高血壓診療常規(guī)課件

高血壓的診療常規(guī)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

薛晶高血壓的診療常規(guī)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院薛晶1授課目標(biāo)說出高血壓的危險(xiǎn)分層描述高血壓常用藥物作用、注意事項(xiàng)說出高血壓急癥的處理說出主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)授課目標(biāo)說出高血壓的危險(xiǎn)分層2高血壓的定義

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占95%以上血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓高血壓的定義高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要3高血壓的定義

18歲以上成年人，在未服用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg高血壓的定義

18歲以上成年人，在未服用抗高血壓藥物情況下，4血壓水平的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜130＜851級高血壓140~159(輕)90~992級高血壓160~179(中)100~1093級高血壓≥180(重)≥110血壓水平的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)5病因年齡食鹽體重遺傳環(huán)境與職業(yè)病因6高血壓的病理改變心臟左心室肥厚冠脈粥樣硬化腦腦缺血腦血管意外腎臟腎功能減退眼視網(wǎng)膜病變高血壓的病理改變7診斷性評估的內(nèi)容是否有影響預(yù)后的各種心血管危險(xiǎn)因素是否存在靶器官損害和相關(guān)臨床狀況有無引起高血壓的其他疾病診斷性評估的內(nèi)容8心血管疾病的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平(1-3級)家族史男性55歲女性>65歲吸煙血脂異?？偰懝檀?gt;6.5mmol/L糖尿病精神心理因素及職業(yè)心血管疾病的危險(xiǎn)因素9靶器官損傷左心室肥厚視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄蛋白尿和/或血肌酐輕度升高超聲或X線提示有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊靶器官損傷左心室肥厚10實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查進(jìn)一步檢查項(xiàng)目可疑繼發(fā)性高血壓的檢查實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目11

高血壓并發(fā)癥左心衰心絞痛心肌梗死腦卒中高血壓腦病腎功衰視神經(jīng)乳頭水腫動(dòng)脈閉塞性疾病

高血壓并發(fā)癥左心衰心絞痛心肌梗死12心血管危險(xiǎn)絕對水平分類低危:男性<55歲,女性<65歲1級高血壓無其他危險(xiǎn)隱私存在中危:高血壓2級或1-2級同時(shí)有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素高危:高血壓1-2級3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素兼患糖尿病或靶器官損傷或高血壓3級無其他危險(xiǎn)因素極高危:高血壓3級同時(shí)有1個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶器官受損或高血壓1-3級并有心、腦、腎臟疾病心血管危險(xiǎn)絕對水平分類13預(yù)后高血壓的嚴(yán)重程度并發(fā)癥的嚴(yán)重程度年齡愈大預(yù)后愈差不遵從醫(yī)囑預(yù)后差預(yù)后14非藥物治療戒煙戒酒或限制飲酒減輕體重和控制體重合理膳食增加體力活動(dòng)減輕精神壓力保持心理平衡非藥物治療15藥物治療利尿劑(主要是噻嗪類)鈣拮抗劑(CCB)?受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)藥物治療利尿劑(主要是噻嗪類)16利尿劑氫氯噻嗪(DHCT)呋塞米（速尿）吲達(dá)帕胺(鈉催離)氨苯蝶啶(螺內(nèi)酯)利尿劑氫氯噻嗪(DHCT)17注意事項(xiàng)適量補(bǔ)鉀多吃水果和富含鉀的綠色蔬菜糖尿病、痛風(fēng)、腎功能不全不宜使用伴高脂血癥應(yīng)慎用注意事項(xiàng)適量補(bǔ)鉀18?受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）拉貝洛爾（柳氨卞心定）?受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）19注意事項(xiàng)副作用：疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸功能不良影響糖代謝、脂代謝，誘發(fā)高尿酸血癥心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺及周圍血管疾病禁用胰島素依賴性糖尿病慎用撤藥綜合征注意事項(xiàng)副作用：疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸功能不良20鈣拮抗劑非洛地平（波依定）硝苯地平（拜新同）氨氯地平（安內(nèi)貞）地爾硫卓緩釋片（合貝爽）維拉帕米（異搏定）烏拉地爾（壓寧定）鈣拮抗劑非洛地平（波依定）21注意事項(xiàng)不良反應(yīng)：血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面潮紅、踝部水腫硝苯地平反射性心率加快維拉帕米負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、抑制心臟傳導(dǎo)、便秘注意事項(xiàng)不良反應(yīng)：血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面潮紅、踝部水腫22血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利（開搏通）依那普利（依那林）貝那普利（洛丁新）培哚普利（雅士達(dá)）福辛普利（蒙諾）咪達(dá)普利（達(dá)爽）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利（開搏通）23注意事項(xiàng)最常見副作用：持續(xù)性干咳多見于用藥早期其他：低血壓、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺障礙腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎衰、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、孕婦禁用注意事項(xiàng)最常見副作用：持續(xù)性干咳多見于用藥早期24血管緊張素‖受體拮抗劑(ARB)繲沙坦（代文）科素亞美卡素必洛司血管緊張素‖受體拮抗劑(ARB)繲沙坦（代文）25注意事項(xiàng)不良反應(yīng)輕微而短暫頭暈、直立性低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、腹瀉、肝功能異常、肌痛、偏頭痛注意事項(xiàng)不良反應(yīng)輕微而短暫26降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用比較容易達(dá)到預(yù)定的血壓水平減少單藥劑量，提高患者的耐藥性和依從性使不同的藥物取長補(bǔ)短，有可能減輕或抵消某些不良反應(yīng)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用比較容易達(dá)到預(yù)定的血壓水平27以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥利尿劑＋ACEI或ARB利尿劑＋?受體阻滯劑利尿劑＋CCB以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥利尿劑＋ACEI或ARB28以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥CCB+ACEICCB+?受體阻滯劑以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥CCB+ACEI29高血壓急癥惡性高血壓高血壓腦病高血壓危象高血壓急癥惡性高血壓30高血壓急癥的護(hù)理絕對臥床休息，減少搬動(dòng)，安定情緒保持呼吸道通暢，吸氧4－5L/min建立靜脈通道，迅速遵醫(yī)囑使用降壓藥密切觀察病情變化，5－10分鐘測血壓一次提供保護(hù)性護(hù)理高血壓急癥的護(hù)理絕對臥床休息，減少搬動(dòng)，安定情緒31藥物硝普鈉硝酸甘油烏拉地爾（壓寧定）柳胺變心定藥物32

急性主動(dòng)脈夾層定義(Acuteaortadissection)

急性主動(dòng)脈夾層是血液滲入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥急性主動(dòng)脈夾層定義急性主動(dòng)脈夾層是血液33外膜內(nèi)膜中膜外膜內(nèi)膜中膜34急性主動(dòng)脈夾層分類DeBakey分類：Ⅰ型：病變起始升主動(dòng)脈擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈Ⅱ型：病變限于升主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓（左鎖骨下動(dòng)脈開口近端）Ⅲ型：病變始于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口延伸至腹主動(dòng)脈Daily和Miller的Stanford分類：A型：凡升主動(dòng)脈受侵犯者（包括Ⅰ和Ⅱ型）B型：病變在鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端（即Ⅲ型）急性主動(dòng)脈夾層分類DeBakey分類：35主動(dòng)脈夾層分型ⅠⅡⅢDebakey分型Stanford分型|_____________|

AB主動(dòng)脈夾層分型ⅠⅡⅢDebakey分型Stanford分型|36主動(dòng)脈夾層臨床分期依據(jù)病程：

病程短于2周：急性主動(dòng)脈夾層，占2/3病程長于2周：慢性主動(dòng)脈夾層，占1/3主動(dòng)脈夾層臨床分期依據(jù)病程：37特異性檢查B超檢查CT檢查CTA檢查MRI檢查主動(dòng)脈DSA造影特異性檢查B超檢查38患者因入院前兩小時(shí)上樓時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，呈撕裂樣收治患者入院后持續(xù)胸痛不能緩解，急性主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)（一）

90%的患者突發(fā)劇烈胸痛患者因入院前兩小時(shí)上樓時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，呈撕裂樣收治患者39護(hù)理措施限制活動(dòng)，平臥位休息，持續(xù)給氧鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡、曲馬多、安定等觀察疼痛的部位，性質(zhì)，程度護(hù)理措施限制活動(dòng)，平臥位休息，持續(xù)給氧40疼痛強(qiáng)度比部位更具有特征性疼痛部位有助于提示夾層分離的起始部位疼痛部位呈游走性提示夾層范圍在擴(kuò)大疼痛常呈持續(xù)性，若突然消失又復(fù)出現(xiàn)提示夾層再次撕裂疼痛強(qiáng)度比部位更具有特征性41急性主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)(二)高血壓伴“休克”外貌患者于十年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高達(dá)180/120mmHg，自服降壓藥，血壓控制不理想患者入院時(shí)患者入院時(shí)面色蒼白，大汗淋漓，脈搏細(xì)速，四肢濕冷血壓右上肢170/100mmHg左上肢110/50mmHg脈搏100次/分急性主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)(二)患者于十年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高達(dá)142有血管破裂的危險(xiǎn)囑患者絕對臥床休息心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測使用藥物，嚴(yán)格控制心率，血壓指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免勞累及情緒活動(dòng)進(jìn)清淡、易消化飲食保持大便通暢，忌排便時(shí)用力有血管破裂的危險(xiǎn)囑患者絕對臥床休息43治療方法內(nèi)科治療介入治療外科手術(shù)治療治療方法內(nèi)科治療44目標(biāo)值：血壓110-120/60-70mmHg心率60-70bpm目標(biāo)值：血壓110-120/60-70mmHg45謝謝謝謝46

高血壓的診療常規(guī)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

薛晶高血壓的診療常規(guī)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院薛晶47授課目標(biāo)說出高血壓的危險(xiǎn)分層描述高血壓常用藥物作用、注意事項(xiàng)說出高血壓急癥的處理說出主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)授課目標(biāo)說出高血壓的危險(xiǎn)分層48高血壓的定義

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占95%以上血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓高血壓的定義高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要49高血壓的定義

18歲以上成年人，在未服用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg高血壓的定義

18歲以上成年人，在未服用抗高血壓藥物情況下，50血壓水平的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜130＜851級高血壓140~159(輕)90~992級高血壓160~179(中)100~1093級高血壓≥180(重)≥110血壓水平的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)51病因年齡食鹽體重遺傳環(huán)境與職業(yè)病因52高血壓的病理改變心臟左心室肥厚冠脈粥樣硬化腦腦缺血腦血管意外腎臟腎功能減退眼視網(wǎng)膜病變高血壓的病理改變53診斷性評估的內(nèi)容是否有影響預(yù)后的各種心血管危險(xiǎn)因素是否存在靶器官損害和相關(guān)臨床狀況有無引起高血壓的其他疾病診斷性評估的內(nèi)容54心血管疾病的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平(1-3級)家族史男性55歲女性>65歲吸煙血脂異常總膽固醇>6.5mmol/L糖尿病精神心理因素及職業(yè)心血管疾病的危險(xiǎn)因素55靶器官損傷左心室肥厚視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄蛋白尿和/或血肌酐輕度升高超聲或X線提示有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊靶器官損傷左心室肥厚56實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查進(jìn)一步檢查項(xiàng)目可疑繼發(fā)性高血壓的檢查實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目57

高血壓并發(fā)癥左心衰心絞痛心肌梗死腦卒中高血壓腦病腎功衰視神經(jīng)乳頭水腫動(dòng)脈閉塞性疾病

高血壓并發(fā)癥左心衰心絞痛心肌梗死58心血管危險(xiǎn)絕對水平分類低危:男性<55歲,女性<65歲1級高血壓無其他危險(xiǎn)隱私存在中危:高血壓2級或1-2級同時(shí)有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素高危:高血壓1-2級3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素兼患糖尿病或靶器官損傷或高血壓3級無其他危險(xiǎn)因素極高危:高血壓3級同時(shí)有1個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶器官受損或高血壓1-3級并有心、腦、腎臟疾病心血管危險(xiǎn)絕對水平分類59預(yù)后高血壓的嚴(yán)重程度并發(fā)癥的嚴(yán)重程度年齡愈大預(yù)后愈差不遵從醫(yī)囑預(yù)后差預(yù)后60非藥物治療戒煙戒酒或限制飲酒減輕體重和控制體重合理膳食增加體力活動(dòng)減輕精神壓力保持心理平衡非藥物治療61藥物治療利尿劑(主要是噻嗪類)鈣拮抗劑(CCB)?受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)藥物治療利尿劑(主要是噻嗪類)62利尿劑氫氯噻嗪(DHCT)呋塞米（速尿）吲達(dá)帕胺(鈉催離)氨苯蝶啶(螺內(nèi)酯)利尿劑氫氯噻嗪(DHCT)63注意事項(xiàng)適量補(bǔ)鉀多吃水果和富含鉀的綠色蔬菜糖尿病、痛風(fēng)、腎功能不全不宜使用伴高脂血癥應(yīng)慎用注意事項(xiàng)適量補(bǔ)鉀64?受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）拉貝洛爾（柳氨卞心定）?受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）65注意事項(xiàng)副作用：疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸功能不良影響糖代謝、脂代謝，誘發(fā)高尿酸血癥心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺及周圍血管疾病禁用胰島素依賴性糖尿病慎用撤藥綜合征注意事項(xiàng)副作用：疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸功能不良66鈣拮抗劑非洛地平（波依定）硝苯地平（拜新同）氨氯地平（安內(nèi)貞）地爾硫卓緩釋片（合貝爽）維拉帕米（異搏定）烏拉地爾（壓寧定）鈣拮抗劑非洛地平（波依定）67注意事項(xiàng)不良反應(yīng)：血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面潮紅、踝部水腫硝苯地平反射性心率加快維拉帕米負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、抑制心臟傳導(dǎo)、便秘注意事項(xiàng)不良反應(yīng)：血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面潮紅、踝部水腫68血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利（開搏通）依那普利（依那林）貝那普利（洛丁新）培哚普利（雅士達(dá)）福辛普利（蒙諾）咪達(dá)普利（達(dá)爽）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利（開搏通）69注意事項(xiàng)最常見副作用：持續(xù)性干咳多見于用藥早期其他：低血壓、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺障礙腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎衰、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、孕婦禁用注意事項(xiàng)最常見副作用：持續(xù)性干咳多見于用藥早期70血管緊張素‖受體拮抗劑(ARB)繲沙坦（代文）科素亞美卡素必洛司血管緊張素‖受體拮抗劑(ARB)繲沙坦（代文）71注意事項(xiàng)不良反應(yīng)輕微而短暫頭暈、直立性低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、腹瀉、肝功能異常、肌痛、偏頭痛注意事項(xiàng)不良反應(yīng)輕微而短暫72降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用比較容易達(dá)到預(yù)定的血壓水平減少單藥劑量，提高患者的耐藥性和依從性使不同的藥物取長補(bǔ)短，有可能減輕或抵消某些不良反應(yīng)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用比較容易達(dá)到預(yù)定的血壓水平73以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥利尿劑＋ACEI或ARB利尿劑＋?受體阻滯劑利尿劑＋CCB以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥利尿劑＋ACEI或ARB74以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥CCB+ACEICCB+?受體阻滯劑以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥CCB+ACEI75高血壓急癥惡性高血壓高血壓腦病高血壓危象高血壓急癥惡性高血壓76高血壓急癥的護(hù)理絕對臥床休息，減少搬動(dòng)，安定情緒保持呼吸道通暢，吸氧4－5L/min建立靜脈通道，迅速遵醫(yī)囑使用降壓藥密切觀察病情變化，5－10分鐘測血壓一次提供保護(hù)性護(hù)理高血壓急癥的護(hù)理絕對臥床休息，減少搬動(dòng)，安定情緒77藥物硝普鈉硝酸甘油烏拉地爾（壓寧定）柳胺變心定藥物78

急性主動(dòng)脈夾層定義(Acuteaortadissection)

急性主動(dòng)脈夾層是血液滲入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥急性主動(dòng)脈夾層定義急性主動(dòng)脈夾層是血液79外膜內(nèi)膜中膜外膜內(nèi)膜中膜80急性主動(dòng)脈夾層分類DeBakey分類：Ⅰ型：病變起始升主動(dòng)脈擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈Ⅱ型：病變限于升主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓（左鎖骨下動(dòng)脈開口近端）Ⅲ型：病變始于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口延伸至腹主動(dòng)脈Daily和Miller的Stanford分類：A型：凡升主動(dòng)脈受侵犯者（包括Ⅰ和Ⅱ型）B型：病變在鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端（即Ⅲ型）急性主動(dòng)脈夾層分類DeBakey分類：81主動(dòng)脈夾層分型ⅠⅡⅢDebakey分型Stanford分型|_____________|

AB主動(dòng)脈夾層分型ⅠⅡⅢDebakey分型Stanford分型|82主動(dòng)脈夾層臨床分期依據(jù)病程：

病程短于2周：急性主動(dòng)脈夾層，占2/3