兒童抽動(dòng)障礙的診治課件

兒童抽動(dòng)障礙的診斷與治療建議?？谑袐D幼保健院概念抽動(dòng)障礙（ｔｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＴＤ）是起病于兒童期，以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病引起。其發(fā)病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結(jié)果，確切病因和發(fā)病機(jī)制不清，中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，紋狀體多巴胺活動(dòng)過度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。ＴＤ的發(fā)病近年有增多趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)多樣，共患病復(fù)雜，診斷與治療需要予以規(guī)范。一、臨床特征

１．一般特征：起病年齡２～２１歲，以５～１０歲最多見。病情通常在１０一１２歲最嚴(yán)重；男性明顯多于女性，男女之比為３—５：１。３．共患?。捍蠹s半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為礙，包括注意缺陷多動(dòng)障礙（ＡＤＨＤ）、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等。其中共患ＡＤＨＤ最常見，其次是強(qiáng)迫障礙。ＴＤ共患病的發(fā)生存在性別差異，通常ＡＤＨＤ、學(xué)習(xí)困難、品行障礙和暴怒發(fā)作的發(fā)生男性較多，而強(qiáng)迫障礙和自傷行為的發(fā)生則女多于男。共患病進(jìn)一步增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，影響患兒學(xué)習(xí)、社會(huì)適應(yīng)能力、個(gè)性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展，給治療和管理增添諸多困難。二、診斷

１．診斷方法：尚乏特異性診斷指標(biāo)。目前主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動(dòng)癥狀及相關(guān)伴隨精神行為表現(xiàn)進(jìn)行診斷。因此，詳細(xì)的病史詢問是正確診斷的前提，而體格檢查包括精神檢查和必要的輔助檢查也是必需的，檢查目的主要在于排除其他疾病。腦電圖、神經(jīng)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無特征性異常。少數(shù)患兒可有非特異性改變，如腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)少數(shù)患兒背景慢化或不對(duì)稱等；頭顱ｃＴ或ＭＲＩ檢查顯示少數(shù)患兒存在尾狀核體積偏小、額葉及枕葉皮質(zhì)稍薄、腦室輕度擴(kuò)大、外側(cè)裂加深等非特異性結(jié)構(gòu)改變，檢查目的主要是排除基底神經(jīng)節(jié)等部位有無器質(zhì)性病變，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ǎ祝椋欤螅铮畈。┘捌渌髻|(zhì)性錐體外系疾病。

２．臨床分型：根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長(zhǎng)短，本病可分為短暫性ＴＤ、慢性ＴＤ和Ｔｏｕｒｅｔｔｅ綜合征（Ｔｏｕｒｅｔｔｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＳ）三種類型。短暫性ＴＤ是最多見的一種類型，病情最輕，表現(xiàn)為１種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)，病程在１年之內(nèi)。慢性ＴＤ是指僅表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)（二者不兼有），病程在１年以上。ＴＳ又稱多發(fā)性抽動(dòng)癥，是病情相對(duì)較重的一型，既表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，又兼有發(fā)聲性抽動(dòng)，但二者不一定同時(shí)出現(xiàn)，病程在１年以上。過去常稱的“抽動(dòng)穢語綜合征”這一病名欠妥，因?yàn)榉x語的發(fā)生率不足三分之一，穢語并非診斷Ｔｓ的必備條件，又具有明顯的貶義，現(xiàn)已被棄用。短暫性ＴＤ可向慢性ＴＤ轉(zhuǎn)化，而慢性ＴＤ也可向Ｔｓ轉(zhuǎn)化多種器質(zhì)性疾病也可引起ＴＤ，即繼發(fā)性ＴＤ，臨床應(yīng)注意排除。繼發(fā)性ＴＤ的原因很多，包括遺傳因素（如唐氏綜合征、脆性ｘ綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥等）、感染因素（如鏈球菌感染、腦炎、神經(jīng)梅毒、克一雅病等）、中毒因素（如一氧化碳、汞、蜂等中毒）、藥物因素（如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等）及其他因素（如卒中、頭部外傷、發(fā)育障礙、神經(jīng)變性病等）。４．診斷標(biāo)準(zhǔn)：可依據(jù)《國(guó)際疾病分類》第１０版（ＩＣＤ一１０）］、《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第４版修訂本（ＤＳＭ—ＩＶ—ＴＲ）。和《中國(guó)精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第３版（ＣＣＭＤ．Ⅲ）。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者傾向于采用ＤＳＭ一１Ｖ—ＴＲ中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（２）慢性ＴＤ①一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)，但在病程中不同時(shí)出現(xiàn)；②抽動(dòng)每天發(fā)作多次，可每天發(fā)作或有間歇，但間歇期持續(xù)不超過３個(gè)月，病程超過１年；③１８歲以前起??；④ＴＤ癥狀不是由某些藥物（如興奮劑）或內(nèi)科疾病（如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎）所致。５．診斷流程：臨床診斷有賴于詳細(xì)的病史、體檢和相關(guān)輔助檢查。應(yīng)與患兒直接會(huì)談，觀察抽動(dòng)和一般行為表現(xiàn)，弄清癥狀的主次、范圍、演變規(guī)律及發(fā)生的先后過程。要注意患兒的癥狀可短暫自我控制，易被忽視而漏診。同時(shí)，ＴＤ由于常共患ＡＤＨＤ、強(qiáng)迫障礙等，也易被誤診。需注意排除動(dòng)及其他錐體外系疾病。三、治療

治療前應(yīng)確定治療的靶癥狀，即對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)影響最大的癥狀。抽動(dòng)通常是治療的靶癥狀，而有些患兒治療的靶癥狀是共患病癥狀，如多動(dòng)沖動(dòng)、強(qiáng)迫觀念等。治療原則是藥物治療和心理行為治療并重，注重治療的個(gè)體化。

１．藥物治療對(duì)于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)的中至重度ＴＤ患兒，單純心理行為治療效果不佳時(shí)，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑，僅受體激動(dòng)劑以及其他藥物等。藥物治療要有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早換藥或停藥。①多巴胺受體阻滯劑：是ＴＤ治療的經(jīng)典藥物。常用藥物如下：氟哌啶醇常用治療劑量為１～４ｍ/ｄ，２—３次／ｄ，通常加服等量苯海索（安坦），以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應(yīng)；硫必利又稱泰必利，常用治療劑量為１５０～５００ｍｇ／ａ，２～３次／ｄ，副作用少而輕，可有頭昏、乏力、嗜睡、胃腸道反應(yīng)等；舒必利常用治療劑量為２００～４００ｍｇ／ｄ，２～３次／ｄ，以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系反應(yīng)較常見；利培酮常用治療劑量為１～３ｍｇ／ｄ，２—３次／ｄ，常見副作用為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等；阿立哌唑試用于治療ＴＤ患兒，取得較好療效，推薦治療劑量為５～２０ ｍｇ／ｄ，ｌ一２次／ｄ，常見副作用為惡心、嘔吐、頭痛、失眠、嗜睡、激惹和焦慮等。該類藥物還有很多，如哌迷清、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奮乃靜和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽動(dòng)作用，兒科臨床應(yīng)用不多。②中樞a受體激動(dòng)劑：常用可樂定系ｄ：受體激動(dòng)劑，特別適用于共患ＡＤＨＤ的ＴＤ患兒；常用治療劑量為０．１～０．３ｍｇ／ｄ，２—３次／ｄ；對(duì)口服制劑耐受性差者，可使用可樂定貼片治療；該藥副作用較小，部分患兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹，偶見體位性低血壓及Ｐ—Ｒ間期延長(zhǎng)。胍法辛也是用于ＴＤ＋ＡＤＨＤ治療的一線藥物，國(guó)內(nèi)兒科經(jīng)驗(yàn)不多，常用治療劑量為１～３ｍｇ／ｄ，２～３次／ｄ，常見副作用有輕度鎮(zhèn)靜、疲勞和頭痛等。④其他藥物：氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物具有抗ＴＤ作用，其中氯硝西泮治療劑量為１～２ｍｇ／ｄ，２～３次／ｄ，常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、眩暈等；丙戊酸鈉治療劑量為１５～３０ｍｇ／（ｋｇ?ｄ），注意肝功能損害等副作用；托吡酯治療劑量為１～４ｍｅ∥（ｋｇ?ｄ），應(yīng)注意食欲減退、體重下降、泌汗障礙、認(rèn)知損害等副作用。對(duì)于難治性ＴＤ患兒，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神科或功能神經(jīng)外科，進(jìn)行進(jìn)一步的藥物或神經(jīng)調(diào)控治療。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性ＴＤ治療的趨勢(shì)。（２）藥物治療方案①首選藥物：可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂定、胍法辛等。從最低劑量起始，逐漸緩慢加量（1～２周增加一次劑量）至目標(biāo)治療劑量。③維持治療：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療６～１２個(gè)月，維持劑量一般為治療劑量的１／２～２／３。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和

減少?gòu)?fù)發(fā)。⑤聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時(shí)，可考慮請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，考慮聯(lián)合用藥；難治性ＴＤ亦需要聯(lián)合用藥。２．非藥物治療

（１）心理行為治療：是改善抽動(dòng)癥狀、干預(yù)共患病和改善社會(huì)功能的重要手段。對(duì)于社會(huì)適應(yīng)能力良好的輕癥患兒，多數(shù)單純心理行為治療即可奏效。首先通過對(duì)患兒和家長(zhǎng)的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，通過健康教育指導(dǎo)患兒、家長(zhǎng)、老師正確認(rèn)識(shí)本病，不要過分關(guān)注患兒的抽動(dòng)癥狀，合理安排患兒的日常生活，減輕學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)。同時(shí)可給予相應(yīng)的行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、陽性強(qiáng)化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線行為治療。（２）神經(jīng)調(diào)控治療：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、腦電生物反饋和經(jīng)顱微電流刺激等神經(jīng)調(diào)控療法，可嘗試用于藥物難治性ＴＤ患兒的治療。深部腦刺激療效較確切，但屬于有創(chuàng)侵人性治療，主要適用于年長(zhǎng)兒（１２歲以上）或成人難治性ＴＤ的治療。３．共患病治療

（Ｉ）共患ＡＤＨＤ（ＴＤ＋ＡＤＨＤ）：是最常見的臨床共患病。可首選a2受體激動(dòng)劑，如可樂定，同時(shí)具有抗抽動(dòng)和改善注意力的作用。托莫西汀不誘發(fā)或加重抽動(dòng)，也適用于共患ＡＤＨＤ的ＴＤ患