肺結核講稿課件

肺結核的培訓材料

感染性疾病科主任李偉二〇一四日三月

概述結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體感染結核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時才會發(fā)病，是全國十大死亡病因之一。結核病的歷史紀元前一萬年紀元前500年

漢唐隋時代

1650年

命名結核1865年

證實結核病具有傳染性

1882年

發(fā)現(xiàn)結核菌1921年

卡介苗1944年

1908年

結核菌素皮試鏈霉素1952年

異煙肼1966年

利福平1971年

短程化療1995年

DOTS策略STOPTB策略2005年

我國結核病疫情特點據(jù)2000年全國結核病流行病學抽樣調(diào)查，揭示中國結核病流行的主要特點：感染人口基數(shù)大，患病人數(shù)多，傳染源多；發(fā)現(xiàn)率低，平均只有26%；DOTS覆蓋率低；耐藥患者多，WTO公布的耐藥檢測報告中，我國在特別警示國家和地區(qū)中名列第一；高危發(fā)病人群增多，如老年人群、糖尿病、AIDS等。結核病疫情農(nóng)村高于城鎮(zhèn)，城鎮(zhèn)高于城市，西部地區(qū)高于東部地區(qū)中國農(nóng)村；青壯年發(fā)病較高15—59歲其活動涂陽和菌陽肺結核病例占各類病例人數(shù)的53％、62％和56％，嚴重影響勞動生產(chǎn)力，以致影響社會經(jīng)濟的發(fā)展。

要分為人型、牛型和鼠型等類人型和界抵主要分為人型、牛型和鼠型等類人型和牛型為主要病原菌＊屬分支桿菌，生長緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需４－６周才能繁殖為菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌，鏡檢為細長、稍彎的桿菌。＊對外界抵抗力較強，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法?？沽^強，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。（三）病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強，傳染性大，也容易被抗結核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結核菌，只對少數(shù)藥物敏感，是復發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細胞消滅。

（五）人體的反應性免疫與變態(tài)反應：人體對結核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過結核菌感染后獲得的免疫力（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結核菌殺死或包圍，制止其擴散，是病灶愈合。結核病的免疫主要是細胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細胞的致敏和細胞吞噬作用的增強。結核菌侵入人體后４－８周，身體組織對結核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的敏感反應稱為變態(tài)反應，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型變態(tài)反應），使局部出現(xiàn)滲出炎癥，甚至干酪壞死，并伴發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀，此時結核菌素試驗呈強陽性。（六）結核病灶的播散二.病理（一）結核菌引起的基本病變＊結核菌侵入人體后引起炎癥反應，細菌與人體抵抗力之間的較量互有消長，可使病變過程十分復雜，但其基本病變主要有滲出、增生和變質(zhì)三個方面.1滲出為主的病變＊充血、水腫和白細胞浸潤，早期滲出性病灶中有中性粒細胞，以后逐漸為單核細胞也就是吞噬細胞所代替，在大單核細胞內(nèi)可見吞入的結核菌，往往出現(xiàn)在結核并的早期或病灶發(fā)生惡化時，有時也見于漿膜結核，病情好轉時滲出性病變被完全吸收消散。

2增生為主的病變開始時可有一短暫的滲出階段，當大單核細胞吞噬并消化了結核菌后，菌的磷脂成分使大單核細胞形態(tài)變大和扁平，類似“類上皮細胞”，從而形成結核病的特征性病變－結核結節(jié)，“結核”由此得名。另一種表現(xiàn)是結核性肉芽腫，是一種彌漫性增生性病變，有類上皮細胞和新生毛細血管構成。４.三種病變可同時存在于一個肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹?，干酪樣壞死病灶中結核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支氣管排出后形成空洞也可在肺內(nèi)造成支氣管內(nèi)播散。三.結核病的臨床分型臨床表現(xiàn)癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振和體重減輕，數(shù)周好轉。Ｘ線可見原發(fā)肺部病灶，淋巴管炎和淋巴結腫大。絕大多數(shù)患病兒童或青少年病灶逐漸吸收或鈣化?？稍谌梭w過敏狀態(tài)下引起胸膜炎。肺門或縱隔淋巴結結核較原發(fā)綜合征更為常見。結合菌常少量進入血循環(huán)播散到身體個臟器，因抵抗力強僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部）、骨、肝、腦、泌尿生殖系統(tǒng)的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復發(fā)的可能。２.血行播散型肺結核：多由原發(fā)性肺結核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結核病灶破潰到血管引起。

急性粟粒性肺結核是急性身血行播散型結核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內(nèi)病灶細小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。３.繼發(fā)型肺結核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結核菌重新活動而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結個主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。以以增殖病變?yōu)橹髦饕越櫜∽優(yōu)橹魉?肺結核的臨床癥狀和體征典型肺結核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)Ｘ線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中常可追溯到輕微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)Ｘ線檢查，往往是急性粟粒型肺結核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到一些病人，特別是老年患者，長期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y核病變惡化才被確診（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時痰呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結核病灶播散。大咯血時可發(fā)生失血性休克，有時血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。慢性重癥肺結核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。病變范圍較大，患側肺部呼吸運動減低，叩診濁音。聽診有時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。肺結核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時對診斷有參考意義。當肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對側可有代償性肺氣腫征象。五.肺結核的實驗室檢查結核菌檢結核菌檢查Ｘ線檢查結核菌素試驗和其它查（一）結核菌檢查痰中找到結合菌是確診肺結核的主要依據(jù)。痰菌陽性說明病灶是開放性的，若痰菌量＞10萬條／ml，直接涂片易呈陽性，為社會傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結核菌。成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。痰菌量較少，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結核菌有無生長繁殖能力，并可作藥物敏感試驗和菌型鑒定（二）影象學檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時采用點片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部ＣＴ檢查也有幫助。肺結核常見Ｘ線表現(xiàn)：纖維鈣化的硬結病灶、浸潤性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、單側或雙側，存在時間較長，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。病變有進展或好轉，或有浸潤、干酪樣變和空洞形成，均屬活動性病變。條索狀、結節(jié)狀病變經(jīng)一定時期觀察穩(wěn)定不變，或已經(jīng)纖維硬結、痰菌陰性者，屬于非活動病灶（三）結核菌素試驗

1.舊結素（OT）：舊結素（ＯＴ）：是從生長過結核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來的結核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結核蛋白，可測定人體是否受過感染。人群普查中可用1：2000的ＯＴ稀釋液5個單位在左前臂屈側做皮內(nèi)注射。經(jīng)48－72小時小時后測量皮膚硬結直徑＜5mm為陰性，5－9mm為弱陽性，10－19mm為陽性反應，20mm以上或局部皮膚水皰與壞死者為強陽性。2.結素的純蛋白衍生物（PPD）因不產(chǎn)生非特異性反應目前純結素試驗（PPD）已經(jīng)取代舊結素試驗OT。PPD0.1ml5個單位用于臨床診斷：硬結平均直徑為≥5mm為陽性反應，3.結素試驗的臨床意義（除前述外）除引起局部皮膚反應外，還可引起原有結核病灶和全身反應。臨床診斷一般用5單位，如無反應，可于一周后再用5單位皮試產(chǎn)生結素增強效應，如仍為陰性大多可排除結核感染。結素試驗陽性反應僅表示結核感染，不一定患病。采用高稀釋度1單位皮試呈強陽性者，表示體內(nèi)有活動活動性結合灶。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值高于成人，3歲以下強陽性者，應視為有新近感染的活動性結核病（四）其它檢查（對診斷無特異性價值）血象一般無異常，急慢性粟粒性肺結核可有貧血?；顒有越Y核血沉加快。無痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時，可做酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測特異抗體有參考價值。纖支鏡檢查淺表淋巴結活檢六.肺結核的診斷1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應部位加圈。2.痰結核菌檢查3.化療史：分初治與復治初治：凡既往未用過抗結核藥物治療或用藥時間＜1個月的新發(fā)病例。復治：凡既往應用過抗結核藥物治療＞1個月的新發(fā)病例、復發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。七.肺結核的鑒別診斷八.肺結核的治療化療原則早期：查出后立即治療。聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。適量：用藥劑量適當。規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。全程：療程不足使治療不徹底，會增加復發(fā)率，必須合理用藥。督導用藥：用藥至少半年，有時長達一年半，病人常不能堅持，醫(yī)護人員按時督促用藥加強訪視宣教，取得病人合作，是取得全程管理的重要環(huán)節(jié)。化療方案：初治涂陽病例：復治病例方案（氟喹諾酮類藥有中等強度抗結核作用，耐藥病例可加入聯(lián)用方案）

停藥指征：痰菌陰轉或不能耐受者。對癥治療：*毒性癥狀的處理：有效抗結核治療1－2周內(nèi)多可消退，不須特殊處理；干酪性肺炎、粟粒性肺結核、結核性胸膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀者以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人應臥床休息及應用抗結核藥物為主，有時毒性癥狀過于嚴重，或胸腔積液不能很快吸收可加用糖皮質(zhì)激素。

咯血病人的處理：安靜休息，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，慎用強鎮(zhèn)咳藥；咯血較多應采取患側臥位，輕輕將積血咳出，腦垂體后葉素5單位加5%GS40ml緩慢靜脈推注有效，也可將10單位加入5%GS500ml中靜滴，咯血過多可少量輸血，咯血不止也可在支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶后在病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿做栓塞治療反復大咯血上述方法無效，無禁忌癥者可行肺葉（段）切除術。

搶救大咯血時，應特別注意保持呼吸道的通暢，如有窒息征象應立即采取頭低腳高的體位，輕拍背部以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血塊，必要是作氣管插管或切開，以解除呼吸道阻塞，2.手術治療：近年來已較少應用，但以下情況有手術指征。大于3cm的結核球與肺癌鑒別困難時。復治的單側纖維厚壁空洞

長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉者。單側的毀損肺伴支氣管擴張。

*已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者。

以上病人可行全肺或肺葉切除。

結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側活動性肺結核時，適應作肺葉－胸膜切除術。九.肺結核的預防

在我國結核病死亡率是其它傳染病死亡率總和的2倍，比發(fā)達國家的疫情高很多倍。AIDS加速了很多傳染病的進程，包括肺結核。

全世界

中國控制結核病的流行，建立健全各級防癆組織肺結核病人應登記管理做到定期體檢，結素試驗強陽性兒童的家庭進行必要的跟蹤并定期隨訪至痊合理的抗結核治療可以在家中進行，也可在醫(yī)院治療，少數(shù)癥狀嚴重或需鑒別診斷的才需短期住院治療。*接種卡介苗可使人體產(chǎn)生對結核菌的獲得性免疫力，接種對象是未受感染的人，主要是新生兒、兒童和青少年。病原學腸桿菌科埃希氏菌屬

沙門氏菌屬志賀氏菌屬

其他變形桿菌屬

耶爾森氏菌小腸結腸假結核鼠疫鼠疫菌起源是在-20000年前由假結核耶爾森氏菌演化而來的假結核耶爾森氏菌基因組中已經(jīng)含有大量的侵襲、離子吸收、分泌系統(tǒng)相關的基因，具備了侵襲嚙齒類動物的潛能假結核耶爾森氏菌還具有殺蟲毒素類似物基因、Hms位點等，表明其已經(jīng)具備經(jīng)蚤傳播的潛能獲得了兩個新質(zhì)粒，自身基因靜默簡化簡約進化假基因是基因缺失的早期形態(tài)鼠疫耶爾森氏菌生活方式的改變會導致腸道致病相關基因的丟失假結核耶爾森氏菌中編碼侵襲素和粘附素的基因靜默介導假結核耶爾森氏菌能夠特異性粘附和侵襲宿主動物腸道細胞鼠疫菌的分型古典型中世紀型東方型田鼠型古典型中世紀型東方型古典型中世紀型東方型自然疫源性疾病鼠疫是典型自然疫源性疾病蘇聯(lián)學者提出，部分思想歐美學者認可強調(diào)不依賴于人類活動而存在，人類只是偶然進入環(huán)境而被感染對整個宿主種群來說，鼠疫耶爾森氏菌的傳染性是有限的，并不能消滅整個宿主種群，鼠疫耶爾森氏菌、宿主、媒介之間保持相對的生態(tài)平衡宿主媒介環(huán)境對鼠疫菌的影響決定鼠疫耶爾森氏菌的存在及其型別的因素是多方面的，但可看作是一個由自然環(huán)境、貯存宿主、傳播媒介、病原體相互作用的復合體;在不同的地理區(qū)域中，這一復合體中起決定性作用的因素各有不同如果主要宿主種類相同，鼠疫耶爾森氏菌的基因組型相同或相近由于棲息地環(huán)境不同和(或)主要媒介不同，可能有若干個基因組來自喜瑪拉雅旱獺鼠疫疫源地的菌株，其基因組型就較為復雜。第一次：PlagueofJustinian發(fā)生在公元6世紀（541-542）查士丁尼一世軍事行動，533年大興土木（索菲亞大教堂）導致東羅馬帝國（拜占庭帝國）的衰退1/4的羅馬人口死于鼠疫君士坦丁堡糧食進口粗略估計，人口已達到50-100萬甚至到了13，14世紀，歐洲最富有的威尼斯也僅有20萬人40%的人口損失第二次：黑死病高峰：1346（7）-1350年（歐洲）黑死病在1346年到1350年大規(guī)模襲擊歐洲，導致歐洲人口急劇下降，死亡率高達30%。1350～1400年間的歐洲人壽命從30歲縮短到僅僅20歲延續(xù)直到16世紀末，歐洲每10年就發(fā)生一次鼠疫流行高峰。，至少有2500萬人死亡歐、亞、非洲則共約5,500萬—7,500萬人在這場疫病中死亡影響嚴重打擊了歐洲傳統(tǒng)的社會結構，削弱封建與教會勢力，間接促成了后來的文藝復興與宗教改革。軍事行動推助了鼠疫的傳播第九次十字軍東征（1271年—1272）奧斯曼帝國的軍事行動莫臥兒王朝（蒙古帝國）的征服貓：魔鬼撒旦的化身“黑死病”倫敦大瘟疫1664年到1665年，再次發(fā)生鼠疫大流行，鼠疫就是在這次流行中被命名為（Blackdeath）的消失這次倫敦鼠疫，直到全市發(fā)生了特大火災后才得以平息。而這次世界性的第二次大流行，到1800年左右才停止。1666年9月2日的倫敦大火摧毀了倫敦市中心的大部分地方，持續(xù)了4日4夜的漫天大火連倫敦地標圣保羅大教堂也燒掉，大約在同一時間，鼠疫疫情亦告徹底消失?，F(xiàn)在普遍認為這只是一個偶發(fā)的巧合證據(jù)死亡不計其數(shù)，許多城鎮(zhèn)留下的記錄卻見證了驚人的損失：1467年，俄羅斯死亡127000人，1348年德國編年史學家呂貝克記載死亡了90000人，最高一天的死亡數(shù)字高達1500人！在維也納，每天都有500-700人因此喪命根據(jù)俄羅斯摩棱斯克的記載，1386年只有5人幸存！記載彼德拉克在一篇給弟弟的信中寫道：“我親愛的兄弟，我寧愿自己從來沒有來到這個世界，我們的后世子孫會相信我們曾經(jīng)經(jīng)歷過的這一切嗎：沒有天庭的閃電，沒有地獄的烈火，沒有戰(zhàn)爭或者任何可見的殺戮，但人們在迅速地死亡。有誰曾經(jīng)見過或聽過這么可怕的事情嗎？……”第二次流行中的中國華北三省人口死亡總數(shù)至少達到了1000萬人以上一些史學家相信李自成入北京之前，明朝的京營兵士就正遭受鼠疫侵襲，李自成戰(zhàn)敗于清軍也與鼠疫有關流行因素戰(zhàn)亂，清、明、農(nóng)民軍土地兼并，流民記載在《明史紀事本末》卷78中說“京師內(nèi)外城堞凡十五萬四千有奇，京營兵疫，其精銳又太監(jiān)選去，登陴訣羸弱五六萬人，內(nèi)閹數(shù)千人，守陴不充”?！吧咸旖禐?，瘟疫流行，自八月至今（九月十五日），傳染至盛。有一二日亡者，有朝染夕亡者，日每不下數(shù)百人，甚有全家全亡不留一人者，排門逐戶，無一保全?！蝗巳疽?，傳及闔家，兩月喪亡，至今轉熾，城外遍地皆然，而城中尤甚，以致棺蒿充途，哀號滿路?！北本┦行l(wèi)生志記載第三次流行鼠疫第三次大流行始于19世紀末（1894年），突然暴發(fā)，至20世紀30年代達最高峰，總共波及亞洲、歐洲、美洲和非洲的六十多個國家，死亡達千萬人以上，幾乎遍及當時全世界沿海各港埠城市及其附近內(nèi)陸居民區(qū)。此次流行傳播速度之快、波及地區(qū)之廣，遠遠超過前兩次大流行流行過程起源于中國的廣東和香港？1855年中國云南首先發(fā)生了大型鼠疫1894年在廣東爆發(fā)，并傳至香港(另說福州)，經(jīng)過航海交通，最終散布到所有有人居住的大陸，估計在中國和印度便導致約1200萬人死亡。此次全球大流行一直維持至1959年MaguanTreaty，1895

證據(jù)鼠疫菌的發(fā)現(xiàn)本次大流行初期（1894年），日本學者北里氏和法國人耶爾森氏發(fā)現(xiàn)了鼠疫菌，隨后（1897年）緒方氏（日本）又從跳蚤體內(nèi)分離出鼠疫菌，從而初步明確了鼠疫的傳染源和傳播途徑，使人類與鼠疫的斗爭進入了科學階段。北京市最后的鼠疫記載1910年，沈陽病例進京后傳播，致死113例1910年中國東北鼠疫1910年10月21日，來自西伯利亞烏拉爾做木材生意的2名中國商人入住哈爾濱北部的傅家甸(現(xiàn)道外區(qū))一客棧，27日出現(xiàn)高燒、咳血并死亡，店主接踵也以相同的病狀死亡；（有記載首發(fā)，矛盾）29日和11月5日察漢敖拉煤窯和扎賚諾爾也發(fā)生了大量類似發(fā)燒、咳血的死亡病例。旋即疫情迅速擴大、蔓延，猶如洪水決堤，不可遏止。在此情況下，驚恐的居民和捕捉早獺的闖關東者紛紛四逃。疫情因此迅速傳至長春、奉天，并波及直隸(現(xiàn)河北省)、山東等地，死亡人數(shù)不斷攀升伍連德防控疫情現(xiàn)場調(diào)查，當天即見36尸口罩伍連德首次提出“肺鼠疫”及其傳播方式是人與人以飛沫傳染傳播從反對到認可解剖、細菌培養(yǎng)加強鐵路檢疫、控制交通、隔離疫區(qū)、火化鼠疫患者尸體、建立醫(yī)院收容病人等多種防治措施一開始措施未得到執(zhí)行檢疫在南滿、山海關等地設卡，對經(jīng)陸路南下人員留守5天后放行等措施經(jīng)過防疫人員的奮力搶救、治療和一系列防疫措施，從1911年3月1日起東北境內(nèi)再無鼠疫新發(fā)病例在這次撲滅疫情中，不少防疫人員獻出了生命。包括伍連德博士的助手，畢業(yè)于協(xié)和醫(yī)學院的阮德毛醫(yī)生和來自天津、直隸、山東的醫(yī)護人員有近一半殉職，參與防疫的外國醫(yī)生和醫(yī)學生中也有多人殉職學術交流撥款10萬銀兩在奉天召開“萬國鼠疫研究會

議”，是在中國第一次舉行的國際學術討論大會。伍連德任該會主席。各國專家對東北鼠疫大流行的防治工作給予了高度評價。當時清政府賞伍連德為醫(yī)科進士1935年伍連德榮獲諾貝爾生理學或醫(yī)學獎候選人提名伍連德學術成就創(chuàng)立“肺鼠疫”學說—鼠疫防治理論的經(jīng)典伍連德專著《肺鼠疫概論》（TreatiseonPneumonicPlague）突破傳統(tǒng)理論—發(fā)現(xiàn)肺鼠疫的傳播方式、證實疫菌宿主對“飛沫傳染”的發(fā)現(xiàn)給予高度評價。從此，口罩與護目鏡的重要性始為人們所認知。鼠疫自然疫源地的研究鼠疫的發(fā)源地在中亞及鄰近地區(qū)奠定我國現(xiàn)代海港檢疫科學理論基礎梁啟超：“科學輸入垂五十年，國中能以學者資格與世界相見者，伍星聯(lián)博士一人而已……”。鏈霉素的發(fā)現(xiàn)1946年2月22日，瓦克斯曼精心設計的、有系統(tǒng)的長期研究的結果發(fā)現(xiàn)權之爭1946年，薩茲博士畢業(yè)，離開了羅格斯大學。在離開羅格斯大學之

，薩茲在瓦克斯曼的要求下，將鏈霉素的專利權無償交給羅格斯大學瓦克斯曼和默克公司在1939年簽署的協(xié)議，默克公司竟然慷慨地同意了，在1946年把鏈霉素專利轉讓給羅格斯大學，只要求獲得生產(chǎn)鏈霉素的許可1944年，瓦克斯曼實驗室發(fā)表有關發(fā)現(xiàn)鏈霉素的論文，第一作者是薩茲，第二作者是E·布吉，瓦克斯曼則是最后作者藥物實際使用情況抗生素問題經(jīng)典抗生素實踐證實有效無耐藥性問題新型抗生素無實踐應用體外實驗多數(shù)效果優(yōu)于經(jīng)典體內(nèi)實驗效果差于經(jīng)典1995年馬達加斯加耐藥株僅有的2株耐藥菌14歲男童病例分離到的菌株對鏈霉素耐藥患腺鼠疫的16歲男孩，從其體內(nèi)獲取的鼠疫菌對鏈霉素、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類藥物、氨芐青霉素、卡那霉素、壯觀霉素均耐藥敏感只對甲氧芐氨嘧啶敏感正是鏈霉素聯(lián)合應用磺胺類藥物和甲氧芐氨嘧啶治愈國內(nèi)鏈霉素經(jīng)驗-腺鼠疫成人第1日用量為2.0—3.0g（肌注）首次注射1.0g,每4-6小時注射0.5g,停藥指征直到體溫下降。一般退熱后繼續(xù)給藥3天，每日1.0-2.0g，分2-4次注射腺腫局部對癥治療國內(nèi)經(jīng)驗-肺型和敗血型成人第1天用量5.0-7.0g首次用2.0g每4-6小時1.0g停藥指征：體溫下降。在體溫接近正常，全身癥狀顯著好轉后，應持續(xù)用藥3-5天，每天用量2.0g大量注射鏈霉素而容易導致中毒性休克建議在治療過程中根據(jù)患者狀態(tài)，“特效治療”與“中毒性休克處理”相結合，制定最佳治療方案腦膜炎癥狀腦脊髓腔內(nèi)注射鏈霉毒一次用0.1—0.2g。但必須注意用藥不能過久，癥狀減輕后立即停止。鞘內(nèi)注射一定要慎重，用藥時嚴密注視腎功能衰退的出現(xiàn)，防止后遺癥可靜脈給予氯霉素該藥的特點是腦脊液中的濃度較高，一次最大注射量為每千克體重25mg，全天劑量為每千克體重60mg，分4次給予新的診斷標準急熱待查突然發(fā)病，高熱,白

細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅使用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48h內(nèi)進入休克或更嚴重的狀態(tài)疑似鼠疫處理要求及時診斷和報告正確隔離病人、陪同人員醫(yī)護人員疫點疫區(qū)劃分診室、門急診、醫(yī)院協(xié)同處置現(xiàn)場疫情處理核實診斷追溯傳染源，查明傳播途徑病例、密接定義和三間分布確定傳播范圍查明鼠疫發(fā)生和蔓延的條件是否繼續(xù)存在采取預防控制措施預防控制措施（CDC）病例轉運至指定醫(yī)院專用呼吸道防護急救車原則上不劃分疫點和疫區(qū)在病例所在地區(qū)周邊或全市范圍內(nèi)醫(yī)院發(fā)熱門診進行急熱待查病例的排查，及早發(fā)現(xiàn)可能存在的病例在滅鼠前或同時對規(guī)定范圍內(nèi)徹底進行環(huán)境滅蚤消毒預防性服藥預防措施的幾點不同就地隔離和轉運疫點和疫區(qū)設立和劃分個人防護經(jīng)典防護裝備傳統(tǒng)防護服、三角頭巾等穿著舒適經(jīng)濟耐用新型防護裝備參考《禽流感職業(yè)暴露人員防護指導原則》防護用品防滲透型整體防護服防護口罩防護眼鏡手套防蚤襪N95口罩美國職業(yè)安全衛(wèi)生研究所認證的9種防塵口罩中的一種N代表其材質(zhì)僅適用于過濾非油性粉塵95代表其過濾效能至少達95%效能，用0.3微米氯化鈉顆粒進行測試（飛沫的大小為直徑1至5微米）感染防護的最低標準，價格便宜符合《醫(yī)用防護口罩技術要求》GB19083國內(nèi)現(xiàn)有標準認證合格的防護口罩尚不能達到N95級別標準口罩使用注意事項預防措施應先于暴露口罩的密合結構和高效過濾，降低舒適感適合性—面罩適合使用者臉形

防護口罩可將有害物濃度降低10倍政府對病原微生物沒有建立安全接觸限值呼吸防護只降低患病風險，但不消除風險穿著順序戴口罩，一只手托著口罩，扣于面部適當?shù)牟课?，另一只手將口罩帶戴在合適的部位，壓緊鼻夾，緊貼于鼻梁處穿整體防護服戴上防護眼鏡，注意雙手不接觸面部穿上防蚤襪、鞋套或膠鞋戴上手套，將手套套在防護服袖口外面脫掉順序摘下防護鏡，放入消毒液中。脫掉防護服，將反面朝外，放入黃色塑料袋中。摘掉手套，一次性手套應將反面朝外，放入黃色塑料袋中，橡膠手套放入消毒液中。脫下鞋套或膠鞋，將鞋套反面朝外，放入黃色塑料袋中，將膠鞋放入消毒液中。摘口罩，一手按住口罩，另一只手將口罩帶摘下，放入黃色塑料袋中，注意雙手不接觸面部。穿脫注意事項無完全被認可的穿脫順序內(nèi)外兩層手套更容易穿脫一般口罩和N95口罩一起使用只會增加感染幾率帽子和整體防護服搭配看情況分級防護三級防護適用于對病人實施近距離高危操作，如氣管插管、氣管切開等醫(yī)療操作。要求除按二級防護要求外，將口罩、防護眼鏡換為全面型呼吸防護器(符合N95或FFP2級標準的濾料)北京患者最信任的醫(yī)院三甲評審平衡計分卡—關鍵指標考核品質(zhì)服務6S銅牌有凝聚力的醫(yī)院文化有競爭力的人力資源和學科能提供決策支持的信息化平臺目標工具行動方案三大基石6S管理三級醫(yī)院評審標準就診環(huán)境管理內(nèi)容融合1、總體思路

院

清

感

潔規(guī)范服務技術管理熟悉知曉培訓了解????:PwC素養(yǎng)掌握表象的潛在的知識、技能

價值觀、態(tài)度自我形象

個性、品質(zhì)

內(nèi)驅(qū)力、社會動機行為

素質(zhì)

如自信

如靈活性

如成就導向

如客戶滿意潛能素質(zhì)冰山模型

——美國學者斯潘塞1993年患者設備安全環(huán)境及生產(chǎn)措施融合1、修訂文件：醫(yī)務人員語言行為規(guī)范醫(yī)療及管理流程2、培訓考試：服務系列培訓評審應知應會（三基三嚴）3、落實：三級評審標準要求時間：同步分組：結合三級醫(yī)院評審督導方式：醫(yī)院管理、醫(yī)療Ⅰ組及Ⅱ組（含藥事）、護理院感組等四組檢查標準：《6S銅牌標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》督導融合檢查結果作為部門及科室規(guī)范管理指標評分結果融合三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及評價表（責任劃分修訂版）2、三甲評審重要性未來三年評審工作的基礎用表，貫穿始終：分解責任—誰來做？明確任務—做什么？持續(xù)改進—從哪做起？自我評價—做的怎樣？正式評審—申報基礎、總索引

1、責任劃分更細致，從條款到項目2、工作內(nèi)容更具體，從要點到方法3、淡化責任主次4、增加支撐材料三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及評價表（責任劃分修訂版）區(qū)別職責劃分說明

1、從主管到執(zhí)行均承擔責任2、責任部門1一般為主管部門，負責決策、制度制定、資源支配（如醫(yī)務、護理、人事、設備、基礎設施）。其它責任部門為執(zhí)行配合部門（個別例外如醫(yī)務部、護理部）。3、科室條款：全院+各科室+相關科室+臨床科室+手術科室+介入科室+本科室4、爭議條款由部門間協(xié)商后報三甲辦備案。5、不適宜條款評價為E，不要刪除三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及評價表（責任劃分修訂版）

1、是否需要支撐材料根據(jù)內(nèi)容確定。2、證實符合標準要求的材料，包括但不限于資料查閱的內(nèi)容。3、醫(yī)技科室建議按條款號及關鍵詞語做文件盒名稱。臨床科室使用醫(yī)院統(tǒng)一要求4、文檔目錄與支撐材料序號內(nèi)容一致。5、新發(fā)生資料及時歸檔，避免反復補材料。6、材料統(tǒng)