醫(yī)療質(zhì)量管理制度

...wd......wd......wd...醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)務(wù)部工作制度二、護(hù)理部工作制度三、病歷管理制度四、患者知情同意告知制度五、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度六、處方點(diǎn)評制度七、藥品不良反響報(bào)告制度八、麻醉藥品、精神類藥品管理制度九、整形美容外科工作制度十、美容皮膚科工作制度十一、激光室工作制度十二、微創(chuàng)注射室工作制度十三、口腔科工作制度十四、麻醉科工作制度十五、檢驗(yàn)室工作制度十六、藥房工作制度十七、藥品采購工作制度十八、藥品驗(yàn)收和保管制度十九、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度二十、檔案室工作制度一、醫(yī)務(wù)部工作制度1、根據(jù)醫(yī)院工作方案的相關(guān)要求，具體組織實(shí)施。2、組織各醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)展正常的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)科室之間的工作聯(lián)系，組織重大手術(shù)和危重病人會(huì)診搶救，催促和檢查藥品，醫(yī)療器械的采購、供應(yīng)及管理。3、具體實(shí)施技術(shù)管理：定期分析醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，不斷改進(jìn)措施，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，改善設(shè)備條件，大力開展新的診斷和治療技術(shù)，保證專科技術(shù)建設(shè)的不斷開展。4、加強(qiáng)根基醫(yī)療工作的管理，不斷提高醫(yī)療工作的質(zhì)量，嚴(yán)格催促檢查。5、催促檢查醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和各級各類業(yè)務(wù)人員職責(zé)的貫徹執(zhí)行。6、積極做好醫(yī)療事故與過失的防范工作，對已發(fā)生的醫(yī)療事故要及時(shí)調(diào)查，組織討論，并向院長提出處理意見，不斷改進(jìn)醫(yī)療工作和醫(yī)療作風(fēng)。7、制定培訓(xùn)規(guī)劃，采取有效措施，提高業(yè)務(wù)水平，定期進(jìn)展醫(yī)療業(yè)務(wù)考核，并建設(shè)好醫(yī)療人員技術(shù)檔案。8、經(jīng)常深入醫(yī)療業(yè)務(wù)科室，及時(shí)了解醫(yī)療工作情況，向院長匯報(bào)，提供改進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的建議，保證以醫(yī)療為中心工作的順利開展。9、負(fù)責(zé)處理院內(nèi)外醫(yī)政工作的聯(lián)系，邀請專家會(huì)診。10、接待醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的來信來訪和參觀訪問事宜。11、領(lǐng)導(dǎo)所屬部門的工作。12、管理醫(yī)療業(yè)務(wù)委員會(huì)的工作、發(fā)揮委員會(huì)的業(yè)務(wù)管理、技術(shù)監(jiān)視和業(yè)務(wù)檢查、評定、考核工作。定期召開委員會(huì)研究、討論工作，不斷提高工作質(zhì)量。13、對臨床、醫(yī)療科室的醫(yī)療質(zhì)量工作按即定考核方案定期給以考核，不斷提高工作效率。二、護(hù)理部工作制度1.護(hù)理部實(shí)行院科二級管理，對科護(hù)士長進(jìn)展垂直領(lǐng)導(dǎo)。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。3.護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反響記錄文件。4.護(hù)理部按照年方案認(rèn)真組織落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理，年終有總結(jié)。5.建設(shè)健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位職責(zé)。6.健全護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。7.全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。8.開展護(hù)理質(zhì)量控制工作：〔1〕年有工作方案，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎(jiǎng)懲制度?！?〕深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問題?！?〕每季度進(jìn)展住院顧客、出院顧客、門診顧客滿意度調(diào)查?！?〕建設(shè)護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。9.組織開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳到達(dá)科室、傳遞至各級各類護(hù)士。10.組織召開相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)理部例會(huì)、護(hù)士長例會(huì)、全院護(hù)士大會(huì)等。11.制定護(hù)理培訓(xùn)方案，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動(dòng)，有考核，有總結(jié)；12.定期對護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評價(jià)工作。三、病歷管理制度1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

2、按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

3、病案管理員負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作，應(yīng)當(dāng)對病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反響。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

4、醫(yī)院所有人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，制止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。5.門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)為同一患者建設(shè)唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。6.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照?病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)?、?電子病歷基本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?和?中醫(yī)電子病歷基本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?要求書寫病歷。

7、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查〔特殊治療〕同意書、會(huì)診記錄、病?！仓亍惩ㄖ獣?、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

8、病歷歸檔時(shí)病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查〔特殊治療〕同意書、會(huì)診記錄、病危〔重〕通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄。、9.門診病歷原那么上由患者負(fù)責(zé)保管，也可由醫(yī)院病案室管理；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

10、患者出院后，住院病歷經(jīng)科主任簽名后由科室護(hù)士長按照歸檔病案順序整理，與病案管理員當(dāng)面交接，并做好登記雙簽字，交由病案管理員統(tǒng)一保存、管理。住院病歷歸檔時(shí)限為患者辦理出院手續(xù)后5日歸檔。

11、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理制度，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)院授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

12、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院管理部門提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)前方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離醫(yī)院。13.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

〔一〕患者本人或者其委托代理人；

〔二〕死亡患者法定繼承人或者其代理人。

14.醫(yī)院病案室受理復(fù)制病歷資料申請后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

15.門診病歷由醫(yī)院保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。四、患者知情同意告知制度1.患者知情同意即是患者對病情、診療〔手術(shù)〕方案、不安全因素、費(fèi)用等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、承受與拒絕的權(quán)利。2.由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意〞的目錄，由主管醫(yī)師告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5.對急診、危重需實(shí)施搶救性時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)部，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)展告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反響等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕承受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕承受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。8.如果病人執(zhí)意不同意承受應(yīng)該施行的檢查或治療，那么不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見并簽全名。五、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度〔一〕本制度以各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度為根基，以各項(xiàng)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，凡違反各項(xiàng)醫(yī)療管理制度和診療標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的不良醫(yī)療行為造成的后果均屬醫(yī)療質(zhì)量追究的范圍?！捕翅t(yī)療質(zhì)量的不良行為包括醫(yī)療過失〔含過失、缺陷、醫(yī)療事故〕所造成的后果，依其性質(zhì)和程度分別參照醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定、醫(yī)療不良事件管理方法及預(yù)案所規(guī)定的有關(guān)條款進(jìn)展處理?！踩撤舶l(fā)生醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛時(shí)，相關(guān)科室和部門按報(bào)告制度的規(guī)定及時(shí)將發(fā)生不良事件、糾紛的原因經(jīng)過和責(zé)任人認(rèn)定及處理意見在不超過3個(gè)工作日中上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部經(jīng)查實(shí)后，即向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，研究作出處理決定?！菜摹硤?jiān)持加強(qiáng)醫(yī)療不良事件管理報(bào)告制度，各科室填報(bào)?醫(yī)療不良事件登記表?，醫(yī)院每月要發(fā)出醫(yī)療安全月報(bào)通報(bào)，對醫(yī)院及科室預(yù)防醫(yī)療不良事件的措施落實(shí)情況及處理情況，對消除醫(yī)療安全隱患情況均要通報(bào)全院?！参濉撤舶l(fā)生了醫(yī)療不良事件的，要堅(jiān)持查清事實(shí)經(jīng)過，所出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量過失的個(gè)人及科室要以書面形式報(bào)告醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部在收到報(bào)告后立即前往科室查清和落實(shí)事實(shí)經(jīng)過，并立即向醫(yī)院院長匯報(bào)，按研究決定的結(jié)果進(jìn)展處理?！擦硨λl(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量的過失，要查清責(zé)任性質(zhì)和嚴(yán)重程度，分清主次責(zé)任人，分別按醫(yī)療質(zhì)量過失所造成的后果嚴(yán)重程度，以便確定性質(zhì)。〔七〕按醫(yī)療質(zhì)量所產(chǎn)生的后果及嚴(yán)重程度，可按醫(yī)療過失、醫(yī)療缺陷、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故的規(guī)定分別確定其性質(zhì)，一旦確定其性質(zhì)，分別按相關(guān)規(guī)定進(jìn)展處理?！舶恕翅t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和其職能部門，在履行職責(zé)和例行的檢查中發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任問題，有權(quán)直接介入調(diào)查、詢問有關(guān)科室和人員，相關(guān)科室和人員不得推諉、回避、甚至拒絕，應(yīng)積極配合，實(shí)事求是的承受詢問和答復(fù)以下問題。六、處方點(diǎn)評制度為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?制定本制度?！惨弧程幏近c(diǎn)評目的：加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施?！捕程幏近c(diǎn)評工作由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實(shí)施?！踩乘巹┛瞥闪⑻幏近c(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作?！菜摹程幏近c(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1、具有較豐富的臨床用藥經(jīng)歷和合理用藥知識(shí)；2、具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！参濉程幏近c(diǎn)評的實(shí)施：門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評處方數(shù)不少于100張；病房醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))不應(yīng)少于1%，最少30張?！擦程幏近c(diǎn)評應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原那么，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人?！财摺程幏近c(diǎn)評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)部和藥劑科?！舶恕程幏近c(diǎn)評的結(jié)果：處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方?！簿拧巢缓侠硖幏桨ú粯?biāo)準(zhǔn)處方、用藥不適宜處方。1、不標(biāo)準(zhǔn)處方判定標(biāo)準(zhǔn)：有以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不標(biāo)準(zhǔn)處方：〔1〕處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識(shí)別的；〔2〕醫(yī)師簽名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不一致的；〔3〕藥師未對處方進(jìn)展適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；〔4〕新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；〔5〕西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；〔6〕未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方的；〔7〕藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的；〔8〕用法、用量使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句的；〔9〕處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；〔10〕開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；〔11〕單張門急診處方超過五種藥品的；〔12〕無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；〔13〕開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；〔14〕醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；〔15〕中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使〞的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2、用藥不適宜處方判定標(biāo)準(zhǔn)：有以下情況之一的，為用藥不適宜處方：〔1〕適應(yīng)證不適宜的；〔2〕遴選的藥品不適宜的；〔3〕藥品劑型或給藥途徑不適宜的；〔4〕無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；〔5〕用法、用量不適宜的；〔6〕聯(lián)合用藥不適宜的；〔7〕重復(fù)給藥的；〔8〕有配伍禁忌或者不良相互作用的；〔9〕其它用藥不適宜情況的。〔十〕醫(yī)務(wù)部與藥劑科對處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)展審核并定期通報(bào)；根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對存在的問題，進(jìn)展匯總和綜合分析評價(jià)，及時(shí)采取改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全七、藥品不良反響報(bào)告制度〔一〕藥品不良反響〔簡稱ADR〕：指合格藥品在正常用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反響。主要包括藥品和未知作用引起的副作用、毒性反響及過敏反響等?！捕乘幨鹿芾砦瘑T會(huì)負(fù)責(zé)收集、分析、整理、上報(bào)本院藥品不良反響信息。〔三〕凡經(jīng)本院使用的藥品，各科室科主任負(fù)責(zé)使用藥品的不良反響報(bào)告和監(jiān)測工作。醫(yī)生給患者用藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問有無藥品不良反響史，如有藥后異常反響，要及時(shí)停頓用藥并向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)匯報(bào)；醫(yī)生日常工作發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反響情況出現(xiàn)時(shí),核實(shí)后立即向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)匯報(bào),詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評價(jià)、處理，填寫?藥品不良反響/事件報(bào)告表?。每月向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)報(bào)告一次，醫(yī)院藥事管理委員會(huì)集中向上級藥品不良反響監(jiān)測中心報(bào)告?！菜摹嘲l(fā)現(xiàn)藥品不良反響隱情不報(bào)者，根據(jù)情節(jié)輕重，查實(shí)后在質(zhì)量考核中處分。八、麻醉藥品、精神類藥品管理制度〔一〕建設(shè)由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)、藥、護(hù)和保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理組織，制定?麻醉藥品、神藥品管理制度?，定期組織專項(xiàng)檢查，保證麻醉藥品、精神藥品安全及合理用藥。〔二〕建設(shè)并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品的采購、運(yùn)輸、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷毀、喪失、自查及被盜案件報(bào)告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責(zé)?！踩场坝¤b卡〞管理：藥劑科專人依據(jù)“印鑒卡〞的申辦規(guī)定,負(fù)責(zé)向轄區(qū)衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡〞，申報(bào)用藥方案及變更手續(xù)。按要求報(bào)送藥品購用情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表。批準(zhǔn)核發(fā)的“印鑒卡〞由專人保管?！菜摹硨Ｓ帽ｋU(xiǎn)柜和基數(shù)卡管理：藥房及需要儲(chǔ)存麻醉藥品、精神藥品的臨床科室貯存麻醉藥品、精神藥品，必須使用專用保險(xiǎn)柜、專人負(fù)責(zé)，臨床用藥科室實(shí)行基數(shù)管理，基數(shù)卡需注明所用藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、數(shù)量，各科室領(lǐng)用時(shí)由雙方麻醉藥品管理人員及負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，人員變更時(shí)，須辦理相應(yīng)變更手續(xù)?！参濉巢少徟c驗(yàn)收：麻醉藥品、精神藥品的入庫驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。入庫驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄。在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理?！擦硟?chǔ)存：麻醉藥品、精神藥品應(yīng)全部貯存于專用柜內(nèi)，實(shí)行雙人雙鎖管理，鑰匙指定由麻醉藥品、精神藥品專管人員和藥品保管員保管。〔七〕調(diào)劑部門藥品使用管理：調(diào)劑由藥師專業(yè)人員管理麻醉藥品、精神藥品，做好相應(yīng)的登記，做到“日清日結(jié)〞，調(diào)配人員應(yīng)嚴(yán)格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定審核和調(diào)配。貯存的麻醉藥品、精神藥品必須有嚴(yán)格的安全防范措施。每天下班〔或交接班〕前，管理人員應(yīng)核對藥品和登記交接班等相關(guān)記錄?！舶恕尺^期、損壞與銷毀管理：麻醉藥品、精神藥品管理人員應(yīng)定期檢查藥品有效期和質(zhì)量情況，保證質(zhì)量合格。過期、破損的藥品須單獨(dú)存放并有明顯標(biāo)識(shí)，統(tǒng)計(jì)匯總后經(jīng)院長審批后報(bào)轄區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)，進(jìn)展監(jiān)視銷毀、并做好記錄備查?！彩晨瞻碴?、廢貼處理：收回的麻醉藥品、精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)視銷毀，并作記錄?！彩弧乘幤穯适?、被盜案件報(bào)告：藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領(lǐng)，或發(fā)生藥品喪失、被盜、被搶案件，須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部門、保衛(wèi)部門及轄區(qū)衛(wèi)生、公安及藥品監(jiān)視管理部門。九、整形美容外科工作制度〔一〕認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)制和?醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法?，健全科內(nèi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的約束機(jī)制?！捕硨π略\顧客根據(jù)需求和醫(yī)療實(shí)際進(jìn)展診治，并按規(guī)定書寫病歷和各種記錄。嚴(yán)格執(zhí)行?三級醫(yī)師查房制度?。對復(fù)查顧客熱情接待，深入溝通。耐心、熱情對待不滿意或糾紛顧客。對危重病員及時(shí)診斷，及時(shí)處理，不推諉，不延誤。值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，做好晚查房，做好交接班。〔三〕嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。1、嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理。2、嚴(yán)格執(zhí)行大手術(shù)前討論和審批制度。按照?手術(shù)分級管理制度?，根據(jù)醫(yī)生的資質(zhì)和實(shí)際能力安排實(shí)施相應(yīng)等級的手術(shù)。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和有創(chuàng)操作前簽字制度。4、樹立無菌操作觀念，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，合理使用抗生素，防止院內(nèi)感染。5、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度以及輸液、用藥的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)防輸錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥?！菜摹臣訌?qiáng)理論學(xué)習(xí)，開展基本操作技術(shù)的訓(xùn)練，不斷提高理論技術(shù)水平。加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，了解學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷提升學(xué)術(shù)技術(shù)水平?！参濉臣訌?qiáng)醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防過失事故的發(fā)生?！擦痴J(rèn)真搞好幫帶工作，不斷提高年輕醫(yī)生的技術(shù)水平。做好新入職醫(yī)師的帶教工作?！财摺硤?jiān)守工作崗位，不得擅離職守。堅(jiān)持醫(yī)療原那么，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷、處方和各種檢查申請單，及時(shí)完善歸檔病歷。十、美容皮膚科工作制度〔一〕在皮膚科的領(lǐng)導(dǎo)下完成皮膚科各項(xiàng)的診治工作。〔二〕上班時(shí)，必須著裝整齊，淡雅化裝，標(biāo)準(zhǔn)佩戴胸卡上崗，上班時(shí)間不接私人﹑會(huì)客及外出?！踩硨Υ颊吆吞@可親，有求必應(yīng)，耐心指導(dǎo)，不得與患者發(fā)生爭執(zhí)，尊重患者隱私權(quán)，履行“首診負(fù)責(zé)制〞?！菜摹硺?biāo)準(zhǔn)接待患者，顧客簽署治療知情同意書及治療后須知，清潔，拍照，術(shù)前告知，治療及術(shù)后護(hù)理，術(shù)后回訪?！参濉硣?yán)格遵守操作規(guī)程，開機(jī)前認(rèn)真檢查機(jī)器是否具備工作條件，嚴(yán)格按照開機(jī)程序進(jìn)展操作，治療完畢時(shí)隨時(shí)關(guān)機(jī)?！擦潮３种委熓艺麧崺p安靜﹑舒適﹑安全，防止噪音，做到“四輕〞〔走路輕﹑關(guān)門輕﹑操作輕﹑說話輕〕?！财摺潮Ｗo(hù)科內(nèi)公用物品及儀器，用后清潔復(fù)原，擺放整齊，以便下次使用。儀器故障，及時(shí)上報(bào)。下班前檢查機(jī)器狀況，關(guān)閉開關(guān)，切斷電源方可離開操作診室?！舶恕扯ㄆ诮M織專業(yè)知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平?！簿拧场⑾掳嗲皩σ蝗盏墓ぷ髁窟M(jìn)展登記、統(tǒng)計(jì)。十一、激光室工作制度一、保持室內(nèi)清潔、整齊、嚴(yán)肅、安靜，有專人負(fù)責(zé)每天進(jìn)展清掃整理、消毒，每周徹底消毒，定期做空氣培養(yǎng)，非工作人員制止入室。二、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和正確執(zhí)行各種操作規(guī)程，操作前應(yīng)洗手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩。三、執(zhí)行操作前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止過失事故的發(fā)生。四、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止穿插感染。五、各種醫(yī)療器械、治療物品要做到四定、定物、定量、定點(diǎn)、定人班班交接。六、嚴(yán)格遵守交接班制度，交班前應(yīng)將藥品、器械整理就緒。七、治療物品應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)分別放置，治療完畢應(yīng)清潔干凈物歸原處。八、使用前檢查機(jī)器有無損壞，確定機(jī)器無損壞情況下方可使用。九、激光機(jī)專人保管、專人使用、標(biāo)準(zhǔn)操作，使用后進(jìn)展登記。十、因使用不當(dāng)損壞機(jī)器者，進(jìn)展賠償、賠償金額按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。十二、微創(chuàng)注射室工作制度一、凡各種注射美容工程應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。二、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。對病員熱情、體貼、周到、細(xì)心。三、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作，密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反響或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)展處置，并報(bào)告上級醫(yī)師。四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作常規(guī)，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到一人一針一管。五、準(zhǔn)備搶救藥品器械放置固定位置、定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。六、室內(nèi)每天要消毒定期采樣培養(yǎng)。十三、口腔科工作制度〔一〕熱情接待顧客，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真檢查，標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷和申請單?！捕硨驮\顧客及時(shí)做出正確診斷和治療，遇疑難病例不能確診或療效不顯著者，應(yīng)請示上級醫(yī)師?！踩硤?jiān)持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格遵守三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制?！菜摹硣?yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程，杜絕穿插感染，所用器械、鉆頭必須定期消毒?！参濉秤墒褂谜吆桶匆?guī)定負(fù)責(zé)者做好機(jī)械設(shè)備的保養(yǎng)和維修工作?！擦晨浦魅呜?fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師，認(rèn)真修改各種醫(yī)療文書，指導(dǎo)技術(shù)操作，杜絕過失事故。十四、麻醉科工作制度〔一〕手術(shù)安全核查由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開場前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)展核查?！捕陈樽磲t(yī)師應(yīng)于手術(shù)前檢查病員、了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式。特殊或重大手術(shù)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案。凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄?！踩陈樽砬埃J(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，用具及急救設(shè)備保證安全?！菜摹陈樽磲t(yī)師在麻醉期間必須堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄，如有異常情況，應(yīng)立即告知手術(shù)醫(yī)生，共同研究，及時(shí)處理，必要時(shí)報(bào)告上級醫(yī)生?！参濉陈樽聿T待病情允許后，應(yīng)由負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師親自送回病房，并向病房護(hù)理人員交代手術(shù)和麻醉經(jīng)過，以及本卷須知。〔六〕麻醉醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫入病歷記錄單?！财摺承g(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修、麻醉藥品及時(shí)補(bǔ)充?！舶恕嘲才怕樽磲t(yī)師晝夜值班，負(fù)責(zé)值班時(shí)間內(nèi)急診病員的麻醉，復(fù)蘇及術(shù)后鎮(zhèn)痛工作。十五、檢驗(yàn)室工作制度〔一〕檢驗(yàn)申請單必須由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清晰，目的明確。急診單上要注明“急〞字，凡檢驗(yàn)單填寫不符合上述要求，檢驗(yàn)人員有權(quán)拒絕檢驗(yàn)?！捕呈諛?biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。認(rèn)真做好三查三對〔查對標(biāo)本、查對檢驗(yàn)單、查對結(jié)果〕，細(xì)致準(zhǔn)確的填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好記錄，簽名后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告單。檢驗(yàn)結(jié)果不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗(yàn)?！踩硺?biāo)本必須在報(bào)揭露出后可對剩下標(biāo)本進(jìn)展合理的處置，被污染的器皿應(yīng)按院感科要求處理，防止穿插感染。〔四〕保證檢驗(yàn)質(zhì)量、定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。〔五〕建設(shè)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制，積極參加室間質(zhì)評工作以保證檢驗(yàn)質(zhì)量?！擦撤e極配合醫(yī)療，開展新的檢驗(yàn)工程?！财摺彻ぷ魅藛T要保護(hù)儀器設(shè)備，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和規(guī)章制度?！舶恕持v究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內(nèi)整潔，做好科內(nèi)安全、防火、防盜工作。〔九〕做好科內(nèi)空氣、物體外表、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)穿插感染。〔十〕下班前，檢查各種儀器是否關(guān)機(jī)，切斷電源，檢查水、電、門窗安全，預(yù)防各類事故的發(fā)生。十六、藥劑科工作制度〔一〕各級藥學(xué)專業(yè)人員要嚴(yán)格執(zhí)行崗位負(fù)責(zé)制及工作制度?！捕辰?jīng)常深入科室，及時(shí)了解和掌握藥品使用、核算和管理情況，做到保證及時(shí)供應(yīng)。〔三〕主動(dòng)介紹新藥，積極有方案地開展臨床藥學(xué)工作?！菜摹硣?yán)格遵守處方管理和處方調(diào)配規(guī)定。藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對〞：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。做好處方評價(jià)、統(tǒng)計(jì)工作?！参濉迟F重藥品按標(biāo)準(zhǔn)保管、發(fā)放。嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精神藥品的管理和使用規(guī)定，注意安全，嚴(yán)禁濫用。對各科室有催促檢查的責(zé)任?！擦硯旆恳獓?yán)格執(zhí)行藥品保管制度，做到通風(fēng)、透氣、防火、防水及防止蟲蛀、鼠咬等，并做好藥品的領(lǐng)發(fā)和統(tǒng)計(jì)報(bào)銷工作。十七、藥品采購工作制度1.醫(yī)院各科室使用的藥品、消毒劑和試劑應(yīng)由藥劑科負(fù)責(zé)統(tǒng)一方案、采購和供應(yīng)，其它科室不得擅自購銷藥品等。2.藥劑科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)采購工作，其他人員未經(jīng)允許一律不得購藥。3.藥品采購方案及品種，應(yīng)依據(jù)國家、本院的?基本用藥品種目錄?、?基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄?和處方集目錄并結(jié)合臨床需要制定。4.采購人員要嚴(yán)格自律，嚴(yán)禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣，所收各種禮品等應(yīng)及時(shí)登記上繳，不得私自留用。5.藥品采購必須從有資質(zhì)的正規(guī)的藥品經(jīng)營企業(yè)購入，應(yīng)將有業(yè)務(wù)關(guān)系的經(jīng)營企業(yè)和業(yè)務(wù)人員的資質(zhì)〔如：企業(yè)三證等〕備案，并應(yīng)相對固定。6.凡臨床需要使用?基本用藥品種目錄?、?基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄?和處方集目錄外的藥品或