踝關(guān)節(jié)正常解剖和損傷性病變的影像表現(xiàn)

關(guān)于踝關(guān)節(jié)正常解剖和損傷性病變的影像表現(xiàn)第1頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六大體解剖與影像解剖全身第三大持重關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)包括：脛距關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端脛腓關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)組成1、脛腓骨、距骨、跟骨2、三個(gè)主要韌帶組：內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、韌帶聯(lián)合復(fù)合體3、遠(yuǎn)端脛腓骨纖維關(guān)節(jié)第2頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六踝關(guān)節(jié)病變的影像檢查方法X線平片前后位、側(cè)位、踝穴位CT平掃、三維重建（MPR、VR）MRI常規(guī)MRI、增強(qiáng)MRI、關(guān)節(jié)腔造影第3頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六平片、CT、MRI在踝關(guān)節(jié)損傷中的合理應(yīng)用三者各有優(yōu)缺點(diǎn)，互為補(bǔ)充。了解三種檢查各自的特點(diǎn)，根據(jù)病情合理使用。首選X線平片優(yōu)點(diǎn)：平片對(duì)骨結(jié)構(gòu)的空間分辨力最高。顯示病灶整體（定位定性），為CT、MR掃描方案的制定提供幫助。缺點(diǎn)：軟組織層次顯示差，骨性結(jié)果為重疊影像。第4頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六常規(guī)X線平片———正位顯示內(nèi)、外踝，距骨上面及脛骨關(guān)節(jié)面的影像：踝關(guān)節(jié)間隙顯示清晰，呈八字形或鞍形，頂部橫行，中部微凹，兩側(cè)斜行部，分別為內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)間隙，整個(gè)關(guān)節(jié)間隙連續(xù)不中斷。遠(yuǎn)端脛、腓骨關(guān)節(jié)面，外踝與距骨是重疊的第5頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六常規(guī)X線平片——側(cè)位清晰顯示后踝以及距骨的前面的影像

內(nèi)、外踝相互重疊第6頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六常規(guī)X線平片正位顯示：內(nèi)踝撕脫骨折、外踝骨折側(cè)位顯示：內(nèi)踝撕脫骨折、外踝骨折第7頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六平片、CT、MRI在踝關(guān)節(jié)損傷中的合理應(yīng)用CT密度分辨力高，無結(jié)構(gòu)重疊。能顯示細(xì)微骨折，能行多平面重組(MPR)、VR圖像，從多方位顯示骨折的情況。顯示軟組織有無腫脹，關(guān)節(jié)囊有無積液。缺點(diǎn)不能顯示肌腱、韌帶以及軟骨的損傷

第8頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六CT檢查第9頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六平片、CT、MRI在踝關(guān)節(jié)損傷中的合理應(yīng)用

MR對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)顯示最佳，在關(guān)節(jié)及軟組織損傷的定性診斷價(jià)值最高。適合于顯示踝關(guān)節(jié)非骨性結(jié)構(gòu)的損傷，踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱以及關(guān)節(jié)軟骨的損傷缺點(diǎn)：禁忌癥：病情危重患者、有心臟起搏器、人工瓣膜、骨折后植入鋼釘及鋼板、人工關(guān)節(jié)、人工耳蝸等不能行MRI檢查第10頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六踝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶以及骨間韌帶。內(nèi)側(cè)三角韌帶頂端附著于內(nèi)踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠(yuǎn)端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。外側(cè)韌帶復(fù)合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強(qiáng)壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側(cè)面。踝關(guān)節(jié)解剖第11頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六韌帶顯示技術(shù)要點(diǎn)T1WI能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及PD像對(duì)顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充第12頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六正常踝關(guān)節(jié)韌帶MR表現(xiàn)內(nèi)、外側(cè)韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號(hào)改變由于韌帶間脂肪信號(hào)的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變第13頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六正常韌帶在MRI所有序列上均表現(xiàn)為低信號(hào)軸位和冠狀位能顯示其全貌韌帶在MRI上表現(xiàn)為纖維索條樣改變第14頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MR表現(xiàn)直接征象韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷韌帶信號(hào)異常改變輔助征象韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等第15頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六距腓前韌帶撕裂病因病理機(jī)制：最脆弱的外側(cè)韌帶，也最先斷裂內(nèi)翻內(nèi)旋伴跖屈距腓前韌帶撕裂致內(nèi)旋受限并發(fā)癥：前踝撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛，活動(dòng)受限第16頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六正常距腓前韌帶第17頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織

第18頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍(lán)箭）增粗，前外間隙見大量積液第19頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六正常距腓后韌帶第20頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六第21頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六第22頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六三角韌帶正常損傷、部分撕裂第23頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六三角韌帶損傷第24頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六部分撕裂正常跟腓韌帶第25頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六跟腓韌帶損傷第26頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六踝關(guān)節(jié)損傷——肌腱部分、完全撕裂10-20%的跟腱損傷臨床上難以判斷，MRI成為必要完全或部分撕裂臨床上有時(shí)診斷困難，需要影像檢查判定，MRI有助于制定治療方案X線平片及無法診斷第27頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六踝關(guān)節(jié)損傷——肌腱部分、完全撕裂完全撕裂：跟腱附著點(diǎn)上3～4cm常見；矢狀位用于T2WI顯示肌腱及其周圍軟組織出血和水腫；橫斷位用于顯示積液、出血或跟腱炎癥變化、評(píng)價(jià)其它肌腱和踝關(guān)節(jié)支持帶的完整性；部分撕裂：表現(xiàn)為線狀或局灶的高信號(hào)和局灶纖維增厚；肌腱聯(lián)合處增厚；慢性損傷：T2WI低到中等信號(hào)；第28頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六脛前、脛后肌腱撕裂病因病理機(jī)制：

好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見于登上運(yùn)動(dòng)員。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。足踝運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現(xiàn)塊樣征。脛骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現(xiàn)扁足。第29頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六脛前、脛后肌腱撕裂MR表現(xiàn)：脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應(yīng)的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關(guān)節(jié)見骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)第30頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六脛前肌腱撕裂T1WIT2WI第31頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六第32頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六跟腱斷裂

病因病理機(jī)制：有體育運(yùn)動(dòng)史，對(duì)抗收縮力的足被動(dòng)背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方2~6cm處發(fā)生斷裂類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風(fēng)急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂第33頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六跟腱斷裂MR表現(xiàn)：（信號(hào)+形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號(hào)脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內(nèi)部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現(xiàn)為信號(hào)增高，跟腱斷裂/撕裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠(yuǎn)端之間可見疏松的連接第34頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六跟腱斷裂第35頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六跟腱完全斷裂第36頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六踝關(guān)節(jié)損傷——肌腱部分、完全撕裂T2WI顯示跟腱增粗，呈混雜信號(hào)；周圍軟組織水腫第37頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征為在運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織或骨相互撞擊、擠壓所致造成的疼痛狀態(tài)。主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，過度活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。其病因主要為反復(fù)微創(chuàng)傷所致軟骨損傷，引起韌帶、滑膜炎性增生和骨贅產(chǎn)生，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)增生的滑膜嵌入骨贅中而產(chǎn)生擠壓疼痛。

第38頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征包括骨性撞擊和軟組織撞擊兩類。骨性撞擊綜合癥一般是指距骨和脛骨骨贅之間的撞擊。軟組織撞擊為關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶增生、肥厚或瘢痕組織增生所致。第39頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征分類按照損傷部位的不同，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合癥可分為：

1．前外踝撞擊綜合癥：

2．前踝撞擊綜合癥：3．前內(nèi)踝撞擊綜合癥：4．內(nèi)踝撞擊綜合癥：5.后內(nèi)踝撞擊綜合癥：6.后踝撞擊綜合癥：第40頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六前踝撞擊

特征:鳥嘴樣骨刺骨刺位置：踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面隨著反復(fù)強(qiáng)力背屈時(shí)相互接近并撞擊，骨嵴越來越大，撞擊越加明顯病理解剖基礎(chǔ)第41頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六前踝撞擊

發(fā)生機(jī)制牽引學(xué)說：反復(fù)過度跖屈，前關(guān)節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復(fù)學(xué)說：踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)產(chǎn)生的壓力反復(fù)作用于踝關(guān)節(jié)引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合第42頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六前踝撞擊綜合征（Spurformationanteriorinferiortibialplafond+talarneck）脛骨前下骨刺（鳥嘴樣）與距骨頸撞擊所致?lián)p傷；第43頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六前踝撞擊綜合征（Spurformationanteriorinferiortibialplafond+talarneck）脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面第44頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六前踝撞擊Ⅰ度：滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應(yīng)，骨刺大小為3mm；Ⅱ度：骨軟骨反應(yīng)性骨贅＞3mm；Ⅲ度：嚴(yán)重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂,在距骨背側(cè)可見繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ度：距骨和脛骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變。第45頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六后踝撞擊綜合癥1.骨性撞擊多見，例如距骨后三角骨損傷，距骨或跟骨后突過度增生。2.軟組織撞擊表現(xiàn)為后脛腓韌帶下部分、橫韌帶、后踝間韌帶的撕裂或肥厚增生。影像學(xué)表現(xiàn)為距骨后三角骨的存在或損傷以及距骨后突骨贅形成，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈受限，可伴隨拇長屈肌肌腱鞘炎癥及鄰近滑膜不同程度的炎性增生。第46頁，共51頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)53分，星期六MRI冠狀位T2-FLAIR示踝間后韌帶（長箭）正常后踝韌帶第47頁，共51