形成者需手術(shù)，術(shù)前后還需加用抗生素。有混合感染者一般主張同時作髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)。部分病例病變已靜止，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強直，但微小活動便會誘發(fā)疼痛，適宜髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。LocalTreatment有慢性竇道形成者需手術(shù)，術(shù)前后54LocalTreatment該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也可作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對髖關(guān)節(jié)有明顯屈曲、內(nèi)收或外展畸形者，可作轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)。LocalTreatment該類病例在抗結(jié)核藥物控制下，也55TuberculosisofKneeTuberculosisofKnee56GeneralCondition發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核第二位兒童和青少年患者多見GeneralCondition發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核第二位57Pathology起病時以滑膜結(jié)核多見。病變緩慢發(fā)展；以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。隨著病變的發(fā)展，結(jié)核性病變可似經(jīng)過滑膜附著處侵襲至骨骼，產(chǎn)生邊緣性骨腐蝕。骨質(zhì)破壞沿著軟骨下潛行生長，使大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期則有膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后會成為慢性竇道。關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的毀壞會產(chǎn)生病理性半脫位或脫位。病變靜止后產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)纖維性強直，有時還伴有屈曲攣縮。Pathology起病時以滑膜結(jié)核多見。病變緩慢發(fā)展；以炎性58ClinicalSituation起病緩慢，有低熱、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、貧血等全身癥狀。血沉增高。兒童有夜啼表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)腫脹和積液(表淺)浮髕試驗陽。較晚期滑膜顯著腫脹和增厚。早期膝關(guān)節(jié)穿刺比較清亮的液體；隨著病程進展，抽出液逐漸變渾，有纖維素混雜在內(nèi)，最終變?yōu)槟撔?。ClinicalSituation起病緩慢，有低熱、乏力、59ClinicalSituation膝部呈梭形腫脹(