傷口清創(chuàng)的方式和注意事項(xiàng)課件

傷口清創(chuàng)的方式及注意事項(xiàng)LOGO

廣醫(yī)五院普外科陳小艷2016-8-28學(xué)習(xí)內(nèi)容傷口愈合的類型傷口愈合的過程（分急性傷口和慢性傷口）清創(chuàng)的定義、目的清創(chuàng)方法的分類及注意事項(xiàng)傷口愈合的類型一期愈合二期愈合三期愈合傷口愈合的類型二期愈合組織缺損大、創(chuàng)緣不整齊、錯(cuò)開、無法整齊對合、或伴有感染的傷口愈合傷口愈合的類型三期愈合污染較重或可能感染的傷口，清創(chuàng)后暫用引流，觀察3-5日，作延期縫合。傷口愈合的過程（急性傷口）炎癥期：第1天至第5天增值期：第3天至第18天成熟期：第20天至1年注明：各期相互重疊，沒有截然的分界。急性傷口圖片慢性傷口圖片清創(chuàng)的目的對傷口作出正確評估同時(shí)清創(chuàng)后更清楚地觀察傷口探查壞死組織深度預(yù)防傷口或全身感染除去異物，結(jié)痂及壞死組織促進(jìn)傷口愈合外科清創(chuàng)術(shù)因深部的感染或傷口會成為全身性感染的來源，所以需要通過手術(shù)充分清除壞死或失去生機(jī)的組織，血塊，異物等，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅趯⒙宰兂杉毙詣?chuàng)面，將病理性愈合變成生理愈合，爭取為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件。一般適用于存在大面積壞死及感染的傷口。當(dāng)壞死組織與傷口粘連緊密或難以一次手術(shù)將所有壞死組織清除完畢時(shí)可結(jié)合其他方法如自溶性清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)一起應(yīng)用。外科清創(chuàng)術(shù)手術(shù)方式清創(chuàng)保守的外科清創(chuàng)外科清創(chuàng)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：最快速、有效，可快速控制全身性感染來源，縮短愈合時(shí)間。缺點(diǎn)：具有侵犯性操作，容易引起出血，會導(dǎo)致病人疼痛且易損傷健康組織。注意：有出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下、全身情況差的病人不宜應(yīng)用。糖尿病足潰瘍多數(shù)伴有微循環(huán)障礙，外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重，引發(fā)新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢，因此，須在充分的整體評估下謹(jǐn)慎選擇。外科清創(chuàng)術(shù)外科手術(shù)方式清創(chuàng)較為徹底迅速，但損傷較大，需要在手術(shù)室由外科醫(yī)生執(zhí)行。保守的外科清創(chuàng)局部裁剪或刮除壞死組織，損傷小，但不徹底，通常需分多次進(jìn)行，可在換藥室操作。保守銳性清創(chuàng)定義：用銳性器械去除失活的組織，例如刀片、手術(shù)刀適用于去除較厚的粘連緊密的焦痂或失活的組織特點(diǎn)：迅速有效必要時(shí)可重復(fù)操作清創(chuàng)后可配合敷料的使用，促進(jìn)愈合失活組織中無神經(jīng)，理論上不引起疼痛，只有牽拉感保守銳性清創(chuàng)操作者的資格：外科清創(chuàng)是由醫(yī)生執(zhí)行，而保守銳性清創(chuàng)可以是醫(yī)生、傷口造口治療師執(zhí)行遇到以下情況需要馬上停止清創(chuàng)：1、明顯出血/凝血功能障礙2、暴露重要解剖結(jié)構(gòu)（骨、神經(jīng)、血管）3、穿透筋膜4、足跟穩(wěn)定的焦痂/缺血性傷口一般不宜清創(chuàng)5、明顯疼痛者圖片保守銳性清創(chuàng)圖片機(jī)械性清創(chuàng)機(jī)械性洗刷濕紗浸泡法沖洗法連續(xù)性傷口的沖洗沖洗法對平面?zhèn)诨驔]有潛行、竇道的創(chuàng)面基底充分暴露傷口，用30ml注射器套上針頭距離傷口2.5—5cm的上方?jīng)_洗。對有潛行、竇道或外口小而內(nèi)腔大呈燒瓶狀的難以清洗的傷口，用30ml注射器套上頭皮針軟管(剪去針頭)放入傷口的潛行、竇道或難以清洗的部位，沖洗傷口的深部，再輕輕擠壓傷口周圍組織使沖洗液流出，或慢慢地將注射器連軟管邊退出邊回抽?？刹扇∮檬?jǐn)D壓插上12號針頭的軟塑包裝生理鹽水沖洗。沖洗液生理鹽水是最經(jīng)濟(jì)安全的，對有異味有感染或污染的傷口可用雙氧水或抗生素溶液沖洗。圖片濕紗浸泡法濕至濕潤敷料的使用利用紗布浸泡生理鹽水覆蓋傷口上，4~6小時(shí)更換一次，以維持紗布的濕潤度。主要是用于干凈需要濕潤環(huán)境愈合的傷口，其保持濕潤的效果也可使用在軟化黃色腐肉或黑色結(jié)痂，當(dāng)壞死組織軟化后，在清洗傷口的過程中，即可隨著棉球或鹽水沖洗一并被清除，達(dá)到清創(chuàng)目的。濕至干敷料的使用利用紗布浸泡生理鹽水覆蓋傷口上，因其濕度可以軟化傷口床上的壞死組織，當(dāng)紗布水分蒸發(fā)后，紗布會粘著已軟化的壞死組織，當(dāng)移除紗布時(shí)可將部分壞死組織出去。優(yōu)點(diǎn)：適用于壞死組織較薄的傷口，能清創(chuàng)少量的壞死組織缺點(diǎn)：清創(chuàng)不徹底，容易傷害到健康的肉芽組織或上皮組織，引起組織的繼發(fā)損害和病人的疼痛。紗布浸泡法為減少更換敷料時(shí)病人疼痛或?qū)M織造成的損害，若敷料還沒干燥前，若敷料與傷口床緊密粘連，可用鹽水沖洗使傷口松動，再揭開。機(jī)械性nishua

機(jī)械性洗刷一些急性的外傷傷口上有較多的污垢時(shí)，可在自來水的沖洗下同時(shí)用刷子把污垢刷去。慢性傷口每次換藥時(shí)用生理鹽水棉球清洗傷口，可以把傷口表面的壞死組織清洗掉。但易導(dǎo)致病人疼痛，傷口出血和正常組織損失。圖片圖片連續(xù)性傷口的沖洗在一些有感染的深部傷口，如骨科，腸瘺傷口等，以抗生素藥水或生理鹽水持續(xù)沖洗傷口，同時(shí)持續(xù)低負(fù)壓吸引沖洗液。(以三強(qiáng)腔思華龍引流管接入傷口內(nèi))。

圖片

機(jī)械性清創(chuàng)綜上所述，機(jī)械性清創(chuàng)費(fèi)用低廉，取材方便，操作簡單，并有一定的清創(chuàng)效果，但會破壞新生成的肉芽組織和上皮細(xì)胞，清創(chuàng)時(shí)間長，病人感覺疼痛明顯，并易造成傷口周圍皮膚浸漬，有時(shí)會擴(kuò)散感染。因此，此類清創(chuàng)發(fā)法不適用于已有肉芽生長或上皮化的傷口。自溶性清創(chuàng)所謂自溶性清創(chuàng)，是應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，使傷口保持在一定的濕度和溫度的環(huán)境中，傷口滲出液中的白細(xì)胞及蛋白溶解酶將創(chuàng)面上無活性的壞死組織水化和溶解，破壞，從而達(dá)到清創(chuàng)的目的。此方法使用于患者年紀(jì)大或抵抗力低，慢性傷口或沒有細(xì)菌感染的傷口清創(chuàng)。圖片自溶性清創(chuàng)的適應(yīng)證及禁忌證適用于慢性傷口，非感染性壞死有腐肉的傷口，黏附的壞死組織較薄的、較小的傷口清創(chuàng)。不適用于大量壞死組織、感染的進(jìn)展期、有深腔的傷口及有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)問題病人傷口的清創(chuàng)。自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)可選擇的敷料：水凝膠敷料、海藻類敷料、透明敷料等。優(yōu)點(diǎn)：選擇性高，不會破壞正常的組織，安全、有效、容易實(shí)施，患者一般無疼痛感。缺點(diǎn)：清創(chuàng)速度較慢，須觀察有無感染情況，有時(shí)會引發(fā)厭氧菌感染，另外可能會浸潤周圍皮膚，更換敷料時(shí)可能會有臭味。生物性清創(chuàng)利用實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)出的無菌蠅蛆進(jìn)行傷口壞死組織清創(chuàng)的方法。將無菌培養(yǎng)的幼蛆放在傷口表面，蓋上濕生理鹽水方紗，外層覆蓋密閉性敷料，每2-3天更換一次，直到壞死組織被清除干凈。生物性清創(chuàng)注意事項(xiàng)生物性清創(chuàng)的機(jī)制優(yōu)缺點(diǎn)生物性清創(chuàng)機(jī)制幼蛆會吃掉傷口內(nèi)的壞死組織，幼蛆會分泌蛋白酶，有分解、溶化和溶解壞死組織的作用，幼蛆蟲會分泌抗菌物質(zhì)，幼蛆蟲會分泌促進(jìn)傷口愈合的物質(zhì)如生長因子等。生物性清創(chuàng)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：快速有效，可減少傷口細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)傷口愈合，無過敏、毒性的報(bào)道。缺點(diǎn)：取材困難，需要有專門的實(shí)驗(yàn)室培育滅菌的幼蛆蟲，費(fèi)用高昂，且受傳統(tǒng)觀念的限制，不易被患者接受。該清創(chuàng)方法目前在部位國家和地區(qū)仍無法采用。生物性清創(chuàng)的注意事項(xiàng)傷口接近身體體腔、內(nèi)臟器官或大血管及患者心里上無法接受時(shí)禁忌應(yīng)用?；瘜W(xué)性清創(chuàng)以化學(xué)制劑或酶制劑溶解壞死組織，使其及早脫落。常見的有elasesantyle及collagenase等，目前此方法在國內(nèi)較少應(yīng)用?；瘜W(xué)性清創(chuàng)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：只溶解壞死組織而不破壞正常的組織，不會造成傷口明顯的出血，一般無疼痛感。缺點(diǎn)：費(fèi)用較昂貴，需醫(yī)生處方，傷口感染率有增加的趨勢，會有發(fā)炎癥狀和不適感，易對正常組織產(chǎn)生刺激作用?？偸鼍C上所述，不同的傷口清創(chuàng)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，選擇合適的清創(chuàng)方法對促進(jìn)傷口愈合具有重要的作用。因此，應(yīng)根據(jù)病人全身情況、傷口壞死組織情況和局部血液循環(huán)等情況，靈活選擇一種或兩種清創(chuàng)方式協(xié)同進(jìn)行。如當(dāng)患者身體條件差，不宜接受外科清創(chuàng)時(shí)，可采取保守的外科清創(chuàng)或機(jī)械性清創(chuàng)，再選擇水凝膠