血液透析設(shè)備進(jìn)行正確消毒方式

血液透析設(shè)備進(jìn)行正確消毒方式血液透析設(shè)備進(jìn)行正確消毒方式血液透析設(shè)備進(jìn)行正確消毒方式xxx公司血液透析設(shè)備進(jìn)行正確消毒方式文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度血液透析設(shè)備進(jìn)行正確消毒方式

血液透析是通過透析設(shè)備對慢性腎衰竭患者進(jìn)行替代治療，透析設(shè)備主要包括血液透析機(jī)和反滲透水處理系統(tǒng)。水處理系統(tǒng)通過反滲透原理生產(chǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)的反滲水，血液透析機(jī)再將反滲水和透析濃縮液按一定的處方比例稀釋成合格的透析液，通過透析器中的透析膜與病人的血液進(jìn)行彌散或?qū)α?，達(dá)到清除尿毒癥病人體內(nèi)毒素、糾正酸中毒和改善離子平衡的目的[1]。由于透析膜的孔徑能允許一部分的內(nèi)毒素及其碎片通過，從而引發(fā)透析病人一系列的急、慢性并發(fā)癥。內(nèi)毒素是由革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)生的，因此，減少透析液當(dāng)中細(xì)菌的含量是降低內(nèi)毒素濃度的關(guān)鍵。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織

（theInternationalOrganizationforStandardization,

ISO）和一些國家相繼制定了透析用水和透析液中細(xì)菌和內(nèi)毒素的最高濃度標(biāo)準(zhǔn)，ISO的標(biāo)準(zhǔn)是：細(xì)菌數(shù)<100CFU/ml，內(nèi)毒素<EU/ml[2]，我國衛(wèi)生部也于2010年發(fā)布了血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，要求：細(xì)菌數(shù)<200CFU/ml，內(nèi)毒素<2EU/ml[3]。雖然與國際標(biāo)準(zhǔn)還有一定差距，

隨著我們對透析并發(fā)癥的認(rèn)識和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，這個標(biāo)準(zhǔn)將變得越來越嚴(yán)格。通過消毒，可以阻止細(xì)菌的生長繁殖和避免生物膜的形成，從而達(dá)到最大程度減少內(nèi)毒素產(chǎn)生的目的。

一、血液透析機(jī)的消毒

血液透析機(jī)消毒要求在盡可能短的時間內(nèi)達(dá)到消毒的目標(biāo)，并且不損壞設(shè)備，容易沖洗無殘留，保證操作者及患者的安全，對環(huán)境無害及能夠接受的消毒成本[4]。目前血液透析機(jī)的消毒方法有化學(xué)消毒、熱化學(xué)消毒和熱水消毒三種。熱力可以滅活一切微生物，包括細(xì)菌繁殖體，真菌，病毒和抗菌力最強(qiáng)的細(xì)菌芽孢[5]。除了熱水消毒是將反滲水加熱到85℃以上達(dá)到殺死細(xì)菌的目的以外，其他兩種消毒都需要使用特定的化學(xué)試劑，化學(xué)消毒使用一定濃度的含氯消毒劑或含過氧乙酸消毒劑，熱化學(xué)消毒使用一定濃度的檸檬酸（或檸檬酸復(fù)合劑）。血液透析機(jī)使用的消毒劑應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況或設(shè)備生產(chǎn)廠家的建議合理選擇，由于消毒劑選擇不當(dāng)造成設(shè)備故障或損壞的事件常有發(fā)生，對患者也存在危險(xiǎn)。（一）化學(xué)消毒血液透析機(jī)最常用的化學(xué)消毒劑為次氯酸鈉和過氧乙酸，兩者同是廣譜殺菌劑，消毒所需時間短且常溫消毒有效，幾乎沒有除鈣的作用。消毒前，工作人員要了解血液透析機(jī)在消毒時的有效消毒液濃度和稀釋比例，然后選擇適當(dāng)濃度的消毒原液，血液透析機(jī)會根據(jù)設(shè)定程序自動控制消毒液的吸入量，從而保證了消毒液的有效消毒濃度，次氯酸鈉的有效消毒濃度要>1000mg/L；消毒后，應(yīng)監(jiān)控其殘余濃度，次氯酸鈉殘余濃度<mg/L。用于消毒透析機(jī)的過氧乙酸消毒液是以過氧乙酸為主的復(fù)合液，其中還含有雙氧水和冰醋酸，有效濃度以廠家要求為準(zhǔn)，殘余濃度<3ppm。由于消毒劑的強(qiáng)氧化性，特別是過氧乙酸有較強(qiáng)的腐蝕作用，如果濃度過高對血液透析機(jī)水路系統(tǒng)會有一定程度的損害，因此不能顧此失彼，應(yīng)嚴(yán)格按照血液透析機(jī)說明書上規(guī)定的使用濃度配制。血液透析機(jī)消毒結(jié)束后，應(yīng)確認(rèn)消毒液是否沖洗干凈，以保證患者安全。如果日常采用化學(xué)消毒則不應(yīng)忽視血液透析機(jī)除鈣，應(yīng)參照廠家說明書建議的頻率和除鈣液（一般為冰醋酸或檸檬酸）

的濃度進(jìn)行清洗然后再消毒。（二）

熱水消毒和熱化學(xué)消毒

熱水消毒和熱化學(xué)消毒的區(qū)別只是血液透析機(jī)在加熱消毒的過程中是否吸入以檸檬酸為主要原料的溶液。由于現(xiàn)在廣泛使用碳酸氫鈉透析，在透析液回路中會產(chǎn)生鈣的沉淀，而檸檬酸對此有很好的溶解效果。檸檬酸不是消毒劑，在常溫下不具有殺菌效果，只有在加熱條件下才能顯示出較強(qiáng)的殺菌作用，且無毒無腐蝕[6]。熱水消毒的加熱溫度至少應(yīng)達(dá)到85

℃，并持續(xù)20min以上在機(jī)器水路系統(tǒng)中循環(huán)，然后進(jìn)行冷卻沖洗，許多品牌的血液透析機(jī)都具備了熱水消毒的功能。盡管沒有數(shù)據(jù)證明，但仍有人擔(dān)憂上述兩種消毒方式會增加機(jī)器的故障。如果設(shè)備生產(chǎn)廠家沒有特別提示，采用熱化學(xué)消毒是省時省力，安全有效的方法。（三）血液透析機(jī)消毒應(yīng)注意事項(xiàng)

血液透析機(jī)消毒是一項(xiàng)重要又嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?。不?guī)范的消毒無疑是更強(qiáng)化了污染。因?yàn)閺难和肝鰴C(jī)水路工作原理中不難看出，在血液透析過程中從新鮮透析液到廢液是單向通道的。而在消毒過程中，消毒液是在水路中循環(huán)往復(fù)的，如果消毒液濃度不夠，或消毒時間不夠有可能讓本來只有透析器下游有限的污染變成了血液透析機(jī)水路全面的污染。

二、水處理系統(tǒng)的消毒

水處理系統(tǒng)的消毒主要有化學(xué)消毒和熱水消毒及局部的臭氧和紫外線消毒（一）化學(xué)消毒

化學(xué)消毒法是目前我國血液透析中心水處理系統(tǒng)最常用的消毒方法。消毒時，將消毒劑配置成合適的濃度后，通過循環(huán)泵（或高壓泵）

使消毒劑循環(huán)到整個系統(tǒng)?；瘜W(xué)消毒的優(yōu)點(diǎn)是如果操作正確，濃度配制準(zhǔn)確，消毒效果是非常優(yōu)秀的，而且它不受系統(tǒng)本身的限制，可以對目前幾乎所有的水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒。目前可以在水處理系統(tǒng)消毒中使用的消毒劑主要是過氧乙酸和一些專用消毒劑，次氯酸鈉可以應(yīng)用于反滲水箱和反滲水循環(huán)管道的消毒。1.

過氧乙酸：過氧乙酸是目前常用高效消毒劑，它有很好的消毒效果。但使用中應(yīng)該注意最終的濃度，濃度過高，消毒效果雖然更好，但對于水處理系統(tǒng)的一些材料會有較大的腐蝕性，特別是反滲膜，可嚴(yán)重降低其壽命或使其失效，因此，消毒劑與反滲膜接觸的有效濃度最好不要超過%。另外，過氧乙酸的穩(wěn)定性很差，應(yīng)該當(dāng)時稀釋當(dāng)時使用，避免消毒液失效。另其對溫度敏感，所以使用中要控制溫度不要超過25℃（或參照設(shè)備廠商的要求）。2.

次氯酸鈉：次氯酸鈉不建議用于反滲膜的消毒，但是作為反滲水箱和反滲水循環(huán)管道的消毒效果非常好，特別是對于生物膜的清除有一定的作用。3.

水處理專用消毒劑：目前一些廠家提供了專業(yè)的消毒產(chǎn)品，因?yàn)槭轻槍λ幚硐到y(tǒng)消毒的專用消毒劑，其特點(diǎn)是消毒效果好，穩(wěn)定性強(qiáng)。安全性高，對設(shè)備的腐蝕性很低，不會降低水處理的穩(wěn)定性和使用壽命。因?yàn)榭梢宰匀唤到獬蔁o害的水和醋酸，對操作人員和環(huán)境也沒有危害?；瘜W(xué)消毒過后殘留在設(shè)備中的消毒劑可能對患者和操作者產(chǎn)生危害。殘余物的量根據(jù)消毒劑的使用條件、材料的特殊成分和設(shè)備沖洗的方法的不同而有變化。因此，將殘留物分析和定量是非常重要的，這樣可以避免對患者的潛在健康危害。另外，在設(shè)備更換消毒劑的過程中工作人員完全暴露在消毒劑溶液下，因此，要對工作人員在操作消毒劑過程中對健康的潛在危害有一個評估，要有恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。無論用那種消毒劑，都要考慮是否有相應(yīng)的檢測手段，并且在操作過程中對消毒液進(jìn)行檢測，檢測包括兩個指標(biāo)，有效濃度和殘余濃度，即在消毒時確定系統(tǒng)內(nèi)各個部位的消毒劑濃度是否達(dá)到了有效濃度，在消毒結(jié)束后，要確定消毒劑是否已經(jīng)沖洗干凈，殘余濃度是否已經(jīng)在安全范圍內(nèi)（過氧乙酸<3ppm，次氯酸鈉<mg/L）。如果沒有檢測手段或沒有檢測，那么我們很難確定最終的消毒結(jié)果和安全性。（二）熱水消毒

熱水消毒是目前在國際上比較推崇的水處理系統(tǒng)消毒方法。熱水消毒水處理系統(tǒng)分為兩種，一種是只能對反滲水循環(huán)管路熱水消毒，而且管路也必須用耐熱的PVDF,PEX或不銹鋼管等材料制成。另外一種熱水消毒是能夠?qū)Ψ礉B膜和反滲水循環(huán)管路全部進(jìn)行熱水消毒。

熱水消毒功能往往是水處理系統(tǒng)自身配置的，操作較簡單，因此可以頻繁的操作。另外，熱水消毒只是對水進(jìn)行加熱，沒有化學(xué)藥劑，不存在殘留問題，安全性高，對患者和操作人員沒有傷害。熱水消毒系統(tǒng)一般是在水處理系統(tǒng)上設(shè)置一個可以自動控制的水加溫系統(tǒng)，在消毒時，加溫系統(tǒng)自動將水加熱到85~90

℃，同時將熱水循環(huán)至整個水處理系統(tǒng)，達(dá)到消毒的目的。應(yīng)該注意的是能夠進(jìn)行熱水消毒的水處理系統(tǒng)與普通水處理系統(tǒng)是不一樣的，主要是反滲膜的連接材料，管路，閥門等需要加熱的部位需要使用特殊材料，裝配要求也更嚴(yán)格一些。如果是可進(jìn)行反滲膜熱水消毒的水處理系統(tǒng)，要求是能夠耐高溫的反滲膜。熱水消毒相對于化學(xué)消毒方式有很多優(yōu)點(diǎn)：首先是沒有消毒劑殘留的危險(xiǎn)；同時節(jié)省了大量用于沖洗消毒劑的反滲水；消毒程序可以自動進(jìn)行，不需要人員守候。但是也要注意，熱水消毒系統(tǒng)的效果決定于加熱的溫度和加熱的速率，一旦溫度和加熱速率沒有達(dá)到消毒的要求，其消毒效果就會大打折扣。熱水消毒不能清除已經(jīng)產(chǎn)生的生物膜，但是，熱水消毒操作簡單可以頻繁進(jìn)行的特點(diǎn)可以預(yù)防生物膜的產(chǎn)生。另外，熱水消毒系統(tǒng)雖然不消耗化學(xué)消毒劑，每次消毒成本也不高，但是由于設(shè)備造價高，加之目前我們對水處理系統(tǒng)在整個透析設(shè)備中的重要性認(rèn)識尚不夠充分，因而限制了熱水消毒在我國的普及。（三）臭氧消毒

臭氧在有效的濃度和時間內(nèi)可以有效地殺滅細(xì)菌和降解內(nèi)毒素。它是通過空氣中的氧產(chǎn)生后被注入到系統(tǒng)的水中。濃度~mg/L接觸10min可以完全殺死細(xì)菌、孢子和病毒。如果要清除內(nèi)毒素則需要更高的濃度和更長的接觸時間，臭氧的產(chǎn)生要被監(jiān)控，要定期檢測周圍空氣中臭氧的濃度小于ppm的標(biāo)準(zhǔn)。

臭氧為強(qiáng)氧化劑，對一些材料的腐蝕性很大，可加速設(shè)備的老化，使用上要注意。適合臭氧消毒的管道包括PVC

（低濃度），

PVDF和不銹鋼。鑒于臭氧的強(qiáng)氧化性而對反滲膜產(chǎn)生損傷，不推薦作為反滲膜的消毒方式。臭氧易于生產(chǎn)（僅需要空氣和臭氧發(fā)生器）而且不需要長時間沖洗，所以可以非常方便的對水箱和供水管路消毒，但是要考慮對氣囊中橡膠的腐蝕。（四）紫外線消毒

對于有反滲水水箱的非直供水處理系統(tǒng)，將紫外線燈安裝在水箱內(nèi)可以起到殺死細(xì)菌的目的。紫外線發(fā)射決定于燈的頻率，并且隨著時間而降低，要謹(jǐn)慎控制。由低壓汞燈發(fā)射的波長在254nm的紫外線對殺滅細(xì)菌有效，要確保30mWs/cm2的放射劑量。紫外線對內(nèi)毒素的清除能力非常低，最好與超濾器配合使用。（五）水處理系統(tǒng)消毒原則

水處理系統(tǒng)消毒是保證透析用水微生物質(zhì)量的關(guān)鍵。合理制定消毒計(jì)劃，本著預(yù)防性為主的原則，定期對水處理系統(tǒng)的反滲膜和反滲水箱及管道系統(tǒng)進(jìn)行消毒。消毒反滲膜可使用低濃度過氧乙酸和專用反滲膜消毒劑。次氯酸鈉、高濃度過氧乙酸和臭氧等強(qiáng)氧化性消毒劑不適合反滲膜的消毒。

反滲水箱和反滲水循環(huán)管道容易發(fā)生生物膜污染，要