困難氣管插管aaa課件

困難氣管插管東風(fēng)總醫(yī)院麻醉科曾文強(qiáng)氣管內(nèi)插管目的可將氣道有效延伸到體外，通過導(dǎo)管套囊充氣可有效施行正壓通氣，不致發(fā)生氣入胃的危險(xiǎn)，或壓入肺的氣體外泄；同時(shí)可簡(jiǎn)化氣道管理，保持氣道持續(xù)通暢。但有時(shí)可遇到插管困難導(dǎo)致氣管內(nèi)插管失敗的情況，其后果不僅是不能達(dá)到上述插管的目的，同時(shí)還可能引起各種并發(fā)癥，甚至影響病人的安危。

插管困難時(shí)，病人的安危取決于麻醉者運(yùn)用面罩通氣技術(shù)的水平，以及病人的具體情況。無面罩通氣禁忌，且操作者善于面罩通氣技術(shù)，插管失敗僅只引起輕微損傷，經(jīng)改變麻醉方案或暫停手術(shù)即可解決；相反，如果有面罩通氣禁忌，或施行面罩通氣無效時(shí)，病人可迅速面臨低氧血癥和高碳酸血癥危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可引起麻醉死亡。國外資料統(tǒng)計(jì)，氣管插管失敗率為5~35例/10,000例；插管失敗而無法用面罩維持通氣的發(fā)生率為0.01~2.0例/10,000例；全身麻醉期間因通氣失敗而引起心跳驟停的發(fā)生率為50%~75%。因此，對(duì)氣管插管病例必須備妥一些能保證暫時(shí)通氣的緊急措施，包括經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)高頻噴射通氣、經(jīng)皮環(huán)甲膜切開術(shù)、手術(shù)切開環(huán)甲膜或氣管造口術(shù)，以及逆行氣管內(nèi)插管術(shù)等。其中經(jīng)皮環(huán)甲膜切開術(shù)比緊急氣管造口術(shù)更為容易和安全。氣道先天性或后天性解剖異常

1.解剖變異：包括張口度過??；顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限；上門齒前耙、過長或突出；牙齒全缺，前門齒松動(dòng)、脆裂或殘缺不全；下頜骨發(fā)育不全（下頜退縮）；頸項(xiàng)粗短，頸后伸受限；唇腭裂（高腭弓）；舌體肥大（巨舌癥）；會(huì)厭扁寬、肥厚、過長或會(huì)厭囊腫；喉結(jié)過高、前突道腫物；氣道炎癥；氣管顯著移位；喉頭氣管感染、腫瘤、化學(xué)物品腐蝕、手術(shù)、放療、化療或外傷后繼發(fā)喉頭氣管狹窄；癲癇或抽搐等。；漏斗喉等。2.慢性疾?。喊L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；極度肥胖；甲狀腺巨大腫塊；肢端肥大癥；硬皮癥；強(qiáng)直性脊柱炎；放射性纖維組織增生；頸椎融合；頸椎強(qiáng)直；頸部腫塊、炎癥、動(dòng)脈瘤；頸項(xiàng)強(qiáng)直；頸椎壓縮骨折；頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)強(qiáng)直；顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；頸椎損傷；嚴(yán)重頸椎病、椎動(dòng)脈嚴(yán)重供血不足；扁桃腺、增殖體高度增生肥厚；牙關(guān)緊閉癥；下頜骨完全性骨折或殘缺不全；舌損傷；會(huì)厭炎；咽后壁巨大膿腫；口咽部腫瘤、水腫或炎癥；鼻出血；出血性扁桃腺炎；口、面、頜、頸部燒傷疤痕攣縮；面頰部炎癥、潰破、疤痕或軟組織缺損不全；氣道腫物；氣道炎癥；氣管顯著移位；喉頭氣管感染、腫瘤、化學(xué)物品腐蝕、手術(shù)、放療、化療或外傷后繼發(fā)喉頭氣管狹窄；癲癇或抽搐等。插管困難的預(yù)測(cè)方法

（一）一般視診根據(jù)先天性或后天性氣道異常的常見病因，對(duì)氣道是否異常、是否會(huì)引起氣管插管操作困難等問題，進(jìn)行有次序的視診檢查，以便獲得初步印象。（二）張口度張口度是指病人最大的張口程度，即上下門齒之間的距離。正常距離介于3.5～5.6cm；如果小于3cm，提示插管可能遇到困難；小于1.5cm，提示無法施行直接喉鏡顯露聲門。舌與咽部的關(guān)系

Mallampati等指出，舌體的大小及其基底部的寬窄可視作為一種簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)困難插管病例的有用指標(biāo)。囑病人伸舌即可觀察到舌體積的大小及其基底部的寬窄；再觀察兩側(cè)襞裂柱和懸雍垂。若看不到兩側(cè)襞裂柱和懸雍垂，提示用喉鏡窺視往往也無法看到喉頭，該病人則極可能是困難插管病例。另一種預(yù)測(cè)舌與咽部關(guān)系的方法是超聲掃描檢查，對(duì)喉和聲帶毫無創(chuàng)傷。檢查方法：讓病人取正坐位姿式，頭居正中位，檢查者的視線與口處于同一水平位，囑病人盡量張口并伸舌，并囑病人發(fā)“啊”聲，然后直接觀察咽部結(jié)構(gòu)及舌體遮住咽部的程度，一般可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)舌咽關(guān)系：清楚看見軟腭、腭弓和懸雍垂。Ⅱ級(jí)舌咽關(guān)系：可見軟腭和腭弓，而懸雍垂被舌根部分遮住。Ⅲ級(jí)舌咽關(guān)系：僅能見到軟腭，而腭弓和懸雍垂全被舌根遮住。Ⅳ級(jí)舌咽關(guān)系：完全看不到軟腭等結(jié)構(gòu)。其中Ⅰ級(jí)病人的氣道通暢程度為99～100%；Ⅱ級(jí)病人的氣道通暢或部分通暢者占90%，其中約10%病人存在氣道異常。一般Ⅰ、Ⅱ級(jí)舌咽關(guān)系的病人，其氣管插管多數(shù)無困難。Ⅲ、Ⅳ級(jí)病人多數(shù)存在氣道異?；蛲耆煌〞常骞苋菀子龅嚼щy，甚至失敗。（五）下頜骨水平支長度測(cè)量下頜角至頦尖正中線的距離，長于9cm者插管多無困難；短于9cm者插管困難的發(fā)生率增高。（六）頸部后仰度病人取坐位，囑病人盡量后仰頭部，測(cè)量上門齒前端與身體縱軸線相交的角度。正常值為90度以上；小于80度者，提示頸部后仰受限，插管可能遇到困難。（七）喉結(jié)過高喉頭位于頸椎3~6椎之間，深處于舌根下的偏前方。有時(shí)從頸前部看，喉結(jié)的位置特別高且往前突，于頸短粗或極度肥胖病人容易見到?！案吆斫Y(jié)”是困難插管病例，在應(yīng)用喉鏡窺視時(shí)，表現(xiàn)口咽軸與喉腔軸呈相對(duì)垂直的角度，無法調(diào)整為一個(gè)軸線水平，因此，顯露會(huì)厭往往特別困難，甚至根本看不到會(huì)厭。遇此情況，需要借助特殊器械（如氣管導(dǎo)引器、喉鏡片前端彎度能夠調(diào)節(jié)的特殊喉鏡，或纖維光束喉鏡等）來完成氣管插管。插管困難病人的插管方法選擇

選擇原則1.對(duì)術(shù)前估計(jì)插管困難，或無插管成功把握的病例，特別強(qiáng)調(diào)在鎮(zhèn)靜和局麻后于保留自主呼吸的狀態(tài)下采取各種插管技術(shù)。2.如果術(shù)前未知存在插管困難，而病人又已接受全麻誘導(dǎo)、處于無自主呼吸狀態(tài)的病例，應(yīng)在面罩通氣保持良好通氣的前提下，選用各種插管技術(shù)。３．極端氣道困難的病人應(yīng)及時(shí)采用緊急的應(yīng)急措施，如經(jīng)氣道噴射通氣﹑喉罩通氣等．插管方法１．直接喉鏡intubate.wmv直接喉鏡下盲探插管技術(shù)用手在頸部快速按壓甲狀軟骨﹑環(huán)狀軟骨和舌骨，使其向后向頭側(cè)移動(dòng)２．特制喉鏡的應(yīng)用（１）Belscope型喉鏡：喉鏡片中間曲４５。，并帶有三棱鏡，因中間彎曲，容易進(jìn)入，可以直接將會(huì)厭挑起，聲門暴露良好．（２）雙角度喉鏡：喉鏡片薄，中間大約有２０。，前端有３０。的前彎曲，由于逐漸彎曲，喉部容易暴露（３）McCoy型喉鏡：喉鏡片前端的角度可以用位于喉鏡柄旁的調(diào)節(jié)桿隨意調(diào)節(jié)，使會(huì)厭挑起更容易．但對(duì)張口困難者，喉鏡片的曲度和厚度尚有問題．（４）Bullard型喉鏡:作用類似于間接纖維光導(dǎo)喉鏡，但鏡片的設(shè)計(jì)更適合氣道解剖學(xué)．鏡片尖端能直接或間接提起會(huì)厭．WuScope系統(tǒng):類似于管狀咽喉鏡和Bullard型喉鏡，包括一個(gè)硬質(zhì)鏡片部分和一個(gè)獨(dú)立的可曲纖維內(nèi)窺鏡部分．操作要點(diǎn)５．光索導(dǎo)引管：結(jié)構(gòu)是一根可彎曲的導(dǎo)管，前端裝有燈泡，后端連接配有電池和開關(guān)的把柄．7纖維光導(dǎo)可塑芯喉鏡：喉鏡的鏡干短而硬，尤如氣管插管芯，前端可適當(dāng)?shù)乃苄螐澢赃m合尋找聲門的位置．９．盲探經(jīng)口氣管內(nèi)插管法：采用清醒插管方式．（１）魚鉤狀導(dǎo)管盲探插管法：插管前利用導(dǎo)管芯將氣管導(dǎo)管彎成魚鉤狀，經(jīng)口腔插入，利用氣流聲響作導(dǎo)引進(jìn)行插管．（２）手指探觸引導(dǎo)經(jīng)口插管法：術(shù)者運(yùn)用食指插入口腔，通過探觸會(huì)厭位置以作為插管引導(dǎo)．10.喉罩引導(dǎo)法（1）經(jīng)LAM盲探氣管內(nèi)插管：先置入LAM，氣道通暢后，經(jīng)喉罩置入合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管。3號(hào)或4號(hào)LAM最大可通過ID6﹒0mm的帶套囊氣管導(dǎo)管；2號(hào)LAM可通過ID4﹒5mm的帶套囊氣管導(dǎo)管；1號(hào)LAM可通過ID3﹒5mm的氣管導(dǎo)管管。當(dāng)LAM位置正確時(shí)，因通氣罩遠(yuǎn)端騎跨在聲門裂上，適當(dāng)大小的氣管導(dǎo)管通過喉罩向前推進(jìn)時(shí)，應(yīng)能滑入氣管內(nèi)。（2）彈性探條引導(dǎo)（3）經(jīng)LAM引導(dǎo)纖維支氣管鏡插管11