疼痛疾病基礎(chǔ)知識

疼痛疾病基礎(chǔ)知識第1頁，共88頁。目錄第2頁，共88頁。目錄第3頁，共88頁。疼痛的定義2001年國際疼痛研究協(xié)會（IASP）對疼痛的新定義疼痛是與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺和情緒體驗第4頁，共88頁。疼痛的影響慢性疼痛是一種疾病（2001IASP）疼痛與血壓、呼吸、脈搏、體溫并列的第五大生命體征（1995美國疼痛學(xué)會）極大程度影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)消除疼痛是患者的基本人權(quán)（2000歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇）第5頁，共88頁。疼痛的患病率為10-30%慢性疼痛的疾病負擔：平均持續(xù)時間為7年60%的患者疼痛持續(xù)大于2年21%的患者疼痛持續(xù)大于20年1/3為持續(xù)性疼痛

老年患者高發(fā)疼痛的流行病學(xué)和疾病負擔

BreivikHetal.

EurJPain2006;10:287-333.6第6頁，共88頁。目錄第7頁，共88頁。疼痛發(fā)生機制疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)的四個階段：傷害感受器的痛覺傳感（轉(zhuǎn)換）一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓-丘腦束等上行束的痛覺傳遞（傳導(dǎo)）皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合（感知）下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控（調(diào)制）第8頁，共88頁。疼痛產(chǎn)生機制——轉(zhuǎn)換、傳導(dǎo)和感知傳導(dǎo)——神經(jīng)沖動傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)

感知——對疼痛的感覺和情緒體驗

轉(zhuǎn)換——傷害性刺激轉(zhuǎn)換為神經(jīng)沖動第9頁，共88頁。傷害性刺激轉(zhuǎn)換為神經(jīng)沖動傷害性刺激機械刺激、熱刺激、化學(xué)刺激等外周組織釋放化學(xué)和細胞因子等介質(zhì)鉀離子、緩激肽、前列腺素；神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)、谷氨酸外周感受器（游離神經(jīng)末梢）廣泛分布于皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟傷害性刺激直接激活被致痛物質(zhì)間接激活緩激肽前列腺素神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)組胺背根神經(jīng)節(jié)脊髓神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)血管促進腫脹肥大細胞傷害性

信號第10頁，共88頁。傳導(dǎo)——神經(jīng)沖動傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)

感知——對疼痛的感覺和情緒體驗

轉(zhuǎn)換——傷害性刺激轉(zhuǎn)換為神經(jīng)沖動調(diào)制——大腦皮層通過下行性痛覺調(diào)控系統(tǒng)作用于脊髓，抑制疼痛信號傳導(dǎo)疼痛產(chǎn)生機制——調(diào)制第11頁，共88頁。疼痛產(chǎn)生機制——阿片受體調(diào)制作用阿片受體的腦分布（藍色區(qū)域）腦皮層腦室丘腦下丘腦水管周灰質(zhì)（PAG）臂旁核網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)阿片受體的脊髓分布（紫色區(qū)域）現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2008,8(7):1361-1370內(nèi)源性阿片肽與中腦阿片受體結(jié)合，對背角神經(jīng)元發(fā)揮抑制性調(diào)制，從而抑制傷害性信息向腦內(nèi)傳遞阿片受體廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，主要有3種亞型：μ、κ、δ內(nèi)源性阿片肽包括內(nèi)啡肽、強啡肽和腦啡肽內(nèi)源性阿片肽與脊髓阿片受體結(jié)合，抑制興奮性遞質(zhì)釋放，減少傷害性信號傳導(dǎo)第12頁，共88頁。目錄第13頁，共88頁。疼痛的病理類型糖尿病神經(jīng)病變帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)根病骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎纖維肌痛腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛胰腺炎膀胱痛非心源性胸痛腹痛綜合征疼痛神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛軀體痛癌痛往往兼有傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛內(nèi)臟痛第14頁，共88頁。疼痛的病理類型－傷害感受性疼痛傷害性疼痛是有害刺激作用在傷害感受器而導(dǎo)致的疼痛，它與實際的組織損傷或潛在損傷相關(guān)對組織損傷產(chǎn)生的病理生理過程疼痛程度與刺激強度相關(guān)組織損傷的各種介質(zhì)參與第15頁，共88頁。疼痛的病理類型－傷害感受性疼痛精確定位銳痛、刺痛可伴有痛覺過敏模型：曬傷、切割傷、關(guān)節(jié)炎模糊定位痙攣痛、深部痛可伴有體表牽涉模型：闌尾炎、胰腺炎、心絞痛第16頁，共88頁。疼痛的病理類型－神經(jīng)病理性疼痛“來自外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能紊亂所引起的疼痛”——2001IASP有傷害或無傷害的刺激以及多種疾病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀總與刺激的強度不成比例（痛覺過敏或異常性疼痛）傷害性刺激去除或損傷組織痊愈后疼痛依然存在（持續(xù)性疼痛）常為刀割樣痛、麻刺痛、灼燒樣痛、電擊樣疼痛第17頁，共88頁。疼痛的病程分類急性疼痛<3月慢性疼痛>3月舉例：癌痛腰背痛帶狀皰疹后遺痛RA/OA關(guān)節(jié)痛舉例：骨折術(shù)后痛心絞痛慢性疼痛患者常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變、生理功能和生活質(zhì)量嚴重受損第18頁，共88頁。疼痛分類——病因分類癌痛：

腫瘤性因素；抗腫瘤治療相關(guān)性因素；其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛非癌痛：

常見的疼痛包括腰背痛、骨關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)病理性疼痛、血管性疼痛等第19頁，共88頁。目錄第20頁，共88頁。疼痛病史疼痛的部位、牽涉痛的位置及有無放射痛強度：過去24小時和當前疼痛；靜息時和活動時時間：發(fā)作時間、持續(xù)時間、過程、持續(xù)性還是間斷性疼痛的性質(zhì)：病理生理疼痛的部位、牽涉痛的位置目前的治療和療效疼痛緩解程度、依從性、不良反應(yīng)既往的鎮(zhèn)痛治療體格檢查和實驗室檢查疼痛的診斷疼痛診斷的目標病因腫瘤和腫瘤治療相關(guān)因素非腫瘤因素病程慢性急性病理生理類型傷害感受性神經(jīng)病理性21第21頁，共88頁。

疼痛強度評定第22頁，共88頁。目錄第23頁，共88頁。疼痛的治療病因治療鎮(zhèn)痛藥物治療：根據(jù)疼痛的病理生理類型、嚴重程度、患者的安全因素選擇鎮(zhèn)痛藥物外科干預(yù)、介入治療等其他輔助治療第24頁，共88頁。鎮(zhèn)痛藥物機制及分類損傷阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥抗驚厥藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥局部鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥第25頁，共88頁。常用鎮(zhèn)痛藥物分類分類常用藥物阿片類弱阿片類可待因、強痛定、曲馬多氨酚羥考酮、氨酚曲馬多、氨酚可待因強阿片類（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）嗎啡、芬太尼、羥考酮、丁丙諾啡、美沙酮非甾體類抗炎藥對乙酰氨基酚撲熱息痛（泰諾）NSAIDs類藥物阿司匹林、雙氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必得）選擇性COX-2抑制劑塞來昔布（西樂葆）、帕瑞昔布（特耐）輔助用藥抗抑郁藥阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、米氮平抗驚厥藥卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林NMDA受體拮抗藥氯胺酮α2腎上腺素能受體激動劑可樂定糖皮質(zhì)激素地塞米松第26頁，共88頁。非甾體類抗炎藥作用機制花生四烯酸前列腺素催化酶環(huán)氧化酶(COX)（兩種COX異構(gòu)體）

COX-I結(jié)構(gòu)酶存在于多種組織人體正常成分誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等

胃粘膜保護、血小板聚集、腎水\鈉平衡

COX-II誘導(dǎo)酶存在于炎癥部位炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生

誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)疼痛和炎癥選擇性COX-2抑制劑NSAIDs(-)(-)第27頁，共88頁。劑量依賴的毒性不能耐受,消化不良胃腸出血潰瘍，出血/穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓腎功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用

血管性水腫,支氣管痙攣凝血功能障礙高致敏性NSAIDs和選擇性COX2抑制劑的不良反應(yīng)第28頁，共88頁。NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑的安全性——FDA關(guān)于心血管和胃腸道風(fēng)險的警告FDA要求所有處方類NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑的說明書加以“黑框警示”，告知患者此類藥有潛在的發(fā)生CV和嚴重的、甚至危及生命的GI出血風(fēng)險FDA要求廠家修改所有非處方類NSAIDs的說明書，增加有潛在CV和GI風(fēng)險的內(nèi)容FDA要求修訂NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑的用藥指南，應(yīng)告知患者此類藥物存在嚴重的潛在的CV/GI風(fēng)險這些藥包括常用的扶他林、芬必得、西樂葆等美國食品藥品管理局新藥、藥物流行與統(tǒng)計辦公室負責(zé)人備忘錄--2005年4月6日科學(xué)雜志公布第29頁，共88頁。對乙酰氨基酚的作用機制和特點機制特殊的中樞作用的非酸性解熱鎮(zhèn)痛藥無周圍環(huán)氧化酶抑制作用，解熱鎮(zhèn)痛作用主要是通過中樞特點高耐受性，低全身副作用與其他藥物合用，不易發(fā)生藥物不良反應(yīng)對乙酰氨基酚及其復(fù)方制劑廣泛用于慢性疼痛、癌痛、骨關(guān)節(jié)疼痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛的治療代謝對已酰氨基酚經(jīng)肝細胞色素P450氧化酶代謝產(chǎn)生過量活性代謝產(chǎn)物N-已酰對苯醌亞胺，具有肝臟毒性過量使用對乙酰氨基酚可導(dǎo)致致死性肝損害第30頁，共88頁。NCCNadultcancerpainguideline2012FDA對于對乙酰氨基酚及其復(fù)方制劑的安全性警告2011年，F(xiàn)DA限制對乙酰氨基酚復(fù)方制劑中的藥物含量，每單劑量中對乙酰氨基酚的含量不能超過325mg在含有對乙酰氨基酚的藥品說明書中，增加黑框警告提示潛在嚴重性肝損傷的風(fēng)險并在警告部分對嚴重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹，呼吸困難，瘙癢，皮疹）的警示NCCN癌痛指南的相關(guān)建議：每日量不宜超過4g，使用復(fù)方制劑中時每日不超過2g（封頂效應(yīng)或副作用增加）。FDA對最大日劑量的評估考慮長期用藥的最大日劑量為3g/日或更少?？紤]肝臟毒性，使用對乙酰氨基酚需謹慎，為了防止過量，應(yīng)避免使用復(fù)方制劑。對乙酰氨基酚的不良反應(yīng)及相關(guān)建議第31頁，共88頁。常用非甾體類抗炎藥的用藥劑量1藥物每日總劑量用藥方法阿司匹林900~1800mg(最大日劑量4000mg3）300～600mg，每日3次布洛芬1200~2400mg(最大日劑量3200mg2）400～600mg，每日3～4次雙氯芬酸75~150mg25～50mg，每日2～3次美洛昔康7.5~15mg7.5~15mg，每日一次對乙酰氨基酚最大日劑量4g，復(fù)方制劑每日不超過2g0.5～0.6g，每4小時1次或每日4次塞來昔布200~400mg100～200mg，每日1～2次疼痛藥物治療學(xué)NCCN成人癌痛指南2012年版癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則（第二版）第32頁，共88頁。非甾體類抗炎藥的特點中等程度鎮(zhèn)痛作用，對嚴重創(chuàng)傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無效主要抑制外周及炎性組織的前列腺素產(chǎn)物合成，有封頂效應(yīng)長期使用的風(fēng)險增加對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素、血小板減少或出血性疾病的患者慎用可增加癌癥患者化療的不良反應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物是NSAID類藥物的安全、有效替代鎮(zhèn)痛藥物老年患者使用需慎重（年齡>60歲時腎臟毒性和胃腸道毒性的高危人群）疼痛藥物治療學(xué)第33頁，共88頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥－作用機制阿片受體的腦分布（藍色區(qū)域）腦皮層腦室丘腦下丘腦水管周灰質(zhì)（PAG）臂旁核網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)阿片受體的脊髓分布（紫色區(qū)域）現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2008,8(7):1361-1370與中腦阿片受體結(jié)合對背角神經(jīng)元發(fā)揮抑制性調(diào)制，從而抑制傷害性信息向腦內(nèi)傳遞與脊髓阿片受體結(jié)合抑制興奮性遞質(zhì)釋放，減少傷害性信號傳導(dǎo)與阿片受體結(jié)合后產(chǎn)生的藥理作用第34頁，共88頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥—分類分類標準類別代表成分按藥理作用阿片受體激動劑哌替啶、可待因、羥考酮、嗎啡、美沙酮、芬太尼阿片受體部分激動劑丁丙諾啡阿片受體拮抗劑納洛酮阿片受體激動-拮抗劑噴他佐辛按鎮(zhèn)痛強度弱阿片類可待因、曲馬多強阿片類嗎啡、美沙酮、芬太尼、羥考酮第35頁，共88頁。

同等劑量下的療效相比藥名強度作用時間（h）嗎啡即釋片14嗎啡緩釋片18~12芬太尼透皮貼劑10060~72羥考酮緩釋片1.58~12氫嗎啡酮緩釋片5~724哌替啶0.12~3阿片類鎮(zhèn)痛藥—“強”阿片類第36頁，共88頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥－不良反應(yīng)便秘：終身不耐受阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)芬太尼便秘發(fā)生率相對較低可同時應(yīng)用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉劑必要時使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強效瀉藥惡心嘔吐：短期耐受30％發(fā)生率；用藥初期，4－7天緩解使用胃復(fù)安10mg，3次/天、地塞米松5-10mg，1次/天、恩丹西酮8mg，2－3次/天等止吐藥物對癥治療第37頁，共88頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥—不良反應(yīng)呼吸抑制：短期耐受嚴重呼吸抑制采用納絡(luò)酮靜注，如無效，加倍增加劑量直至2.0mg，6小時需重復(fù)一次疼痛是呼吸抑制的興奮劑，強刺激可誘發(fā)呼吸鎮(zhèn)靜嗜睡：短期耐受減小藥物劑量，改用其他半衰期短的藥物停止使用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥第38頁，共88頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥的特點對于中重度疼痛最為有效的治療藥物對軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛等多種類型的疼痛均有效需要個體化滴定鎮(zhèn)痛劑量劑量無封頂效應(yīng)長期治療，多數(shù)不良反應(yīng)可逐漸耐受多種劑型、給藥途徑、藥物種類可供選擇含乙酰氨基酚的復(fù)方制劑具有安全限制劑量，需密切監(jiān)測劑量腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡曲馬多適用于輕中度疼痛，推薦日劑量小于400mg以避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性第39頁，共88頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥—緩釋阿片類的優(yōu)點慢性疼痛和癌痛的治療應(yīng)按時給藥以持續(xù)鎮(zhèn)痛緩釋藥物血藥濃度平穩(wěn)，能夠更好管理疼痛減少給藥次數(shù)，使用方便，提高患者的依從性推遲阿片耐藥的出現(xiàn)癌痛既是持續(xù)痛，部分病人又可能出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛以長效藥物作基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥，以短效藥作為解救用藥即“長痛”用長效藥，“短痛”用短效藥第40頁，共88頁。目錄第41頁，共88頁。癌痛治療癌痛的定義和現(xiàn)狀癌痛的診斷和治療原則阿片藥物的滴定阿片藥物的維持治療癌痛輔助用藥治療第42頁，共88頁。癌痛—定義疼痛是癌癥患者常見的癥狀之一，癌痛會使患者感到不適，引起或加重患者的焦慮、抑郁、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者整體生活質(zhì)量

癌痛病因腫瘤性因素：腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織或腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致（65－75％）抗腫瘤治療相關(guān)性因素所致（10－20％）腫瘤性因素：其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致（<10％）第43頁，共88頁。癌痛—流行病學(xué)癌癥患者疼痛發(fā)生率在41～60％之間，其中50～70

％為中至重度疼痛15～25％患者在疾病早期出現(xiàn)局部中重度疼痛；60～90％的疾病晚期患者可出現(xiàn)中重度疼痛幾乎所有腫瘤均可能導(dǎo)致疼痛，常見導(dǎo)致疼痛的腫瘤類型：肺癌：全世界最常見乳腺癌：女性最常見消化道腫瘤：肝癌、食道癌前列腺癌淋巴瘤黑色素瘤第44頁，共88頁。癌痛—病理類型肝癌患者：原發(fā)病灶－腫瘤生長牽拉肝被膜

（傷害感受性疼痛－內(nèi)臟痛）轉(zhuǎn)移灶－骨轉(zhuǎn)移

（傷害性疼痛－軀體痛）

－侵及或壓迫神經(jīng)

（神經(jīng)病理性疼痛）放化療－放射性組織/神經(jīng)壞死

（傷害性感受疼痛－內(nèi)臟/軀體痛）（神經(jīng)病理性疼痛）第45頁，共88頁。癌痛－現(xiàn)狀-藥物：國家和醫(yī)院的限制-醫(yī)務(wù)人員:積極進行癌痛管理的認識不足86%的醫(yī)生認為大多數(shù)患者的疼痛治療不足1/3的醫(yī)生會等到患者預(yù)后小于6個月的時候才開始最大可耐受劑量的鎮(zhèn)痛治療-患者和家庭：對疼痛治療的知識缺乏了解第46頁，共88頁。癌痛現(xiàn)狀——北京地區(qū)癌痛調(diào)查

疼痛強度78.78%的患者在過去24小時內(nèi)疼痛強度為中重度65.82%的患者現(xiàn)在的疼痛強度為中重度第47頁，共88頁。癌痛現(xiàn)狀—北京地區(qū)癌痛調(diào)查

鎮(zhèn)痛治療滿意度對鎮(zhèn)痛治療滿意和很滿意的患者小于15%第48頁，共88頁。癌痛現(xiàn)狀—北京地區(qū)癌痛調(diào)查

藥物副作用在藥物鎮(zhèn)痛治療過程中出現(xiàn)過的副作用（N=460）第49頁，共88頁。癌痛現(xiàn)狀—

患者對不良反應(yīng)的態(tài)度第50頁，共88頁。癌痛現(xiàn)狀—

醫(yī)生對阿片類藥物的顧慮副作用成癮性管理或公安部門的質(zhì)詢第51頁，共88頁。癌痛的定義和現(xiàn)狀癌痛的診斷和治療原則阿片藥物的滴定阿片藥物的維持治療癌痛輔助用藥治療癌痛治療第52頁，共88頁。WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、無創(chuàng)給藥（口服、貼劑）；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)第53頁，共88頁。癌痛治療—WHO三階梯治療原則世界衛(wèi)生組織（WHO）確立的癌痛指南被廣泛接受盡管該規(guī)范一直作為優(yōu)秀的教育工具，但是癌痛處理遠遠要比“癌痛三階梯治療”建議復(fù)雜得多按階梯給藥三階梯個體化給藥注意具體細節(jié)按時給藥口服（無創(chuàng)）給藥第54頁，共88頁。NCCN癌痛指南的基本原則疼痛篩查和全面準確的疼痛評估初始快速有效的止痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療針對癌痛病理機制的輔助止痛治療健全的會診、教育、隨訪機制和策略55第55頁，共88頁。疼痛篩查疼痛篩查疼痛無痛預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作每次后續(xù)隨訪時重新篩查確定疼痛強度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)（如酸痛、燒灼痛等）重度未控疼痛屬于醫(yī)學(xué)急癥，應(yīng)立即進行診療參見臨床操作相關(guān)的疼痛和焦慮第56頁，共88頁。全面疼痛評估病因癌癥癌癥治療或者操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理傷害性疼痛鈍痛、刺痛、搏動性疼痛、壓迫性疼痛常與皮膚、肌肉、骨骼中的軀體痛有關(guān)咬噬性、痙攣性、頓痛、刀割樣痛常與器官或內(nèi)臟的內(nèi)臟痛有關(guān)神經(jīng)性疼痛刀割樣痛、麻刺痛、灼燒樣痛、電擊樣疼痛常與神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)評估的終點是建立“疼痛診斷”，并制定出個體化疼痛治療方案第57頁，共88頁。全面疼痛評估與處理進行全面疼痛評估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對舒適度和功能需求的期望目標與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）未使用過阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者預(yù)計會出現(xiàn)疼痛的時間或操作第58頁，共88頁。癌痛治療癌痛的定義和現(xiàn)狀癌痛的診斷和治療原則阿片藥物的滴定阿片藥物的維持治療癌痛輔助用藥治療第59頁，共88頁。未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類控緩釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量對于任何程度的疼痛重度疼痛評分7~10中度疼痛評分4~6輕度疼痛評分1~3識別并治療鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加輔助鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教優(yōu)化非藥物治療見上述任何程度疼痛的處理，以及進行短效阿片類藥物快速劑量滴定初始應(yīng)用短效阿片類藥物阿片類藥物用藥原則、處方、滴定和維持的更多細節(jié)開始針對腸道癥狀進行處理見上述任何程度疼痛的處理，以及進行短效阿片類藥物快速劑量滴定初始應(yīng)用短效阿片類藥物阿片類藥物用藥原則、處方、滴定和維持的更多細節(jié)開始針對腸道癥狀進行處理見上述任何程度疼痛的處理，以及對于未在使用鎮(zhèn)痛藥物的患者，考慮給予不含阿片類藥物的非甾體類抗炎藥（NSAID）和對乙酰氨基酚考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進行處理第60頁，共88頁。

Opioidna?vevs.Opioidtolerance

FDA關(guān)于阿片類藥物耐受患者的定義（Opioidtolerance）的定義根據(jù)美國食品與藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定，“阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25μg/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長時間?！辈环仙鲜霭⑵愃幬锬褪芏x的患者，阿片類藥物劑量未達到上述標準并持續(xù)1周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為選擇阿片類藥物提供參考意義第61頁，共88頁。劑量滴定—未使用過阿片類藥物的患者第62頁，共88頁。滴定劑量給藥途徑患者類型初始劑量口服速釋硫酸嗎啡正常成人10mg年老體弱者5mg靜脈或皮下速釋硫酸嗎啡正常成人3mg年老體弱者2mg初始劑量應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)疼痛評估療效調(diào)整疼痛評分NRS評分增加NRS評分不變NRS4~6分NRS1~3分劑量調(diào)整增加100%增加50%重復(fù)上一次劑量維持目前有效劑量按需給藥第63頁，共88頁。滴定周期通常在經(jīng)過2~3個周期后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制；若果4個周期，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全面評估病人疼痛，調(diào)整治療方案：口服滴定改為靜脈滴定；考慮特殊疼痛綜合癥；如有指證，給與輔助鎮(zhèn)痛治療請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診第64頁，共88頁。計算24h總量轉(zhuǎn)換為長效藥物嗎啡10mg,地塞米松2.5mgVAS/NRS≧4嗎啡15mg（增加50％）VAS/NRS不變VAS/NRS0-3分VAS/NRS4-6分VAS/NRS增高嗎啡10mg(重復(fù)相同劑量）or+25%嗎啡20mg（增加100％）2-3h再評估60min再評估控制爆發(fā)痛：24h總量的10％嗎啡PRN給予60min60min60min60min舉例——口服嗎啡滴定轉(zhuǎn)成多瑞吉依次類推，一般經(jīng)過2~4個周期達到滿意鎮(zhèn)痛滴定維持治療重復(fù)相同劑量第65頁，共88頁。阿片類藥物耐受患者第66頁，共88頁。阿片類藥物耐受患者-滴定劑量給藥途徑患者類型初始劑量口服速釋硫酸嗎啡正常成人總量20%年老體弱者總量10%靜脈或皮下速釋硫酸嗎啡正常成人總量20%年老體弱者總量10%計算前24小時阿片藥物總量，根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)疼痛評估療效調(diào)整疼痛評分NRS評分增加NRS評分不變NRS4~6分NRS1~3分劑量調(diào)整增加100%增加50%重復(fù)上一次劑量維持目前有效劑量按需給藥第67頁，共88頁。阿片類藥物耐受患者—滴定周期通常在經(jīng)過2~3個周期后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制若果4個周期，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全面評估病人疼痛，調(diào)整治療方案：口服滴定改為靜脈滴定考慮特殊疼痛綜合癥如有指證，給與輔助鎮(zhèn)痛治療請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診第68頁，共88頁?？偭?0%作為初始劑量,地塞米松2.5mgVAS/NRS≧4(7)增加50％VAS/NRS不變VAS/NRS0-3分VAS/NRS4-6分VAS/NRS增高重復(fù)相同劑量or+25%增加100％2-3h再評估60min再評估計算24h總量轉(zhuǎn)換為長效藥物控制爆發(fā)痛：24h總量的10％嗎啡PRN給予60min60min60min60min阿片類藥物耐受患者

——口服嗎啡滴定舉例依次類推，一般經(jīng)過2~4個周期達到滿意鎮(zhèn)痛滴定維持治療計算前24小時阿片藥物總量，轉(zhuǎn)換成口服嗎啡用量重復(fù)相同劑量第69頁，共88頁。癌痛治療癌痛的定義和現(xiàn)狀癌痛的診斷和治療原則阿片藥物的滴定阿片藥物的維持治療癌痛輔助用藥治療第70頁，共88頁。阿片藥物的維持治療原則止痛劑量穩(wěn)定時及時將短效阿片藥更換為長效阿片制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛以控緩釋阿片藥物為主，同時處方短效阿片藥物治療爆發(fā)痛控緩釋阿片藥物的鎮(zhèn)痛時間縮短增加控緩釋藥物劑量特殊難以用單一阿片類控制的疼痛增加輔助用藥，多學(xué)科綜合治療第71頁，共88頁。長效制劑短效制劑對于持續(xù)性疼痛，按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛

穩(wěn)定劑量短效阿片類藥物控制良好的慢性持續(xù)性疼痛，轉(zhuǎn)換為緩釋或長效制劑，以提供控制鎮(zhèn)痛背景劑量滴定階段使用短效阿片無法通過緩釋阿片藥物緩解的疼痛需要短效阿片進行解救爆發(fā)痛急性加重的疼痛與活動或體位相關(guān)的疼痛給藥間期末出現(xiàn)的疼痛給予芬太尼透皮貼劑的最初8~24小時內(nèi)使用短效阿片藥物長效制劑和短效制劑的使用第72頁，共88頁。阿片藥物不同給藥途徑的等效劑量轉(zhuǎn)換表阿片受體激動劑腸外劑量口服劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)（靜脈：口服）鎮(zhèn)痛持續(xù)時間9可待因1,2130mg200mg1.53~4小時芬太尼3100μg----1~3小時氫可酮4--30~45mg--3~5小時氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52~3小時左嗎喃52mg4mg23~6小時美沙酮5,6--------嗎啡2,710mg30mg33~4小時羥考酮1--15~20mg--3~5小時羥嗎啡酮1mg10mg103~6小時曲馬多8--50~100mg--3~7小時第73頁，共88頁。轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑的等效劑量轉(zhuǎn)換表芬太尼透皮貼劑（μg/h）

嗎啡2

（mg/d）

羥考酮（mg/d）

氫嗎啡酮（mg/d）

可待因（mg/d）

靜脈/皮下*口服口服靜脈/皮下*口服靜脈/皮下*口服2520*60301.5*7.5130*2005040*120603.0*15.0260*4007560*180904.5*22.5390*60010080*2401206.0*30.0520*800第74頁，共88頁。轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑的相關(guān)注意事項使用芬太尼貼劑前，應(yīng)已用短效阿片對疼痛進行了相對良好的控制發(fā)熱、局部加熱影響芬太尼透皮貼劑的吸收，是芬太尼透皮貼劑的使用禁忌使用芬太尼透皮貼劑，特別是開始使用的8~24小時，按需給予嗎啡或其它短效阿片當2~3天藥物達到穩(wěn)態(tài)時，根據(jù)平均每日按需給予的阿片劑量增加貼劑的劑量。繼續(xù)使用藥物治療爆發(fā)痛。第75頁，共88頁。爆發(fā)痛

無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛

爆發(fā)痛

急性加重的疼痛

與活動或體位相關(guān)的疼痛

在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛

給予解救劑量的短效阿片類藥物進行治療

短效阿片類藥物的解救劑量為24小時口服劑量（mg）的10%~20%，需要時可每1小時給藥一次。

如果需要重復(fù)多次給予解救劑量，提示需要調(diào)整常規(guī)給予的阿片類藥物劑量。第76頁，共88頁。阿片藥物的維持治療藥物過量按時給予藥物爆發(fā)痛基礎(chǔ)疼痛時間77第77頁，共88頁。劑量調(diào)整原則根據(jù)之前24小時的阿片總劑量（按時給藥和按需給藥）計算增加的劑量增加按時和按需給藥劑量劑量增加的速度根據(jù)疼痛嚴重程度，參見阿片耐受患者劑量滴定疼痛強度考慮劑量增加7~1050%~100%4~625%~50%0~3—《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范》（衛(wèi)生部教材）78第78頁，共88頁。

阿片藥物使用的其它問題

-阿片藥物減量或停藥

如果疼痛改善，且減量是適當?shù)?，阿片劑量可減少10~25%，重新評估后可進一步調(diào)整劑量

如需停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%。兩天后再減少25%，直到每天劑量相當于口服30mg嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥第79頁，共88頁。

阿片藥物使用的其它問題

-阿片藥物輪替

如果疼痛控制不佳或副反應(yīng)持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物的原則：計算有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量。計算出新阿片類藥物的等效劑量，見表1（PAIN-E7-2）?？紤]到不同阿片類藥物之間的不完全性交叉耐藥，如果疼痛得到有效控制，應(yīng)減量25%~50%。第一個24小時內(nèi)，充分、快速地滴定劑量以達到鎮(zhèn)痛效