缺血性腦血管病的治療及監(jiān)測(cè)

缺血性腦血管病的藥物治療及監(jiān)測(cè)

第1頁(yè)，共39頁(yè)。缺血性腦血管病的治療一、一般治療：二、藥物治療：1、溶栓2、抗凝3、抗血小板4、擴(kuò)容5、腦保護(hù)6、其他三、外科1、介入2、手術(shù)第2頁(yè)，共39頁(yè)。凝血指標(biāo)及異常時(shí)的意義PT（PA、PTR、INR）APTT

TTFIBFDPD-DBT血小板計(jì)數(shù)血小板聚集試驗(yàn)第3頁(yè)，共39頁(yè)。第4頁(yè)，共39頁(yè)。PT凝血酶原時(shí)間測(cè)定方法：被檢血漿中加入組織因子和Ca2+；反映：外源性凝血途徑相關(guān)凝血因子的功能臨床意義：延長(zhǎng)：外源性凝血途徑相關(guān)凝血因子功能障礙，如：遺傳性凝血因子缺陷、肝臟疾病、VitK缺乏、口服VitK拮抗劑（如香豆素類抗凝藥）、纖溶亢進(jìn)縮短：高凝第5頁(yè)，共39頁(yè)。PT的報(bào)告方式1、PT：11~14s，延長(zhǎng)3s以上才有意義；2、PTR，凝血酶原時(shí)間比值：被檢血漿與對(duì)照血漿PT值之比參考范圍：0.85~1.153、PA，凝血酶原活動(dòng)度：被檢血漿相當(dāng)于對(duì)照血漿凝血活性的百分率參考范圍：70%~130%4、INR，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR=PTRISI，（ISI，國(guó)際敏感指數(shù)）INR越大，PT越長(zhǎng)；用于監(jiān)測(cè)口服抗凝藥病人VitK依賴性凝血因子活性的變化第6頁(yè)，共39頁(yè)。APTT活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定方法：被檢血漿中加入12因子激活劑反映：內(nèi)源性凝血途徑相關(guān)凝血因子的功能臨床意義：延長(zhǎng)：內(nèi)源性凝血途徑相關(guān)凝血因子功能障礙，如：遺傳性疾?。ㄑ巡。瑅-Wdisease，遺傳性纖維蛋白原、凝血酶原、10因子、12因子等缺陷）、肝膽疾病、口服抗凝藥（肝素）、纖溶亢進(jìn)、抗凝物增多縮短：高凝參考值：26~36s，較對(duì)照延長(zhǎng)10s以上有意義第7頁(yè)，共39頁(yè)。TT凝血酶時(shí)間測(cè)定方法：被檢血漿中加入凝血酶反映：①纖維蛋白原含量、結(jié)構(gòu)功能；②循環(huán)內(nèi)肝素樣抗凝物；③纖溶功能臨床意義：延長(zhǎng)：纖維蛋白原含量或結(jié)構(gòu)異常、系統(tǒng)疾病（如嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱等）導(dǎo)致肝素樣抗凝物增多、DIC及纖溶亢進(jìn)、抗凝溶栓的監(jiān)測(cè)；參考值：大于對(duì)照3s以上有意義；第8頁(yè)，共39頁(yè)。FIB測(cè)定血漿纖維蛋白原的含量臨床意義：降低：FIB合成減少（肝病等）、FIB消耗增多（DIC等）、遺傳性疾病、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)增多：血栓前狀態(tài)、血栓性疾?。环翘禺惣毙韵喾磻?yīng)、急性感染；惡性腫瘤第9頁(yè)，共39頁(yè)。FDP纖維蛋白及纖維蛋白原的降解產(chǎn)物升高提示原發(fā)/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、溶栓治療第10頁(yè)，共39頁(yè)。D-dimer纖維蛋白的降解產(chǎn)物，活動(dòng)性血栓形成的分子標(biāo)志物；升高提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如肺梗死、MI、腦梗、DIC、溶栓治療等第11頁(yè)，共39頁(yè)。BT出血時(shí)間測(cè)定方法：測(cè)定皮膚毛細(xì)血管被刺破后自然出血到自然凝血所需時(shí)間反映：血管壁、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板的功能及相互作用；臨床意義：延長(zhǎng)：初級(jí)止血功能障礙——血小板減少（首先考慮）；血小板功能缺陷；凝血因子缺陷正常：不能除外涉及血管壁和血小板的初級(jí)止血功能障礙；縮短：臨床意義尚不清楚第12頁(yè)，共39頁(yè)。一、溶栓（靜脈）第13頁(yè)，共39頁(yè)。常用藥物r-tPA尿激酶機(jī)制：激活纖溶酶原，降解纖維蛋白（原）第14頁(yè)，共39頁(yè)。主要風(fēng)險(xiǎn)1、出血（classI）2、血管性水腫（classIc,2007AHA/ASA）第15頁(yè)，共39頁(yè)。第16頁(yè)，共39頁(yè)。適應(yīng)征年齡18-80歲；發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。第17頁(yè)，共39頁(yè)。禁忌征既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L；血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg；妊娠；不合作。第18頁(yè)，共39頁(yè)。推薦意見(jiàn)（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）第19頁(yè)，共39頁(yè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)凝血功能血壓呼吸、氧飽和度及唇舌水腫第20頁(yè)，共39頁(yè)。凝血功能血漿纖維蛋白原(FIB)：降低；有效（1.2~1.59／L），出血（治療開(kāi)始數(shù)小時(shí)后低于1.09／L）凝血酶時(shí)間(TT)：延長(zhǎng)；有效（正常對(duì)照的1．5～2．5倍）；纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs)：升高，有效（>300mg／L）；D-二聚體（D-D）：下降，有效（明顯上升后逐漸下降）；血小板計(jì)數(shù)：出血（治療3d后低于50×109／L）；APTT：出血（延長(zhǎng)到正常對(duì)照值2倍以上）a2抗纖溶酶(a2-AP)：調(diào)節(jié)溶栓藥物用量的指標(biāo)，溶栓治療時(shí)應(yīng)使其降低到30％以下。第21頁(yè)，共39頁(yè)。二、抗凝第22頁(yè)，共39頁(yè)。常用藥物肝素機(jī)制：與抗凝血酶III結(jié)合，滅活凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa、Ka、纖溶酶，抑制血小板聚集，破壞血小板；低分子肝素機(jī)制：選擇性抑制凝血因子X(jué)a第23頁(yè)，共39頁(yè)。主要風(fēng)險(xiǎn)出血（凝血、血小板功能障礙）過(guò)敏第24頁(yè)，共39頁(yè)。推薦意見(jiàn)（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第25頁(yè)，共39頁(yè)。指南建議

——TIA（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2）對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。第26頁(yè)，共39頁(yè)。指南建議

——腦梗死（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑（2）使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。（3）下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。第27頁(yè)，共39頁(yè)。禁忌征出血傾向血壓高于185/110mmHg嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭過(guò)敏第28頁(yè)，共39頁(yè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)

-肝素活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：

應(yīng)控制在正常對(duì)照值的1．5～2．5倍；活化凝血時(shí)間(ACT)：應(yīng)控制在400～600s；凝血酶時(shí)間(TT)：應(yīng)控制在正常值的2．0～3．0倍；

血小板計(jì)數(shù)：如<50×109／L，需停用肝素；抗凝血酶Ⅲ活性（AT：A）測(cè)定：應(yīng)維持在80%以上才能保證肝素效果；血漿肝素濃度測(cè)定：應(yīng)控制在0.2～0.5U／ml；

第29頁(yè)，共39頁(yè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)

-低分子肝素抗因子X(jué)a活性測(cè)定：用藥后4h檢測(cè)，應(yīng)維持在0.5～1.0抗因子X(jué)a單位／ml較適宜；血小板計(jì)數(shù)第30頁(yè)，共39頁(yè)。三、抗血小板第31頁(yè)，共39頁(yè)。常用藥物阿司匹林氯吡格雷西洛他唑雙嘧達(dá)莫噻氯匹定第32頁(yè)，共39頁(yè)。主要風(fēng)險(xiǎn)出血第33頁(yè)，共39頁(yè)。推薦意見(jiàn)（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第34頁(yè)，共39頁(yè)。指南建議（1）多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑（詳見(jiàn)第二章）。（3）推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量。第35頁(yè)，共39頁(yè)。禁忌征消化道出血及活動(dòng)性潰瘍PLT<80x109/L；半年（1年）內(nèi)腦出血；微量出血、淀粉樣變性時(shí)慎用（非絕對(duì)禁忌，但出血風(fēng)險(xiǎn)大）阿司匹林過(guò)敏第36頁(yè)，共39頁(yè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)出血：小劑量阿司匹林能達(dá)到較好的治療效果而不會(huì)引起出血并發(fā)癥，故通常不需做監(jiān)測(cè)試驗(yàn)；“阿司匹林抵抗”現(xiàn)象：血小板聚集(PAgT)出血時(shí)間(BT)血小板計(jì)數(shù)（BPC）第37頁(yè)，共39頁(yè)。參考文獻(xiàn)2007AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke2010AHA/ASAGuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeorTransientIschemicAttack內(nèi)科危重癥診治指南.李欣主編.人民軍醫(yī)出版社,2010.03神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療學(xué).趙瑛等主編.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2009.11實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)手冊(cè).丁振若主編.人民軍醫(yī)出版社,2008.11檢驗(yàn)與臨床診斷心腦血管病分冊(cè).鄢盛凱主編.人民軍醫(yī)出版社,2008中國(guó)急性缺血性腦血管病診治指南2010第38頁(yè)，共39頁(yè)。內(nèi)容梗概缺血性腦血管病的藥物治療及監(jiān)測(cè)。D-D。被檢血漿與對(duì)照血漿PT值之比。被檢血漿相當(dāng)于對(duì)照血漿凝血活性的百分率。非特異急性相反應(yīng)、急性感染。纖維蛋白及纖維蛋白原的降解產(chǎn)物。延長(zhǎng)：初級(jí)止血功能障礙——血小板減少（首先考慮）。既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。有效（正常對(duì)照的1．5～2．5倍）。纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs)：升高，有效（>300mg／L）。a2抗纖溶酶(a2-AP)：調(diào)節(jié)溶栓藥物用量的指標(biāo)，溶栓治療時(shí)應(yīng)使其降低到30％以下。（