2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-精神癥狀學(xué)(第二套)王祖承

一、評(píng)估(pínɡɡū)方法1.確認(rèn)2.心理和環(huán)境背景(bèijǐng)3.現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?.綜合觀察第一頁(yè)，共四十頁(yè)。二、意識(shí)(yìshí)障礙（一）概念

周?chē)庾R(shí)：對(duì)周?chē)h(huán)境的感知、認(rèn)識(shí)及對(duì)環(huán)境刺激的反應(yīng)。自我意識(shí)：個(gè)體(gètǐ)對(duì)自身的認(rèn)識(shí)第二頁(yè)，共四十頁(yè)。二、意識(shí)(yìshí)障礙

（二）周?chē)庾R(shí)障礙神志、神智

1.意識(shí)障礙的基本特征：

（1）同環(huán)境失去(shīqù)接觸（2）定向障礙（3）思維失連貫性（4）回憶困難

2.意識(shí)障礙類(lèi)型：

（1）意識(shí)水平下降：嗜睡、昏睡和昏迷（2）意識(shí)內(nèi)容改變：譫妄（3）意識(shí)范圍狹窄：朦朧

第三頁(yè)，共四十頁(yè)。二、意識(shí)(yìshí)障礙

3.診斷和鑒別

（1）觀察：儀表、表情、動(dòng)作、睡眠節(jié)律、錯(cuò)幻覺(jué)、言語(yǔ)的連貫性、對(duì)外界反應(yīng)等（2）輕度障礙時(shí)的識(shí)別方法（3）與木僵的臨床鑒別（4）與智能障礙的臨床鑒別：神經(jīng)功能受累的廣泛程度、發(fā)病及病情發(fā)展、波動(dòng)性、伴否感知異常、病程

4.臨床意義

（1）病理性：腦或軀體疾病急性發(fā)病的非器質(zhì)性精神病（2）非病理性：過(guò)度疲勞；人工(réngōng)催眠；參禪打坐；氣功；中邪；作夢(mèng)

第四頁(yè)，共四十頁(yè)。二、意識(shí)(yìshí)障礙（三）自我意識(shí)障礙

1.自我能動(dòng)性障礙

強(qiáng)制性思維、被動(dòng)體驗(yàn)、被控制感、思維中斷、思維被插入、思維被剝奪(bōduó)

2.自我統(tǒng)一性障礙

附體體驗(yàn)、雙重人格

3.自我同一性障礙

交替人格第五頁(yè)，共四十頁(yè)。二、意識(shí)(yìshí)障礙4.自我界限性障礙

被洞悉感、思維(sīwéi)被播散或被廣播5.自我存在性障礙

人格解體：一種陌生、脫離或不真實(shí)感，有自知力及不愉體驗(yàn)。

●

現(xiàn)實(shí)解體

●

與妄想：“好像……似的”第六頁(yè)，共四十頁(yè)。三、感知(gǎnzhī)障礙（一）錯(cuò)覺(jué)(cuòjué)

1.物理性錯(cuò)覺(jué)

2.生理性錯(cuò)覺(jué)

3.病理性錯(cuò)覺(jué)

4.情緒性錯(cuò)覺(jué)

5.幻想性錯(cuò)覺(jué)第七頁(yè)，共四十頁(yè)。三、感知(gǎnzhī)障礙（二）幻覺(jué)

1.按幻覺(jué)出現(xiàn)的部位：幻視、幻聽(tīng)、幻嗅、幻味、幻觸、其他（內(nèi)臟(nèizàng)性、運(yùn)動(dòng)性、前庭性幻覺(jué)）

2.按幻覺(jué)產(chǎn)生的條件

（1）機(jī)能性幻覺(jué)：同一感覺(jué)器官（思考：“聽(tīng)到腳步聲就聽(tīng)到人罵聲”）（2）反射性幻覺(jué)：兩個(gè)不同感覺(jué)器官（3）思維鳴響和思維回響、讀心癥（4）催眠期幻覺(jué)（5）幻想性幻覺(jué)（6）心因性幻覺(jué)第八頁(yè)，共四十頁(yè)。三、感知(gǎnzhī)障礙

3.按幻覺(jué)的完善程度和性質(zhì)

表象—不完全幻覺(jué)（假性幻覺(jué)、思維鳴響）—真性幻覺(jué)區(qū)別根據(jù)：（1）感性生動(dòng)性（2）體驗(yàn)來(lái)源(láiyuán)（3）是否從屬于我（4）可否隨意改變

感性生動(dòng)性外部投射從屬于我隨意性改變表象

－

－

＋

＋真性幻覺(jué)

＋

＋

－

－假性幻覺(jué)

＋

－

－

－思維鳴響

＋

－

＋

＋第九頁(yè)，共四十頁(yè)。三、感知(gǎnzhī)障礙

4.特殊幻覺(jué)

（1）命令性幻聽(tīng)（2）爭(zhēng)論性幻聽(tīng)：有兩個(gè)或以上人聲在進(jìn)行爭(zhēng)論或議論，常用第三人稱(chēng)（3）評(píng)論性幻聽(tīng)：

●對(duì)其行為加以敘述或評(píng)論(pínglùn)（“現(xiàn)場(chǎng)直播性幻聽(tīng)”）、（“我做什么事他都要管”）●聽(tīng)到說(shuō)話聲在評(píng)論其為人或行為（思考：“你走錯(cuò)方向了，應(yīng)該向左轉(zhuǎn)才對(duì)”

“你是笨豬，失敗者”）第十頁(yè)，共四十頁(yè)。三、感知(gǎnzhī)障礙

4.特殊幻覺(jué)（4）域外幻覺(jué)（5）陰性幻覺(jué)（6）自窺癥（自體幻視）（7）潮濕性幻覺(jué)（思考）“腦子里感覺(jué)到有講話聲音，擺脫不了”（強(qiáng)迫性表象？假性幻聽(tīng)？）

“聽(tīng)到自己的思想被大聲說(shuō)出來(lái)”（讀心癥？思維被廣播？）

“走在路上，別人(biérén)在議論我”（牽連觀念？幻聽(tīng)？錯(cuò)聽(tīng)？）

第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。三、感知(gǎnzhī)障礙（三）感知綜合障礙

1.視覺(jué)感知綜合障礙

2.空間感知綜合障礙

3.時(shí)間感知綜合障礙

4.體形感知綜合障礙

（思考）“我的鼻子變得像象鼻子那么(nàme)難看”第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。三、感知(gǎnzhī)障礙（四）臨床觀察

1.非精神病性幻覺(jué)特點(diǎn)

（1）在特定條件下出現(xiàn)（2）非頻繁和持續(xù)出現(xiàn)（3）不產(chǎn)生(chǎnshēng)行為影響（4）存在現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ?）容易糾正第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。三、感知(gǎnzhī)障礙2.對(duì)幻覺(jué)所持態(tài)度和反應(yīng)

（1）無(wú)所謂（2）表示憤怒和對(duì)抗（3）認(rèn)同3.幻覺(jué)的隱瞞(yǐnmán)和偽裝第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。四、思維(sīwéi)障礙（一）正常思維特點(diǎn)

1.目的性

2.連貫性

3.邏輯性（二）思維障礙分類(lèi)

1.思維內(nèi)容障礙

2.思維形式障礙

（1）思維邏輯(luójí)障礙（2）思維聯(lián)想障礙①思維進(jìn)程障礙②思維控制障礙第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。四、思維(sīwéi)障礙（三）思維進(jìn)程障礙

1.思維奔逸：意念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)

（思考(sīkǎo)）與思維散漫之區(qū)別

2.思維遲緩：與思維貧乏之區(qū)別

3.思維貧乏

4.病理性贅述：與啰嗦之區(qū)別與思維散漫之區(qū)別

5.刻板言語(yǔ)（重復(fù)言語(yǔ)）和持續(xù)言語(yǔ)

（思考）問(wèn)幾歲？答“72歲”；問(wèn)何地人？答“72歲”第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。四、思維(sīwéi)障礙（四）思維控制障礙

1.強(qiáng)制性思維：不隨意體驗(yàn)，精神現(xiàn)象突然出現(xiàn)且不由自主，內(nèi)容無(wú)實(shí)際意義，無(wú)反抗表現(xiàn)。

2.強(qiáng)迫性思維：自知不必要，但重復(fù)出現(xiàn)，又不能從意識(shí)中解脫出來(lái)。

3.思維被插入和思維中斷

判斷時(shí)注意問(wèn)題

4.思維播散(bōsàn)或思維被廣播（思考：與讀心癥，思維被揭露感之區(qū)別）

5.被控制感第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。四、思維(sīwéi)障礙（五）思維形式障礙

1.思維散漫：思維松弛，破裂性思維

●與思維不連貫區(qū)別

●與病理性贅述區(qū)別

●對(duì)答(duìdá)不切題

●檢查方法第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。四、思維(sīwéi)障礙2.病理性象征性思維●與正常人的象征思維不同

●與音聯(lián)、意聯(lián)區(qū)別(qūbié)

●與音韻聯(lián)想?yún)^(qū)別（思考）“看到4字提示我要死”

“黑色代表黑暗”，于是把黑色衣剪壞。3.接觸性離題：與提問(wèn)沾了一點(diǎn)邊，接著就離題，

“打擦邊球”、“鐘擺”●與思維散漫的區(qū)別4.邏輯倒錯(cuò)性思維5.詭辯性思維第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。四、思維(sīwéi)障礙（六）思維內(nèi)容障礙—

妄想

1.妄想的定義

①一種堅(jiān)定信念，不接受事實(shí)和理性的糾正；②自我卷入（需要、恐懼、安全）；③個(gè)人獨(dú)特。

2.與超價(jià)觀念的鑒別：后者：

●事出有因●有可理解性（環(huán)境、心理(xīnlǐ)）●不荒謬●無(wú)人格衰退（例：被害、嫉妒、疑病、關(guān)系妄想與相關(guān)超價(jià)觀念）第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。四、思維(sīwéi)障礙3.妄想的分類(lèi)（1）按性質(zhì)分類(lèi)①原發(fā)性妄想：妄想知覺(jué)；妄想心境；妄想悟性（妄想記憶）；妄想氣氛②繼發(fā)性妄想：幻覺(jué)、情感、內(nèi)感性(gǎnxìng)不適、意識(shí)障礙、記憶等（2）按結(jié)構(gòu)分類(lèi)：系統(tǒng)性與非系統(tǒng)性

Where:何地迫害

What:如何迫害

Who:誰(shuí)在迫害

When:何時(shí)起迫害

Why:為何迫害第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。四、思維(sīwéi)障礙（3）按主題分類(lèi)：對(duì)己不利(bùlì)和對(duì)己有利

●鐘情妄想●嫉妒妄想●虛無(wú)妄想（Cotard綜合癥）●疑病妄想●關(guān)系妄想和牽連觀念（援引觀念）●體臭妄想●附體妄想和化身妄想第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。四、思維(sīwéi)障礙4.臨床工作方法（1）命名和用語(yǔ)：偏執(zhí)、妄想、猜疑(cāiyí)（2）檢查和記錄方法（3）危險(xiǎn)性評(píng)估第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。五、情感(qínggǎn)障礙（一）正常情感特征

1.現(xiàn)實(shí)性

2.穩(wěn)定性和深刻性

3.協(xié)調(diào)性

4.自我控制性（二）情緒狀態(tài)的觀察

1.面部表情

2.言語(yǔ)的音調(diào)

3.手勢(shì)和姿勢(shì)

4.自主神經(jīng)變化(biànhuà)情感及反應(yīng)可分為正性及負(fù)性第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。五、情感(qínggǎn)障礙（三）情感障礙的類(lèi)型

1.病理性?xún)?yōu)勢(shì)情緒

（1）情感高漲與欣快之區(qū)別：后者：①自得其樂(lè)②不伴其他(qítā)精神活動(dòng)增多③癥狀少變，與環(huán)境無(wú)聯(lián)系④伴認(rèn)知障礙⑤器質(zhì)性基礎(chǔ)第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。五、情感(qínggǎn)障礙（2）心境惡劣：怨人不滿(mǎn)（與抑郁的區(qū)別）（3）抑郁：與情感淡漠之區(qū)別：后者：①缺乏情感體驗(yàn)②伴思維，意志減退③發(fā)生緩慢，持續(xù)持久④對(duì)病態(tài)(bìngtài)沒(méi)有認(rèn)識(shí)（4）焦慮：焦慮心情和客觀表現(xiàn)（運(yùn)動(dòng)性不安、自主神經(jīng)癥狀）鑒別：●與抑郁（“怎么辦？”觀念上的確定與不確定性）

●與恐懼（有無(wú)外在客體作為對(duì)象）●與疑病（集中還是彌散）（5）恐懼：（思考：“路人用怪怪的眼神看我，別人交頭按耳講話”，社交恐怖？關(guān)系妄想？）

第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。五、情感(qínggǎn)障礙2.情緒誘發(fā)障礙（1）易激惹：對(duì)刺激的耐受性降低（2）情緒不穩(wěn)：情感容易向兩端(liǎnɡduān)波動(dòng)（3）情緒脆弱：易為小事而動(dòng)感情，難以自制（4）激情：強(qiáng)烈的情感反應(yīng)，分為生理性和病理性，后者：①無(wú)誘因或細(xì)小誘因②發(fā)生驟然、強(qiáng)烈而短晢③有意識(shí)障礙④可有沖動(dòng)行為⑤有自主神經(jīng)變化

⑥發(fā)作后遺忘第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。五、情感(qínggǎn)障礙（5）情感淡漠：“情感源泉的枯萎”情緒平淡（6）強(qiáng)制性哭笑：①發(fā)生無(wú)誘因，無(wú)內(nèi)心體驗(yàn)；②發(fā)生后不能自我控制；③發(fā)生與終止(zhōngzhǐ)均突然；④伴有呼吸肌，聲帶肌及淚腺的協(xié)同活動(dòng)。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。五、情感(qínggǎn)障礙3.情感(qínggǎn)協(xié)調(diào)性障礙（1）情感倒錯(cuò)（2）情感矛盾：矛盾現(xiàn)象之一第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。六、意志(yìzhì)和行為障礙（一）意志障礙

1.意志增強(qiáng)

2.意志減退與意志缺乏

3.意志矛盾：與強(qiáng)迫(qiǎngpò)行為之區(qū)別：前者：

（1）不限于個(gè)別事件，而是經(jīng)常出現(xiàn)（2）無(wú)特殊精神因素（3）不感到此種矛盾狀態(tài)的存在（4）無(wú)苦惱和痛苦體驗(yàn)第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。六、意志(yìzhì)和行為障礙（二）動(dòng)作和行為障礙

1.木僵

（1）癥狀鑒別：與昏迷(hūnmí)（2）病因鑒別：緊張性、抑郁性、反應(yīng)性、器質(zhì)性

2.蠟樣屈曲：檢查方法

3.緘默：與不合作

4.違拗：被動(dòng)與主動(dòng)第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。七、記憶(jìyì)障礙（一）記憶過(guò)程

識(shí)記、保持(bǎochí)、再認(rèn)和回憶（二）記憶種類(lèi)

1、瞬時(shí)記憶：＜1秒短時(shí)記憶：數(shù)秒長(zhǎng)時(shí)記憶：數(shù)分到數(shù)年

2、即時(shí)記憶：數(shù)分鐘近事記憶：數(shù)天遠(yuǎn)事記憶：久遠(yuǎn)事件第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。七、記憶(jìyì)障礙（三）記憶障礙

1.記憶增強(qiáng)

2.記憶減退

3.遺忘(yíwàng)

（1）順行性（2）逆行性（3）界限性（階段性）

4.記憶錯(cuò)誤

（1）錯(cuò)構(gòu)：“張冠李戴”式記憶（2）虛構(gòu)：與謊言之區(qū)別妄想性虛構(gòu)和幻想性虛構(gòu)第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。八、智能(zhìnénɡ)障礙（一）概念：精神發(fā)育遲滯和癡呆（二）真性癡呆和假性癡呆

1.假性癡呆的病因

（1）抑郁癥（2）應(yīng)激相關(guān)(xiāngguān)精神障礙（例：外傷后）（3）精神分裂癥（4）分離性障礙：Ganser綜合征（5）器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)（假一假性癡呆）第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。八、智能(zhìnénɡ)障礙2.真性癡呆和假性癡呆之鑒別（1）發(fā)病背景（2）起病與病情發(fā)展(fāzhǎn)（3）對(duì)疾病所持態(tài)度（關(guān)心、補(bǔ)償）（4）對(duì)檢查態(tài)度（5）作業(yè)難度勝任規(guī)律（6）檢查與行為表現(xiàn)（近似回答與Ganser綜合征）第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。八、智能(zhìnénɡ)障礙（三）真性癡呆(chīdāi)和偽裝癡呆(chīdāi)之鑒別

1.“起病”背景

2.回避行為

3.警覺(jué)行為

4.幼稚表現(xiàn)

5.對(duì)檢查態(tài)度

6.回答方式

7.反應(yīng)速度

8.矛盾表現(xiàn)第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。八、智能(zhìnénɡ)障礙（四）真性癡呆與抑郁之鑒別

1.起病和病情發(fā)展

2.情感特征（波動(dòng)性、協(xié)調(diào)性）

3.檢查結(jié)果的恒定性

4.既往發(fā)作(fāzuò)史