齊魯醫(yī)學(xué)教學(xué)講義(止凝血)

血栓與止血的檢驗(yàn)

南方醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室鄭磊教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!本章提綱一、基礎(chǔ)理論（1）止血機(jī)制（血小板）（2）凝血系統(tǒng)和抗凝機(jī)制（3）纖溶系統(tǒng)（4）血管內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)(5)血液流變學(xué)改變二、檢驗(yàn)項(xiàng)目（1）血管壁的檢驗(yàn)（2）血小板方面的檢驗(yàn)（3）凝血功能檢驗(yàn)（4）抗凝物質(zhì)檢查（5）纖溶功能檢查三、檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用（1）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的檢查（2）其他應(yīng)用教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、基礎(chǔ)理論（1）止血機(jī)制（血小板）（2）凝血系統(tǒng)和抗凝機(jī)制（3）纖溶系統(tǒng)（4）血液流變學(xué)改變教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!凝血機(jī)制

一、凝血因子：

12種國際命名因子(I--XIII,缺VI）激肽釋放酶原（PK）高分子量激肽原（HMWK）幾乎所有的凝血因子都是糖蛋白，在肝內(nèi)合成。

教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!凝血系統(tǒng)二、凝血過程：凝血因子相繼激活的逐級(jí)放大的“瀑布”學(xué)說階段凝血酶原酶生成內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑第二階段凝血酶生成第三階段纖維蛋白生成教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!凝血系統(tǒng)

凝血因子1.內(nèi)源性途徑凝血因子

XIIa、XIa、IXa、VIIIa、Ca2+2.外源性途徑凝血因子

III、VIIa、Ca2+3.共同途徑凝血因子

Xa、Va、IIa、Ia、XIIIa、Ca2+4.維生素K依賴的凝血因子II、VII、IX、X教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!抗凝因子1抗凝血酶（AT）

占體內(nèi)總抗凝活性的50-67%2蛋白C抗凝系統(tǒng)示意圖教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!纖溶系統(tǒng)

纖維蛋白生成和降解教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!血管壁的檢驗(yàn)一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（capillaryresistancetest,CRT），毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)，束臂試驗(yàn)原理：對(duì)毛細(xì)血管施加壓力，觀察血管壁、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板綜合止血作用參考值：5cm直徑圓圈內(nèi)，男性<5個(gè)出血點(diǎn)，女性及兒童<10個(gè)出血點(diǎn)臨床意義：抵抗力減弱：血管病變；血小板減少；血小板功能異常；血管性血友病舉例：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法測(cè)定BT教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!血小板的有關(guān)檢驗(yàn)一、血小板計(jì)數(shù)(plateletcount,PC)參考值：（100-300）109/L臨床意義：1減少：〈100109/L

（1）生成障礙：再障、放射線損傷、白血病、骨髓纖維化等；

（2）破壞或消耗增加：a免疫破壞：血小板自身抗體、過敏性藥物損傷、血小板同種抗體；b消耗亢進(jìn)：DIC；c血小板自身異常：先天性血小板減少癥2增加：〉400109/L（1）原發(fā)增多：慢粒、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)血小板增多癥（2）反應(yīng)性增多：急慢性炎癥、缺鐵性貧血、腫瘤教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!血小板的有關(guān)檢驗(yàn)三、血小板粘附試驗(yàn)四、血小板聚集試驗(yàn)五、血小板激活的分子標(biāo)志物

1、-血小板球蛋白（-TG）和血小板第4因子（PF4）測(cè)定2、P-選擇素3、血漿血栓烷B2（TXB2）測(cè)定六、血小板第3因子有效性測(cè)定七、血小板抗體檢查教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!凝血功能的檢驗(yàn)三、纖維蛋白原測(cè)定（2-4g/L）四、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）五、簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)六、凝血因子活性測(cè)定七、組織因子測(cè)定八、凝血酶生成分子標(biāo)志物檢測(cè)

F1+2（凝血酶原片段1+2）FPA（纖維蛋白肽A）SFMC（可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物）TAT（凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物）教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!凝血功能的檢驗(yàn)一、PT實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告形式

PT時(shí)間：11-13s，超過3s為異常PT比值（PTR）：10.05國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：PTRISI，10.1二、臨床意義：PT延長(zhǎng)見于外源及共同途徑凝血因子異常先天性或獲得性（DIC、VitK缺乏，肝病等）PT縮短見于高凝狀態(tài)、多發(fā)性骨髓瘤等教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!APTT試驗(yàn)原理

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTTReagentActivatorPLIntrinsicSystemMeasureClottingTimeEllagicacid,silicaetc.Calcium(Ca2+)NormalRange32-43secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+,PLCa2+,PLBloodSamplingTrisodiumCitrate教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!凝血功能的檢驗(yàn)四、APTT測(cè)定的臨床應(yīng)用*肝素治療的監(jiān)測(cè)的理想實(shí)驗(yàn)APTT比(1.5-2.5)*血友病的篩選：血友病甲、乙、丙（缺VIII、IX、XI因子），APTT明顯延長(zhǎng)*DIC的診斷*內(nèi)源凝血因子異常的篩選*血栓傾向的診斷*手術(shù)前常規(guī)(代替凝血時(shí)間)*抗凝物質(zhì)的檢測(cè)教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!纖維蛋白原測(cè)定的臨床應(yīng)用1FIB參考值：2-4g/L2纖維蛋白原含量增高

判定血栓前狀態(tài)或血栓性疾病的必查項(xiàng)目，常見疾病如腦血栓形成、心肌梗塞、結(jié)核、風(fēng)濕病、肺炎、惡性腫瘤等3纖維蛋白原含量減少

a/肝臟疾?。郝愿窝住⒏斡不?。b/DIC診斷的重要篩選實(shí)驗(yàn)c/溶栓治療的監(jiān)測(cè)d/原發(fā)性纖維蛋白原缺乏癥、原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)、惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術(shù)等凝血功能的檢驗(yàn)教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!抗凝物質(zhì)的檢查

凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT)

抗凝血酶III活性和抗原測(cè)定

蛋白C抗原、游離蛋白S測(cè)定組織因子途徑抑制物測(cè)定肝素定量狼瘡抗凝物質(zhì)教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!三、檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用1一期止血缺陷的篩選試驗(yàn)：血管壁、血小板（1）BT延長(zhǎng)，Plt減少：血小板減少性紫癜，分特發(fā)和繼發(fā)性（2）BT延長(zhǎng)，Plt增多：血小板增多癥，分原發(fā)和繼發(fā)性（3）BT延長(zhǎng)，Plt正常：凝血因子缺乏（低纖維蛋白原血癥、血管性血友?。谎“骞δ墚惓＃ㄑ“鍩o力癥、PF3缺乏癥，貯存池?。?）BT正常，Plt正常：血管壁異常（過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!3纖維蛋白溶解綜合征一、原發(fā)性纖溶癥：

由于t-PA、u-PA增多，或PAI-1、2-PI減少，導(dǎo)致纖溶酶原活性增強(qiáng)，降解纖維蛋白原和多種凝血因子二、繼發(fā)性纖溶癥：主要繼發(fā)于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC時(shí)，由于XII、K、凝血酶等增多，導(dǎo)致纖溶酶增多或活性增強(qiáng)，降解纖維蛋白（原）和凝血因子教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!彌散性血管性凝血（DIC）的檢查一、定義：DIC（disseminatedintravascularcoagulation)是在原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝因素導(dǎo)致機(jī)體微血管內(nèi)廣泛生成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，并伴以繼發(fā)性纖溶為特征的獲得性血栓-出血綜合征，是許多疾病發(fā)病的一個(gè)中間環(huán)節(jié)和病理生理過程?；景Y狀包括廣泛出血、循環(huán)衰竭、血栓栓塞、微血管病性溶血性貧血教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!三、DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1.BPC進(jìn)行性下降<100109/L，或下列二項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)志物增高：-TG、PF4、TXB2、P-選擇素2.纖維蛋白原<1.5g/L或>4.0g/L，或進(jìn)行性下降3.3P試驗(yàn)陽性，或FDP>20mg/L或D-Dimer增高4倍4.PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上，APTT延長(zhǎng)或縮短10秒以上5.AT-III活性<60%或蛋白C活性降低6.PLG：Ag<200mg/L7.VIII：C活性<50%8.ET-1>80ng/L或TM較正常增高2倍以上

疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項(xiàng)異常：1.F1+2、TAT、FPA增高3.PAP增高2.SFMC增高4.TF增高或TFPI下降教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!其他應(yīng)用二、抗凝治療監(jiān)測(cè)：1普通肝素和低分子量肝素抗凝監(jiān)測(cè)：（1）普通肝素：APTT首選，控制在正常對(duì)照值的1.5-2.5倍藥物濃度維持0.2-0.5IU/ml體外循環(huán)和透析時(shí)，用全血凝固時(shí)間（ACT）維持AT活性在80-120%為宜（2）LMWH：抗因子Xa活性測(cè)定，維持在0.2-0.5FIU/ml

二者均需監(jiān)測(cè)血小板教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!其他應(yīng)用三、溶栓治療監(jiān)測(cè)1提示溶栓治療有效的指標(biāo)DD 明顯上升FDP 明顯上升(>300mg/L)2-AP <=30%Fbg 1.2--1.5g/LTT 正常對(duì)照值的1.5--2.5倍教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!小節(jié)出凝血障礙檢查

1凝血和抗凝機(jī)理2血管壁檢驗(yàn)3血小板方面的檢驗(yàn)4凝血功能檢驗(yàn)5彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的檢查教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!止血機(jī)制一、血管的止血功能血管破損反射性收縮（15—30s）；血小板釋放產(chǎn)物引起收縮二、血小板的止血和促栓作用血小板粘附、聚集和釋放，形成血小板血栓（白色血栓）

一期止血三、凝血因素

激活內(nèi)、外源凝血途徑，形成纖維蛋白網(wǎng)，形成止血血栓（紅色血栓）

二期止血教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!凝血系統(tǒng)

凝血模式教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!一、體液抗凝作用1絲氨酸蛋白酶抑制因子抗凝血酶（AT）、肝素輔因子-II、

2巨球蛋白、

1抗胰蛋白酶、C1-抑制物等2蛋白C抗凝系統(tǒng)PC、TM、PS、PCI凝血酶和TM結(jié)合后，激活PC為APC，在PS的輔助下，APC滅活Va、VIIIa，并激活纖溶系統(tǒng)3

組織因子途徑抑制物（TFPI）抑制VIIa和Xa二、細(xì)胞抗凝作用單核-巨噬系統(tǒng)、肝細(xì)胞凝血系統(tǒng)

抗凝因子教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)及其抑制因子

纖溶酶原（PLG）纖溶酶

（PL）

1．內(nèi)源性纖溶的激活XIIa、激肽酶2．外源性纖溶的激活

組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）3．纖溶系統(tǒng)抑制因子

纖溶酶原激活物抑制因子（PAI）纖溶酶抑制因子（2-AP）教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!二、檢驗(yàn)項(xiàng)目（1）血管壁的檢驗(yàn)（2）血小板方面的檢驗(yàn)（3）凝血功能檢驗(yàn)（4）抗凝物質(zhì)檢查（5）纖溶功能檢查教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!血管壁的檢驗(yàn)二、出血時(shí)間（BleedingTime，BT）測(cè)定原理：皮膚毛細(xì)血管刺破，出血自然停止所需的時(shí)間。主要受血小板數(shù)量和功能影響，其次受血管壁完整性和收縮功能影響，凝血因子影響較小參考值：標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法（templatebleedingtime,TBT)：6.9±2.1min,超過9min為異常臨床意義：延長(zhǎng)見于：1血小板明顯減少原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；2血小板功能異常血小板無力癥；3嚴(yán)重缺乏血漿有關(guān)因子vW病、DIC；4血管異常遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；5藥物影響乙酰水楊酸教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!血管壁的檢驗(yàn)三、血管內(nèi)皮細(xì)胞的檢驗(yàn)血管性血友病因子抗原測(cè)定（vWF：Ag）血漿6-酮-前列腺素F1測(cè)定（PGI2的降解產(chǎn)物）血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白抗原測(cè)定（TM：Ag）血漿內(nèi)皮素-1測(cè)定教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!血小板的有關(guān)檢驗(yàn)二、血塊退縮試驗(yàn)（clotretractiontest，CRT）原理：血液凝固后，血小板釋放血栓退縮蛋白，使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。與血小板質(zhì)、量，纖維蛋白原的質(zhì)、量，其他凝血因子的質(zhì)、量，纖溶功能有關(guān)參考值：退縮時(shí)間：凝固后1/2-1h開始，24h退縮完全退縮度測(cè)定：析出血清量與全血量之比（65.8±11.0%)貧血：CR%=CR%100/（100-Hct）臨床意義：退縮不良見于

1血小板減少Plt〈50109/L；

2血小板功能異常血小板無力癥；3凝血因子異常VIII缺乏；4纖維蛋白原或凝血酶原顯著降低教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!凝血功能的檢驗(yàn)一、外源性凝血途徑的綜合檢查

血漿凝血酶原時(shí)間（ProthrombinTime,PT）二、內(nèi)源性凝血途徑的綜合檢查

活化部分凝血活酶時(shí)間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!PT試驗(yàn)原理

inBlood

inPlasmaPTReagentFibrinIIIExtrinsicSystemMeasureClottingTimewithoutTissueFactorCalcium(Ca2+)withoutwithoutNormalRange11-13secIX37癈Ca2+,PLCa2+,PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrate教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!凝血功能的檢驗(yàn)三、PT試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

口服抗凝劑的監(jiān)測(cè) （INR最好在2.0-3.0）肝疾患嚴(yán)重程度的分類維生素K缺乏DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) 外源性途徑出血篩選手術(shù)前常規(guī)檢查 教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!凝血功能的檢驗(yàn)一、APTT試劑組成磷脂：經(jīng)氯仿或乙醚浸提的組織凝血活酶(部分凝血活酶）接觸因子激活物：白陶土、鞣花酸等二、參考值32-43s，延長(zhǎng)10秒以上為異常三、臨床意義APTT延長(zhǎng)見于內(nèi)源性及共同通路凝血因子缺乏1先天性凝血因子異常：甲、乙型血友病等2后天性多種凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病、DIC等3循環(huán)抗凝物增加：SLE

APTT縮短見于DIC、妊高征等高凝狀態(tài)教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!PrincipleofFbg(ClaussMethod)

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFbgReagentFibrinMeasurementClottingTimeThrombinNormalRange200-400mg/dLCalculatedforFibrinogenconcentration37℃IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!凝血功能的檢驗(yàn)?zāi)干煞肿訕?biāo)志物檢測(cè)原理F1+2：反映凝血酶生成總量及凝血酶原酶活性凝血酶原凝血酶

F1+2FPA：代表凝血酶生成后對(duì)纖維蛋白原水解能力纖維蛋白原非連接性纖維蛋白單體

FPA、FPBSMFC：反映凝血酶作用后纖維蛋白單體的形成TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!纖溶功能的檢查優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間t-PA活性測(cè)定PLG活性測(cè)定PAI-1活性測(cè)定2-PI:A活性測(cè)定血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）PAP測(cè)定纖維蛋白肽B1-42和B15-42.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物.D-Dimer測(cè)定教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用2二期止血缺陷的篩選試驗(yàn)

凝血異常、抗凝物質(zhì)

（1）APTT延長(zhǎng)，PT正常內(nèi)源途徑因子缺乏，VIII、IX、XI（2）APTT正常，PT延長(zhǎng)外源途徑因子缺乏，VII（3）APTT延長(zhǎng)，PT延長(zhǎng)共同途徑因子缺乏，X、V、II、I缺乏，肝病、循環(huán)抗凝物質(zhì)、DIC（4）APTT正常，PT正常XIII因子遺傳性或獲得性缺乏教學(xué)講義(止凝血)共48頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別項(xiàng)目原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶BPCNL-TGNHPF4NHF1+2NHFPAN