兒童抽動障礙的診治課件

兒童抽動障礙的診斷與治療建議海口市婦幼保健院概念抽動障礙（ｔｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＴＤ）是起病于兒童期，以抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經精神疾病引起。其發(fā)病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結果，確切病因和發(fā)病機制不清，中樞神經遞質失衡，紋狀體多巴胺活動過度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發(fā)病機制的關鍵環(huán)節(jié)。ＴＤ的發(fā)病近年有增多趨勢，其臨床表現(xiàn)多樣，共患病復雜，診斷與治療需要予以規(guī)范。一、臨床特征

１．一般特征：起病年齡２～２１歲，以５～１０歲最多見。病情通常在１０一１２歲最嚴重；男性明顯多于女性，男女之比為３—５：１。３．共患?。捍蠹s半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為礙，包括注意缺陷多動障礙（ＡＤＨＤ）、學習困難、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等。其中共患ＡＤＨＤ最常見，其次是強迫障礙。ＴＤ共患病的發(fā)生存在性別差異，通常ＡＤＨＤ、學習困難、品行障礙和暴怒發(fā)作的發(fā)生男性較多，而強迫障礙和自傷行為的發(fā)生則女多于男。共患病進一步增加了疾病的復雜性和嚴重性，影響患兒學習、社會適應能力、個性及心理品質的健康發(fā)展，給治療和管理增添諸多困難。二、診斷

１．診斷方法：尚乏特異性診斷指標。目前主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動癥狀及相關伴隨精神行為表現(xiàn)進行診斷。因此，詳細的病史詢問是正確診斷的前提，而體格檢查包括精神檢查和必要的輔助檢查也是必需的，檢查目的主要在于排除其他疾病。腦電圖、神經影像及實驗室檢查一般無特征性異常。少數(shù)患兒可有非特異性改變，如腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)少數(shù)患兒背景慢化或不對稱等；頭顱ｃＴ或ＭＲＩ檢查顯示少數(shù)患兒存在尾狀核體積偏小、額葉及枕葉皮質稍薄、腦室輕度擴大、外側裂加深等非特異性結構改變，檢查目的主要是排除基底神經節(jié)等部位有無器質性病變，如肝豆狀核變性（Ｗｉｌｓｏｎ?。┘捌渌髻|性錐體外系疾病。

２．臨床分型：根據(jù)臨床特點和病程長短，本病可分為短暫性ＴＤ、慢性ＴＤ和Ｔｏｕｒｅｔｔｅ綜合征（Ｔｏｕｒｅｔｔｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＳ）三種類型。短暫性ＴＤ是最多見的一種類型，病情最輕，表現(xiàn)為１種或多種運動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動，病程在１年之內。慢性ＴＤ是指僅表現(xiàn)有運動性抽動或發(fā)聲性抽動（二者不兼有），病程在１年以上。ＴＳ又稱多發(fā)性抽動癥，是病情相對較重的一型，既表現(xiàn)有運動性抽動，又兼有發(fā)聲性抽動，但二者不一定同時出現(xiàn)，病程在１年以上。過去常稱的“抽動穢語綜合征”這一病名欠妥，因為穢語的發(fā)生率不足三分之一，穢語并非診斷Ｔｓ的必備條件，又具有明顯的貶義，現(xiàn)已被棄用。短暫性ＴＤ可向慢性ＴＤ轉化，而慢性ＴＤ也可向Ｔｓ轉化多種器質性疾病也可引起ＴＤ，即繼發(fā)性ＴＤ，臨床應注意排除。繼發(fā)性ＴＤ的原因很多，包括遺傳因素（如唐氏綜合征、脆性ｘ綜合征、結節(jié)性硬化、神經棘紅細胞增多癥等）、感染因素（如鏈球菌感染、腦炎、神經梅毒、克一雅病等）、中毒因素（如一氧化碳、汞、蜂等中毒）、藥物因素（如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等）及其他因素（如卒中、頭部外傷、發(fā)育障礙、神經變性病等）。４．診斷標準：可依據(jù)《國際疾病分類》第１０版（ＩＣＤ一１０）］、《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第４版修訂本（ＤＳＭ—ＩＶ—ＴＲ）。和《中國精神障礙與診斷標準》第３版（ＣＣＭＤ．Ⅲ）。目前國內外多數(shù)學者傾向于采用ＤＳＭ一１Ｖ—ＴＲ中的診斷標準，（２）慢性ＴＤ①一種或多種運動性抽動或發(fā)聲性抽動，但在病程中不同時出現(xiàn)；②抽動每天發(fā)作多次，可每天發(fā)作或有間歇，但間歇期持續(xù)不超過３個月，病程超過１年；③１８歲以前起?。虎埽裕陌Y狀不是由某些藥物（如興奮劑）或內科疾?。ㄈ绾嗤㈩D舞蹈病或病毒感染后腦炎）所致。５．診斷流程：臨床診斷有賴于詳細的病史、體檢和相關輔助檢查。應與患兒直接會談，觀察抽動和一般行為表現(xiàn)，弄清癥狀的主次、范圍、演變規(guī)律及發(fā)生的先后過程。要注意患兒的癥狀可短暫自我控制，易被忽視而漏診。同時，ＴＤ由于常共患ＡＤＨＤ、強迫障礙等，也易被誤診。需注意排除動及其他錐體外系疾病。三、治療

治療前應確定治療的靶癥狀，即對患兒日常生活、學習或社交活動影響最大的癥狀。抽動通常是治療的靶癥狀，而有些患兒治療的靶癥狀是共患病癥狀，如多動沖動、強迫觀念等。治療原則是藥物治療和心理行為治療并重，注重治療的個體化。

１．藥物治療對于影響到日常生活、學習或社交活動的中至重度ＴＤ患兒，單純心理行為治療效果不佳時，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑，僅受體激動劑以及其他藥物等。藥物治療要有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早換藥或停藥。①多巴胺受體阻滯劑：是ＴＤ治療的經典藥物。常用藥物如下：氟哌啶醇常用治療劑量為１～４ｍ/ｄ，２—３次／ｄ，通常加服等量苯海索（安坦），以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應；硫必利又稱泰必利，常用治療劑量為１５０～５００ｍｇ／ａ，２～３次／ｄ，副作用少而輕，可有頭昏、乏力、嗜睡、胃腸道反應等；舒必利常用治療劑量為２００～４００ｍｇ／ｄ，２～３次／ｄ，以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系反應較常見；利培酮常用治療劑量為１～３ｍｇ／ｄ，２—３次／ｄ，常見副作用為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等；阿立哌唑試用于治療ＴＤ患兒，取得較好療效，推薦治療劑量為５～２０ ｍｇ／ｄ，ｌ一２次／ｄ，常見副作用為惡心、嘔吐、頭痛、失眠、嗜睡、激惹和焦慮等。該類藥物還有很多，如哌迷清、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奮乃靜和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽動作用，兒科臨床應用不多。②中樞a受體激動劑：常用可樂定系ｄ：受體激動劑，特別適用于共患ＡＤＨＤ的ＴＤ患兒；常用治療劑量為０．１～０．３ｍｇ／ｄ，２—３次／ｄ；對口服制劑耐受性差者，可使用可樂定貼片治療；該藥副作用較小，部分患兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹，偶見體位性低血壓及Ｐ—Ｒ間期延長。胍法辛也是用于ＴＤ＋ＡＤＨＤ治療的一線藥物，國內兒科經驗不多，常用治療劑量為１～３ｍｇ／ｄ，２～３次／ｄ，常見副作用有輕度鎮(zhèn)靜、疲勞和頭痛等。④其他藥物：氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物具有抗ＴＤ作用，其中氯硝西泮治療劑量為１～２ｍｇ／ｄ，２～３次／ｄ，常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、眩暈等；丙戊酸鈉治療劑量為１５～３０ｍｇ／（ｋｇ?ｄ），注意肝功能損害等副作用；托吡酯治療劑量為１～４ｍｅ∥（ｋｇ?ｄ），應注意食欲減退、體重下降、泌汗障礙、認知損害等副作用。對于難治性ＴＤ患兒，應及時轉診至精神科或功能神經外科，進行進一步的藥物或神經調控治療。應用多受體調節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性ＴＤ治療的趨勢。（２）藥物治療方案①首選藥物：可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂定、胍法辛等。從最低劑量起始，逐漸緩慢加量（1～２周增加一次劑量）至目標治療劑量。③維持治療：強化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療６～１２個月，維持劑量一般為治療劑量的１／２～２／３。強化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和

減少復發(fā)。⑤聯(lián)合用藥：當使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時，可考慮請神經科會診，考慮聯(lián)合用藥；難治性ＴＤ亦需要聯(lián)合用藥。２．非藥物治療

（１）心理行為治療：是改善抽動癥狀、干預共患病和改善社會功能的重要手段。對于社會適應能力良好的輕癥患兒，多數(shù)單純心理行為治療即可奏效。首先通過對患兒和家長的心理咨詢，調適其心理狀態(tài)，消除病恥感，通過健康教育指導患兒、家長、老師正確認識本病，不要過分關注患兒的抽動癥狀，合理安排患兒的日常生活，減輕學業(yè)負擔。同時可給予相應的行為治療，包括習慣逆轉訓練、暴露與反應預防、放松訓練、陽性強化、自我監(jiān)察、消退練習、認知行為治療等。其中習慣逆轉訓練、暴露與反應預防是一線行為治療。（２）神經調控治療：重復經顱磁刺激、腦電生物反饋和經顱微電流刺激等神經調控療法，可嘗試用于藥物難治性ＴＤ患兒的治療。深部腦刺激療效較確切，但屬于有創(chuàng)侵人性治療，主要適用于年長兒（１２歲以上）或成人難治性ＴＤ的治療。３．共患病治療

（Ｉ）共患ＡＤＨＤ（ＴＤ＋ＡＤＨＤ）：是最常見的臨床共患病?？墒走xa2受體激動劑，如可樂定，同時具有抗抽動和改善注意力的作用。托莫西汀不誘發(fā)或加重抽動，也適用于共患ＡＤＨＤ的ＴＤ患