心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)

小兒心臟術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

適應癥與管理第1頁，共32頁。心臟手術圍手術期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

必要性手術創(chuàng)傷/疼痛/應急/焦慮：交感+

血液力動學波動普通患者：睡眠障礙、焦慮、恐懼、抑郁、躁動、精神障礙特殊患者：血液力動學波動可危及生命

嚴重肺動脈高壓

第2頁，共32頁。不同類型先心病術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肺多血高壓型先心病

患兒對容量要求不高早期深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可預防肺高壓危象恢復期間斷鎮(zhèn)靜時需注意相對容量不足肺少血低壓型先心病（TOF/PAA/PS）

患兒對容量要求高早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意對循環(huán)影響中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對循環(huán)影響相對小右心旁路手術及減狀手術

Gleen手術/全腔肺動脈吻合/體肺分流

全腔肺動脈吻合對容量要求高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意循環(huán)影響第3頁，共32頁。先心病手術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜分級持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：不醒不活動刺激無反應持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：能醒輕度活動刺激有反應間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：醒輕度活動

第4頁，共32頁。持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜范圍：芬太尼10ug/kg/h2~4ug/kg/h力月西0.2mg/kg/h0.06~0.36mg/kg/h萬可松0.08mg/kg/h0.06~0.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg——原液20ml

10kg小兒深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量2ml/h第5頁，共32頁。持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法大齡兒童或成人

異丙酚：2~4mg/kg/h萬可松：0.08mg/kg/h第6頁，共32頁。持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍嚴重肺動脈高壓：永存動脈干

弓中斷/嚴重弓縮窄大動脈轉位完全性心內膜墊缺損完全性肺靜脈異位引流右室雙出口房室缺合并嚴重肺動脈高壓

第7頁，共32頁。持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍合并嚴重肺動脈高壓病種

經(jīng)嚴格鎮(zhèn)靜呼吸機支持后應激狀態(tài)減輕心臟手術后早期血液動力學不穩(wěn)定肺少血低壓型先心?。═OF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）右心旁路手術及減狀手術

Gleen手術/全腔肺動脈吻合/體肺分流

短期不能撤呼吸機的病例第8頁，共32頁。持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜范圍：芬太尼5ug/kg/h2~4ug/kg/h力月西0.1mg/kg/h0.06~0.36mg/kg/h萬可松0.04mg/kg/h0.06~0.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg——原液20ml

10kg小兒深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量1ml/h第9頁，共32頁。間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病例

血液動力學進一步穩(wěn)定停用持續(xù)鎮(zhèn)靜做撤機準備心臟手術輕癥病例短期內考慮撤機撤離呼吸機病例疼痛、焦慮、恐懼、抑郁、躁動、精神障礙、睡眠障礙第10頁，共32頁。間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法力月西：0.03~0.3mg/kg/次芬太尼：0.002~0.003mg/kg/次嗎啡：0.1~0.3mg/kg/次非那更1mg/kg/次得普利麻——帶管：1~3mg/kg/次0.5~1mg/kg/h不帶管：0.3~1mg/kg/次第11頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種肺動脈高壓危象高危病種：病理生理/臨床表現(xiàn)/處理永存動脈干

弓中斷嚴重弓縮窄完全性心內膜墊缺損完全性肺靜脈異位引流

大動脈轉位右室雙出口房室缺合并嚴重肺動脈高壓第12頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種永存動脈干病理生理臨床表現(xiàn)處理第13頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種弓中斷病理生理臨床表現(xiàn)處理第14頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種嚴重弓縮窄病理生理臨床表現(xiàn)處理第15頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種完全性心內膜墊缺損病理生理臨床表現(xiàn)處理第16頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種完全性肺靜脈異位引流病理生理臨床表現(xiàn)處理第17頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種大動脈轉位病理生理臨床表現(xiàn)處理

第18頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種右室雙出口病理生理臨床表現(xiàn)處理第19頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種房室缺合并嚴重肺動脈高壓病理生理臨床表現(xiàn)處理第20頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種特殊情況：PAA（UF手術）病理生理臨床表現(xiàn)處理第21頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種

早期深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍刺激后血壓下降/飽和度下降——肺阻力升高后右心功能衰竭深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減少刺激：減少吸痰次數(shù)及強度擴血管藥物/NO吸入呼吸機過度通氣PH偏堿例10kg患兒：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg——原液20ml術后2ml/h大齡兒童：異丙酚：1~2mg/kg/h萬可松：0.04mg/kg/h第22頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種

治療后中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍治療后：刺激后血壓升高/飽和度下降——肺阻力升高后右心收縮加強/血壓升高中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛視患者耐受程度決定吸痰次數(shù)及強度吸痰后適當加呼吸機條件例10kg患兒：芬太尼1mg力月西20mg萬可松8mg

——原液20ml術后1ml/h第23頁，共32頁。先心病肺動脈高壓危象高危病種

治療后間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍繼續(xù)治療刺激后血壓升穩(wěn)定/飽和度穩(wěn)定：間斷鎮(zhèn)靜，做脫機準備脫機后間斷鎮(zhèn)靜時

注意相對容量不足，可導致血壓不穩(wěn)定第24頁，共32頁。病例分析FS,女，1歲，10Kg，TGA，Switch手術芬太尼1mg力月西20mg萬可松8mg

——原液20ml術后2ml/h持續(xù)7天1ml/h應用6天間斷鎮(zhèn)靜4天手術17天拔管第25頁，共32頁。肺少血低壓型先心病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

特點與方法肺少血低壓型先心?。═OF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）

特點：右心功能差，對容量要求較高CVP：12mmHg左右

中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為宜例10kg患兒：芬太尼1mg力月西20mg萬可松8mg

——原液20ml術后1ml/h

第26頁，共32頁。右心旁路手術及減狀手術

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點與方法右心旁路手術及減狀手術

Gleen手術/全腔肺動脈吻合/體肺分流短期不能撤呼吸機的病例中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或間斷鎮(zhèn)靜為宜全腔肺動脈吻合：非搏動性血流對容量要求較高CVP：14~18mmHg左右第27頁，共32頁。深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問題循環(huán)系統(tǒng)：擴血管/容量需求增大呼吸系統(tǒng)：咳痰反射弱甚至無肺分泌物蓄積吸痰效果差消化系統(tǒng)：腸蠕動降低/消化功能降低神經(jīng)系統(tǒng)：抑制

第28頁，共32頁。中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問題鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有蓄積作用考慮拔管需提前減量或停藥（撤肌松劑）第29頁，共32頁。間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問題相對容量不足引起血壓下降小嬰兒注意可能導致呼吸抑制第30頁，共32頁。總結先心病以肺高壓病種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求高

為預防與治療肺高壓危象重要治療手段肺少血紫紺型先心病術后需中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

減少應激使血液動力學穩(wěn)定右心旁路手術及減狀手術需中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或間斷鎮(zhèn)靜

作為拔管前過渡第31頁，共32頁。內容梗概小兒心臟術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

適應癥與管理。心臟手術圍手術期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

必要性。普通患者：睡眠障礙、焦慮、恐懼、。抑郁、躁動、精神障礙。肺少血低壓型先心病（TOF/PAA/PS）。例：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg?！?0ml。疼痛、焦慮、恐懼、抑郁、。躁動、精神障礙、睡眠障礙。芬太尼：0.002~0.003mg/kg/次。非那更1mg/kg/次。不帶管：0.3~1mg/kg/次。肺