腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用山東省立醫(yī)院李樂平第1頁，共35頁。概念

腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)：是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi),從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食,以保證病人攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。第2頁，共35頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性增加向肝血流促進腸蠕動刺激腸激素的分泌腸道對物質(zhì)的選擇性吸收肝損害發(fā)生率－顯著下降有良好的腸屏障保護作用第3頁，共35頁。腸內(nèi)營養(yǎng)強適應(yīng)癥：當(dāng)要過渡為以口喂食時，腸內(nèi)營養(yǎng)可以用來訓(xùn)練消化道以便縮短或停止靜脈營養(yǎng)持續(xù)7-10天經(jīng)口攝食量小于每天正常需要量的50%（即使無營養(yǎng)不良情形出現(xiàn)）當(dāng)出現(xiàn)中度至重度營養(yǎng)不良而且由口攝食不足以滿足所有營養(yǎng)之需求第4頁，共35頁。當(dāng)有重大應(yīng)激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營養(yǎng)需求，而且消化道功能正常短腸綜合癥病人在應(yīng)用TPN時同時配合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，刺激腸道的適應(yīng)腸道瘺管的流出物與其閉合無關(guān)聯(lián)時可以給予腸道內(nèi)營養(yǎng)第5頁，共35頁。腸內(nèi)營養(yǎng)中適應(yīng)癥：術(shù)后病人經(jīng)口攝食無法在術(shù)后5-7天開始時放療化療時，可減低其引發(fā)的腸炎經(jīng)口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒癥的發(fā)生第6頁，共35頁。腸內(nèi)營養(yǎng)弱適應(yīng)癥：手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低危重病人腸通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在潛在的腸壞死危險。加強化療治療后

第7頁，共35頁。腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：

機械性腸梗阻腸梗阻或腸蠕動差急性腸炎嚴重胰腺炎休克或腸出血當(dāng)預(yù)后不良，加強營養(yǎng)支持也無效時，或者這種措施不被患者或其家屬接受時第8頁，共35頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑：

腸內(nèi)營養(yǎng)支持可通過口服、經(jīng)胃、經(jīng)幽門后、經(jīng)空腸途徑，手術(shù)或內(nèi)鏡行胃造口(PEG)、空腸造口(PEG-J)以及經(jīng)腸外瘺等給藥。不同途徑的適應(yīng)癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均不同，因而臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進行選擇。第9頁，共35頁。1．經(jīng)鼻飼管適于短期（<30天）：

鼻-胃管鼻-腸管生理性更接近稍差制劑等滲、高滲等滲輸注連續(xù)、bolus連續(xù),≤100cc/hr可靠性較差更好-胃癱30-70%-術(shù)后1-2天輸注第10頁，共35頁。2．經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺(PEG)：>90%成功率;主要并發(fā)癥率3%，輕微并發(fā)癥率17%；禁忌癥：-絕對禁忌：內(nèi)窺鏡下胃不透光。（notransillumination）-相對禁忌：腹水、肥胖、靜脈曲張、腹部/胃壁疾病。

GsatrointestEndosc2002;55:901-8第11頁，共35頁。3.RadiologicG-J:≤99%成功率;主要并發(fā)癥發(fā)生率0.5-2%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率3-7%。4.經(jīng)皮胃鏡下胃-空腸造瘺(PEG-J)適應(yīng)癥：腸內(nèi)營養(yǎng)，胃減壓，>30天。-PEG:18-28Fr-J-tube:9-12Fr第12頁，共35頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量：腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理想效果或希望達到的治療終點是指能夠維持腸道的完整性，限制腸通透性，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕疾病的嚴重程度。然而臨床上要達到此目標較困難，所需目標劑量的百分比較高，短期內(nèi)常無法實現(xiàn)。因此有學(xué)者提出以腸內(nèi)營養(yǎng)提供足夠的劑量和熱卡能夠維持腸道的完整性作為目標。第13頁，共35頁。

1.Lucas研究在經(jīng)歷標準手術(shù)的應(yīng)激大鼠，25%的目標熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細菌易位，如損傷增加則需要50%的目標熱量才能達到同樣效果。

2.Ziegler的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達到60%的目標能量后才能有效的維持腸道通透性，阻止腸源性感染發(fā)生。3.Vilet前瞻性的評估ICU的重癥患者累計熱量平衡與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)累計能量丟失與住院時間延長、并發(fā)癥、感染死亡率及機械通氣時間呈正相關(guān)。以上資料間接證實了腸內(nèi)營養(yǎng)劑量依賴效應(yīng)。第14頁，共35頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑：平衡型EN制劑－整蛋白成分－

適用于多數(shù)病人短肽型－消化、吸收功能不良者含膳食纖維－促進腸粘膜增生，結(jié)腸營養(yǎng)增加腸動力第15頁，共35頁。免疫增強型EN制劑：改善病人的免疫功能，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，改善病人的預(yù)后其他制劑：高代謝狀態(tài)、糖尿?。荒I衰竭；惡性腫瘤粉劑、液體第16頁，共35頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的風(fēng)險和益處空腹時腸道血流減少；餐后（短肽、單糖、長鏈脂肪酸、混合營養(yǎng)素）腸系膜血流增加（通過血管擴張）達腸道全層（黏膜、黏膜下、肌層）,脂肪餐>碳水化合物餐；早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進預(yù)后：-通過維持結(jié)構(gòu)和功能(腸道屏障和免疫功能)-通過直接和間接作用(如:激素),腸道血流增加或血管擴張。第17頁，共35頁。假說：腸道血流增加有利于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人。動物實驗(感染性休克、出血性休克、肺損傷、燒傷)

腸內(nèi)營養(yǎng)-短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、長鏈脂肪酸、碳水化合物（葡萄糖、蔗糖）增加腸道血流（肝動脈、門靜脈、腸系膜動脈、黏膜和肝臟微循環(huán)血流）增加腸道動力第18頁，共35頁。腎上腺素降低腸道血流（腸系膜動脈）腸內(nèi)營養(yǎng)抑制腸系膜血流下降(28%vs52%下降)腸系膜動脈阻斷時輸注碳水化合物型腸內(nèi)營養(yǎng)可加重組織損害。(KlesKAJPEN2001;25:246）第19頁，共35頁。人體研究:

腸內(nèi)營養(yǎng)促進預(yù)后

(earlyvslateEN，ENvsPN)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好;

無腸缺血、壞死;

促進胃腸道手術(shù)病人吻合口愈合、降低感染、住院時間和死亡率

(LewisSJBMJ2001;323:773)

10000例回顧分析:腸內(nèi)營養(yǎng)和非腸內(nèi)營養(yǎng)病人腸壞死發(fā)生率相似(<1%)。腸壞死原因：1.腸損傷、2.腸管擴張灌注減少、血管過度收縮、低血壓/心輸出量減低;3.細菌毒素作用。第20頁，共35頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥及預(yù)防反流、誤吸及肺部感染腹瀉和便秘血糖紊亂電解質(zhì)平衡失調(diào)第21頁，共35頁。返流、誤吸及肺部感染多發(fā)生于胃排空不良及腹脹的病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的病人,吸入性肺炎是EN最嚴重的并發(fā)癥。因此在滴注時要監(jiān)測胃或腸內(nèi)殘留量,可配合使用胃動力藥物。一旦誤吸應(yīng)停止輸注,抽吸胃內(nèi)容物,防止再次吸入。鼓勵病人咳嗽,清除氣管內(nèi)液體或顆粒,必要時行氣管鏡檢查。給予抗生素,以防止肺部感染第22頁，共35頁。腹瀉及便秘腹瀉是限制腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用的重要因素，研究顯示超過50%的腸內(nèi)營養(yǎng)所致的腹瀉是由于藥物。只有20%的腹瀉是由于腸內(nèi)配方吸收不良引起。對標準配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中鏈甘油三酯為主的短肽配方可以明顯改善氮的吸收，提高內(nèi)臟蛋白水平，減少排便次數(shù)及糞便量。便秘通常與營養(yǎng)劑中膳食纖維含量過低有關(guān),適量添加能夠改善。第23頁，共35頁。血糖紊亂長期行腸內(nèi)營養(yǎng),機體對其產(chǎn)生依賴,突然停用可導(dǎo)致低血糖,應(yīng)緩慢停止。糖尿病和其它胰腺疾病病人應(yīng)用普通腸內(nèi)營養(yǎng)可導(dǎo)致高血糖,應(yīng)改用低糖飲食,加用胰島素或口服降糖藥,并密切監(jiān)測。現(xiàn)在臨床也有為糖尿病病人及糖代謝異?；颊咚贫ǖ奶厥馀浞?，一般以緩釋淀粉為主要碳水化合物來源。第24頁，共35頁。瑞素與瑞代對術(shù)后血糖及糖代謝的影響瑞素：是普通碳水化合物的整蛋白型內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代：是以緩釋淀粉為碳水化合物來營養(yǎng)來源的整蛋白型內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代與瑞素相比，瑞代不僅降低了血糖的水平，而且還可以產(chǎn)生“節(jié)省”胰島素的作用第25頁，共35頁。電解質(zhì)平衡失調(diào)引起的原因是體液不足或超負荷，大量電解質(zhì)從腎或胃腸道丟失。常見的有高鈉、低鈉血癥，高鉀低鉀血癥，高磷低磷血癥，低鎂血癥。腸內(nèi)營養(yǎng)期間應(yīng)定期檢測及時處理。第26頁，共35頁?！澳c內(nèi)營養(yǎng)不耐受”的預(yù)防措施選擇制劑：整蛋白配方（等滲）－>80％病人適肽類配方（高滲）－用于腸功能差者

用輸注泵控制輸入速度：50ml/h100ml/h遞增溶液濃度：12%24％（23天后）適當(dāng)應(yīng)用止瀉劑：復(fù)方苯乙哌啶5mgtid咯哌丁酸（易蒙停）4mgtid第27頁，共35頁。我國EN開展較少的原因慣性作用－TPN歷史已久，方法成熟，容易駕輕就熟理論上－對EN的優(yōu)越性認識不夠重視程度－是關(guān)鍵處理好實施的初期階段建立EN途徑－逐步熟練實施過程不成熟

不良反應(yīng)較多

應(yīng)該認識到－EN是更符合生理的營養(yǎng)支持方式第28頁，共35頁。EN的實施－難關(guān)在前二周從理論上認識EN的優(yōu)越性

還要度過初期的不熟悉階段由醫(yī)師主動建立EN途徑復(fù)雜手術(shù)、再手術(shù)－仍然提倡“空腸造口管”的應(yīng)用胃腸手術(shù)、胰腺炎－術(shù)中預(yù)置鼻腸管非腹部手術(shù)－PEG、PEJ的應(yīng)用直接參與EN并發(fā)癥的防治－濃度、速度調(diào)節(jié)等第29頁，共35頁。如何優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)的效果1、手術(shù)后早期運用腸內(nèi)營養(yǎng)。手術(shù)等創(chuàng)傷之后早期經(jīng)腸營養(yǎng)可降低應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度，縮短危重病人的高代謝期，減少炎癥介質(zhì)釋放，促進合成代謝和機體恢復(fù)，維持腸道及機體免疫功能，有助于的腸道性和功能。第30頁，共35頁。2、途經(jīng)

臨床上應(yīng)根據(jù)實際情況選擇途經(jīng)；通過胃獲取營養(yǎng)的患者，獲取營養(yǎng)早，達到目標需要量速度快；通過小腸喂養(yǎng)的患者，常因獲取小腸途經(jīng)困難而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的實施；兩者在吸入性肺炎方面無明顯差別。

第31頁，共35頁。3、劑量

危重病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)的困難還在于腸內(nèi)營養(yǎng)液的劑量上，目前尚無法明確腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量/療效反應(yīng)情況。腸內(nèi)營養(yǎng)支持理想的效果或希望達到的治療終點是指能夠維持腸道的完整性、限制腸道的通透性、緩解應(yīng)激反應(yīng)、減輕疾病的嚴重程度。目前認為維持腸道的完整性是應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)最有意義的臨床治療效果。第32頁，共35頁。4、配方

經(jīng)年出現(xiàn)了免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，它可以改善病人的免疫功能，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，改善病人的預(yù)后。目前廣泛認為：經(jīng)受大的選擇性外科手術(shù)（食道切除、胃切除、胰腺切除）、燒傷、頭顱受傷和非膿毒癥的危重患者可能從使用免疫增強型制劑中獲益。第33頁，共35頁。謝謝！第34頁，共35頁。內(nèi)容梗概腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用。當(dāng)要過渡為以口喂食時，腸內(nèi)營養(yǎng)可以用來訓(xùn)練消化道以便縮短或停止靜脈營養(yǎng)。當(dāng)有重大應(yīng)激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營養(yǎng)需求，而且消化道功能正常。短腸綜合癥病人在應(yīng)用TPN時同時配合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，刺激腸道的適應(yīng)。腸道瘺管的流出物與其閉合無關(guān)聯(lián)時可以給予腸道內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后病人經(jīng)口攝食無法在術(shù)后5-7天開始時。不同途徑的適應(yīng)癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均不同，因而臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進行選擇。主要并發(fā)癥率3%，輕微并發(fā)癥率17%。4.經(jīng)皮胃鏡下胃-空腸造瘺(PEG-