腎病科病歷書寫范文護理病歷書寫范文

腎病科病歷書寫范文護理病歷書寫范文運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構(gòu)成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表23—2）。在記錄中應(yīng)注意：反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。除必須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。二、計劃護理單是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23—3）。護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。護理目標是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。三、病程記錄護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應(yīng)（表23—4）。病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。四、護理小結(jié)護理小結(jié)是患者住院期間護士按護理程序?qū)颊哌M行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。五、出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達到個體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。責(zé)任護士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。表23-2護理病歷首頁姓名冠X性別男年齡72床號13住院號179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時間V入院方式：臥位、坐位、步行入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因：間斷氣喘十一年，加重三個月，出現(xiàn)呼吸困難一天。護理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑?、無痰。V表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動：自如障礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它:我有幾十個用營養(yǎng)療法治愈精神病的活生生的病例！但是我一發(fā)給你,就會被刪除.寫病例要注意以下方面：要客觀真實首先，客觀真實就是描述的內(nèi)容需要是總結(jié)出來的客觀事實。實際臨床上遇到的患者，他們描述癥狀使用的日常白話，一來并非標準的醫(yī)學(xué)語言，二來即使使用了醫(yī)學(xué)用語描述也不代表患者明白該含義。最典型的情況就是所謂“暈厥查因”的病人，診斷思路的第一步永遠都是明確是否暈厥，而這里癥狀的客觀描述是需要寫病歷的醫(yī)生自己去定義的，頭暈、眩暈、暈厥的區(qū)別，不能指望病人去理解。再比如腹瀉，患者可能不懂什么是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那么醫(yī)生就需要通過詢問總結(jié)歸納到診斷學(xué)上，他是否真屬于腹瀉，還是比較多的血便？就需要進一步詢問，次數(shù)、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。詢問病人時需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式另一方面，客觀意味著不能曲解事實。容易出現(xiàn)的情況就是低年資醫(yī)生或者實習(xí)生問病史時病人回答了，想當(dāng)然地就認為是自己理解的意思，而別的醫(yī)生（經(jīng)常是上級）去問則是另外一個結(jié)果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史后，就簡單復(fù)述一下證實自己的理解是否存在問題。另外很常見的一個不客觀的情況就是寫病歷時才發(fā)現(xiàn)病史漏問，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性癥狀時總想自己不至于蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫(yī)師訓(xùn)的原因之一。要具體詳細這影響到每一個環(huán)節(jié)。再以上文的問診的腹瀉舉例，除了要明確是否是腹瀉，還要繼續(xù)問有無腹痛、惡心、嘔吐？要問是如何發(fā)生的，有誘因么？如何發(fā)展的，可以自行緩解么？治療過么？伴有發(fā)燒么？頭暈么？等等。在書寫病例的時候，問診獲得信息的詳細程度，對診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義。不相信再看下面這個。以胸痛為例，胸痛是心內(nèi)科疾病的常見癥狀，在心內(nèi)科病房里都是門診篩入院的冠心病，很多實習(xí)生和住院醫(yī)在病房里問得不詳細還沒啥問題，寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對，但一到急診就全都原形畢露了。對冠心病的診斷，可以完全依靠病史進行診斷，問診就是基本功。疼痛的部位和性質(zhì)很多都寫，但是發(fā)作的規(guī)律、緩解的特征、癥狀的時間變化規(guī)律都影響到對病因的判斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。另外，即使明確是冠心病，發(fā)作的頻率、持續(xù)的時間這些細節(jié)直接影響到最后的診斷以及危險分層的。到了風(fēng)濕免疫科更甚，任何一個遺漏的伴隨癥狀都可能導(dǎo)致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問是保險的，但不明白里面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶，臨床知識扎實到知道所問所寫每一個細節(jié)的意義在哪才是做到具體詳細的保障。用藥治療經(jīng)過也一樣。首先，對治療藥物的反應(yīng)是對疾病診斷的重要依據(jù)，例如煩死人的結(jié)核；然后就是對這個病人的病情有判斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑制劑的反應(yīng)對入院后用藥選擇至關(guān)重要。最后，每個科都有標準模板以外的內(nèi)容，需要每一個寫病歷的醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生去用心補充，才能保證在每個科學(xué)有所成。例如在內(nèi)分泌對DM的大小血管并發(fā)癥、外周神經(jīng)植物神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容，風(fēng)濕免疫科的各關(guān)節(jié)描述，對繼發(fā)性高血壓病人各相關(guān)癥狀的詢問要高度提煉太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什么病，多長時間。如，反復(fù)咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經(jīng)過提煉，而且算上標點符號不能超過20個字數(shù)，這點非?？简炓粋€醫(yī)生的歸納和總結(jié)，考驗著書寫者對疾病的認識，對具體病人的認識，寫好了，非常能夠看出水平。真要說病歷鍛煉醫(yī)生鍛煉得最明顯的，就是這些寫主觀內(nèi)容的部分。高度總結(jié)高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標。譬如首程，很多人都喜歡從現(xiàn)病史復(fù)制粘貼，好一點的，則是對現(xiàn)病史進行縮寫，復(fù)制粘貼后刪刪減減也能搞定。但是，無論是從鍛煉的效果、易讀性甚至?xí)r間花費都不如另一個辦法。曾有科室要求，病例特點的現(xiàn)病史不能超過三行，無論什么病，都是三行。剛開始覺得非常不習(xí)慣，總覺得三行根本不足以說清病情；但到熟練后就明白，根據(jù)自己的主要診斷來寫病例特點，三行經(jīng)常是足夠有余了，再復(fù)雜的什么癥狀待查，也不必超過五行。只要腦子清楚，不用復(fù)制粘貼，直接一句話說完，是最快又最鍛煉對病情快速掌握的方法。例如，SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）這樣的就抓住“多器官受累，出現(xiàn)了什么提示器官受累的癥狀”，氣促的抓住鑒別診斷的最主要特征，腎病綜合癥的抓住診斷標準和并發(fā)癥，肝硬化的抓住病因和并發(fā)癥。寫好一份病歷，掌握這三點是十分必要的，客觀真實要求病歷書寫者求真，這是最基本的要求，而具體詳細，則要求病歷書寫者首先在書寫病例時，盡可能做到細致入微，任何能夠有利于確診患者疾病的信息都不能放過。高度提煉則要求書寫病歷時，抓住重點，不要贅述。推薦答案xx-8-1318:40姓名：胡。。性別：女年齡：歲民族：漢族婚況：離異出生地：天津市職業(yè)：退休入院時間：xx-05-199:30發(fā)病節(jié)氣：立夏記錄時間：xx-05-199:30病史陳述者：患者本人及家屬病史確認并簽字：主訴：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣，難以平臥1日?，F(xiàn)病史：患者于2年前因乏力納差就診于我院，查腎功能示：Cr:1040umol/LBUN:58.96mmol/LCO2CP:10.7mmol/L雙腎8超：雙腎實質(zhì)損害，雙腎萎縮，右腎囊腫，予腹膜透析置管術(shù)，行腹膜透析腎臟替代治療，經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)出院。后間斷門診復(fù)查診治，規(guī)律透析，病情平穩(wěn)。1年半前患者因感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴見胸悶憋氣，收入院治療，住院期間給予中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥以清熱化痰、活血化瘀治療為主，西醫(yī)予腹膜透析基礎(chǔ)上予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，期間因腦梗塞復(fù)發(fā)，出現(xiàn)神智欠清、昏睡、言語不利等癥狀，病情危重告病危，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定出院。出院后患者間斷門診治療，規(guī)律透析。1年前患者因勞累后出現(xiàn)顏面及四肢水腫，由門診收入院，住院期間予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，病情穩(wěn)定出院。后間斷于門診規(guī)律治療，病情穩(wěn)定。6月余前患者出現(xiàn)胸悶憋氣為求進一步系統(tǒng)治療，入住我院，住院期間予腹膜透析、控制血壓、擴冠、糾正貧血等治療，病情穩(wěn)定后出院。2月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，近4日水腫逐漸加重并伴有胸悶憋氣，于我院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。今晨胸悶憋氣加重，難以平臥，為求進一步系統(tǒng)診治，就診于我院門診，收入我科?，F(xiàn)癥：神清，精神欠佳，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。既往史：慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年，高血壓病史10余年，最高血壓230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90mmHg，否認糖尿病史，冠心病史10余年，腦出血病史10余年，右上肢活動不利，記憶力差，甲狀腺功能減低1年，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術(shù)，否認外傷史，2年前于我院住院期間因貧血曾輸O型懸浮紅細胞12u，預(yù)防接種史不詳過敏史：否認藥物、食物過敏史家族史：否認家族遺傳病史其他情況：生于天津市，久居天津市，否認地方病及流行病接觸史，否認疫區(qū)接觸史，否認冶游史，否認吸煙史，否認飲酒史，平素性情溫和，飲食無特殊偏嗜，初潮15歲，經(jīng)期5天，月經(jīng)周期28天，絕經(jīng)年齡49歲，適齡結(jié)婚，現(xiàn)已離異，未有生育體格檢查西醫(yī)查體：T：36.5°CP：85次/分R：18次/分BP：140/100mmHg神志清楚，精神弱，發(fā)育正常，營養(yǎng)偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正常無畸形，咽部正常，扁桃體無腫大，氣管居中，甲狀腺不大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動對稱無異常，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，右上肢活動不利，雙下肢水腫，前后二陰未查。中醫(yī)查體：神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。輔助檢查：xx-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L初步診斷：中醫(yī)診斷：腎衰證侯診斷：脾腎虧虛濁毒內(nèi)蘊西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥腹膜透析）腎性貧血腎性高血壓心力衰竭冠心病心肌缺血高血壓病甲狀腺機能減退腦出血后遺癥辨病辨證依據(jù):患者由于脾腎虛弱，水濕不得運化而內(nèi)蘊，濕著阻滯，氣機不暢，血運受阻而淤滯，導(dǎo)致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結(jié)，逗留三焦，阻滯氣機，使脾腎氣陰受傷，升降開闔失常，清者不升而外排，濁者不得外排而潴留體內(nèi)；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑，耗傷氣血，導(dǎo)致臟腑虧虛，氣血不足，最終發(fā)為腎衰。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：高血壓病史10余年，最高血壓230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90mmHg否認糖尿病史慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年否認肝炎、結(jié)核等傳染病史2、癥狀：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣4日。3、查體：Bp：140/100mmHg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，右上肢活動不利，雙下肢水腫。4、理化檢查：xx-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L中醫(yī)鑒別診斷：本病屬腎衰范疇，腎衰當(dāng)與虛勞相鑒別，二者均以正虛為主，腎衰主要是久病傷腎,或因腎病日久而致脾腎衰憊，清陽不升,濁陰不降，以致體內(nèi)水液、濕濁、瘀血留滯，濁毒內(nèi)蘊，主要表現(xiàn)為神疲乏力，腰膝酸痛，納食欠佳，面色少華，頭暈?zāi)垦５日摪Y狀，可兼見水腫、嘔吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌膚甲錯等濁毒內(nèi)蘊之癥；而虛勞主要是以臟腑虧損，氣血陰陽虛勞，久虛不復(fù)成勞為病機，以五臟虛證為主要表現(xiàn)，多見形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。，綜合脈癥，四診合參，該患者診斷鑒別為腎衰。西醫(yī)鑒別診斷：本病屬慢性腎功能衰竭范疇，慢性腎功能衰竭當(dāng)與急性腎功能衰竭相鑒別，二者均為腎功能異常，但慢性腎功能衰竭發(fā)生在各種慢性腎實質(zhì)疾病基礎(chǔ)上，連續(xù)發(fā)展，腎實質(zhì)嚴重破壞，緩慢出現(xiàn)腎功能減退。而急性腎功能衰竭常有引起急性腎衰竭的病因，特別是休克時間較長，腎毒性物質(zhì)中毒、急性嚴重血管內(nèi)凝血等，出現(xiàn)尿量突然減少，尿比重低，肌酐清除率下降50%以上。，根據(jù)該患者的病史、癥狀、體征及理化檢查，可鑒別為慢性腎功能衰竭。診療計劃：1、二級護理2、腎內(nèi)科護理常規(guī)、腹膜透析護理常規(guī)3、低鹽低脂飲食4、負離子空氣治療（1/日）5、病床紫外線消毒（1/日）6、記出入量7、測血壓（2/日）8、保留體內(nèi)導(dǎo)管9、完善入院檢查，查多導(dǎo)心電圖檢查自動分析10、治療以腹膜透析、擴冠、糾正甲減、降壓、糾正貧血及對癥治療為主腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid［院內(nèi)自備］腹膜透析液X2000ML腹膜透析Qd［院內(nèi)自備］單硝酸異山梨酯緩釋片60mg口服