麻醉病人的護(hù)理-麻醉的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)了解麻醉的分類與特點(diǎn)；各種麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥；各種麻醉的實(shí)施方法及所用藥物。熟悉麻醉前用藥的目的；麻醉后蘇醒期的護(hù)理要點(diǎn)；麻醉中病人的觀察要點(diǎn)。掌握麻醉前的準(zhǔn)備；一般麻醉前用藥；各種麻醉的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。

第三節(jié)麻醉的監(jiān)測(cè)與護(hù)理麻醉部位麻醉（局部麻醉）：麻醉藥作用于周圍神經(jīng)，使相應(yīng)區(qū)域痛覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)障礙，而病人意識(shí)清醒。全身麻醉：麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之抑制，病人的意識(shí)和痛覺(jué)消失，肌肉松弛，反射活動(dòng)減弱。麻醉部位麻醉全身麻醉表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯常用局麻吸入麻醉靜脈麻醉靜脈復(fù)合麻醉

【優(yōu)點(diǎn)】神志清醒、生理干擾小、

并發(fā)癥少、方法簡(jiǎn)便

【缺點(diǎn)】止痛局限、不完善、

不能滿足很多手術(shù)需要

（一）局部麻醉表面麻醉將滲透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯神經(jīng)末稍所產(chǎn)生的麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處。方法有點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用0.5～1％丁卡因，一次限量40毫克，2％利多卡因，一次限量200毫克。局部浸潤(rùn)麻醉

將局麻藥分層注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。常用0.5～1％普魯卡因，一次極量1克。一針技術(shù)張力性浸潤(rùn)一針技術(shù)方法是先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)(圖)。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤(rùn)范圍。0.5%Procaine0.25%Lidocaine區(qū)域阻滯麻醉

采用局部浸潤(rùn)的方法，將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)四周或基底部，以阻滯神經(jīng)纖維的向心傳導(dǎo)，為區(qū)域阻滯麻醉(圖)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。優(yōu)點(diǎn)是能避免穿刺病理組織，不會(huì)使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。神經(jīng)阻滯麻醉

將局麻藥注射到神經(jīng)干或神經(jīng)叢的周圍，以阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯(肌間溝法、腋路法、鎖骨上法)肋間神經(jīng)阻滯指(趾)神經(jīng)阻滯常用局麻藥的比較藥物作用時(shí)間一次限量(mg/kg)用途普魯卡因短20浸潤(rùn)麻醉的卡因較長(zhǎng)2表面麻醉神經(jīng)阻滯利多卡因較短10各種局麻布比卡因

長(zhǎng)3

神經(jīng)阻滯羅派卡因

長(zhǎng)神經(jīng)阻滯局麻藥物不良反應(yīng)觀察及處理⑴毒性反應(yīng)由單位時(shí)間內(nèi)血中局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體耐受劑量產(chǎn)生。a常見(jiàn)原因b臨床表現(xiàn)主要為中樞毒性和心血管毒性的表現(xiàn)。c急救處理d預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)治療

立即停用局麻藥

靜注硫賁妥鈉1～2mg/kg等

必要時(shí)用肌松藥

輔助或控制呼吸、維持循環(huán)穩(wěn)定

【原因】

【預(yù)防】

用量過(guò)大——不超過(guò)一次限量

誤入血管——注藥前先回抽

吸收過(guò)快——加入腎上腺素

耐受力差——減少用量或分次用藥

麻醉前用藥提高驚厥閾

如何預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)？（二）椎管內(nèi)麻醉

【概念】

局麻藥——蛛網(wǎng)膜下腔——脊神經(jīng)阻滯

硬脊膜外腔感覺(jué)消失

肌肉松弛

【分類】

1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

2.硬脊膜外腔阻滯

3.腰麻-硬脊膜外腔聯(lián)合阻滯頸椎腰椎胸椎骶骨尾骨椎孔椎弓板椎體脊突棘間韌帶棘上韌帶黃韌帶椎管與韌帶椎管內(nèi)麻醉IntrathecalBlock

將局麻藥注入到椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的范圍無(wú)痛，這種麻醉方法稱為椎管內(nèi)麻醉或椎管內(nèi)阻滯。分類:硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉單次或連續(xù)性椎管內(nèi)麻醉一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱脊髓麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會(huì)陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻。穿刺步驟常取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。穿刺點(diǎn)宜選擇在腰3-4間隙(圖)。兩側(cè)髂嵴間的連線通過(guò)第四腰椎棘突或腰椎3-4間隙，以此作為定位基準(zhǔn)。脊椎穿刺進(jìn)針過(guò)程

消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點(diǎn)用0.5-1％普魯卡因作浸潤(rùn)麻醉，選用細(xì)腰椎穿刺針(22-26G)，正中進(jìn)行穿刺時(shí)，腰穿針應(yīng)與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過(guò)皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進(jìn)入硬膜外腔，再向前推進(jìn)，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。穿過(guò)黃韌帶有落空感。穿過(guò)硬脊膜有破膜感。拔出針芯有腦脊液流出。平面調(diào)節(jié)麻醉平面是指椎管內(nèi)麻醉，感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，可用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍，其上下界限被稱為麻醉平面。影響麻醉平面的因素:如穿刺部位、局麻藥的比重、劑量和容積、體位、穿刺針斜口的方向、注藥速度、麻藥本身的性能及個(gè)體差異等，調(diào)節(jié)平面時(shí)均應(yīng)綜合考慮(圖)。腰麻的適應(yīng)證和禁忌證

適用于2~3小時(shí)的下腹部、盆腔、下肢和會(huì)陰部手術(shù)禁用:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱高壓、椎管內(nèi)病變等。②穿刺部位感染或敗血癥。③心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。④脊柱畸形、外傷或結(jié)核。⑤凝血機(jī)能障礙。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

1、手術(shù)中（1）血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩：麻醉平面越高，發(fā)生率越高，程度也越嚴(yán)重。血壓下降，應(yīng)先加快輸液速度，如無(wú)效，遵醫(yī)囑注射麻黃堿；心動(dòng)過(guò)緩，可靜脈注射阿托品。1、手術(shù)中（2）呼吸抑制：見(jiàn)于高平面麻醉時(shí)，平面越高，程度越嚴(yán)重。其癥狀為胸悶氣短、咳嗽無(wú)力、說(shuō)話費(fèi)力。應(yīng)安慰病人，給氧或面罩下給氧輔助呼吸，一旦呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管和人工呼吸。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

1、手術(shù)中（3）惡心、嘔吐：常見(jiàn)原因有：①麻醉平面過(guò)高，發(fā)生低血壓和呼吸抑制，導(dǎo)致腦缺氧而興奮嘔吐中樞。②迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。③腹腔內(nèi)臟受到牽拉。④病人對(duì)輔用的哌替啶較敏感，應(yīng)針對(duì)原因采取防治措施，如提升血壓、給氧、麻醉前給予阿托品、減少或停止對(duì)腹腔內(nèi)臟牽拉等；必要時(shí)，給氟哌利多。護(hù)理重點(diǎn)是及時(shí)清理嘔吐物，保持枕褥清潔，遵醫(yī)囑給藥。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

2、手術(shù)后（1）頭痛：多發(fā)生在術(shù)后1-3日，多數(shù)在1周內(nèi)消失。當(dāng)穿刺針較粗或反復(fù)穿刺刺破硬脊膜時(shí)，發(fā)生率較高，因此時(shí)腦脊液不斷漏入硬脊膜外腔，使顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。為預(yù)防頭痛，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充足夠量的液體；術(shù)后平臥4-6小時(shí)。出現(xiàn)頭痛時(shí)，囑病人平臥休息，給予鎮(zhèn)痛劑，鼓勵(lì)多飲水；嚴(yán)重者可硬脊膜外腔注入生理鹽水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

2、術(shù)后（2）尿潴留：為較常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要有：①支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯。②下腹部或肛門、會(huì)陰手術(shù)后切口疼痛。③病人不習(xí)慣于床上排尿。根據(jù)病人情況，可采用針刺穴（三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、中級(jí)）、熱敷膀胱區(qū)、溫水沖浴會(huì)陰部、調(diào)整體位和姿勢(shì)、肌注卡巴膽堿等方法，必要時(shí)采用導(dǎo)尿術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

二、硬脊膜外腔阻滯麻醉將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉(圖)。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種(圖)。硬膜外腔橫斷面

持續(xù)硬膜外麻醉情況

體位定位側(cè)臥位硬膜外穿刺定位法硬膜外阻滯穿刺方法有直入法與側(cè)入法兩種。腰部穿刺時(shí)，針尖抵黃韌帶時(shí)均有一種堅(jiān)實(shí)感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感。確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導(dǎo)管(圖)，拔針后導(dǎo)管應(yīng)留置3～4厘米于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導(dǎo)管注射試驗(yàn)劑量，相當(dāng)于一次腰麻的量，5分鐘后再注入維持量。判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的方法黃韌帶落空感穿過(guò)黃韌帶阻力突然消失，回抽無(wú)腦脊液。負(fù)壓試驗(yàn)阻力試驗(yàn)懸滴法試驗(yàn)適應(yīng)證和禁忌證凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)均可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，故可包括腰麻的適應(yīng)證，臨床實(shí)踐中最常用于上腹部、胸壁手術(shù)。禁忌證與腰麻相同。硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥及護(hù)理1、手術(shù)中全脊髓麻醉：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔所致。病人可在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止。一旦發(fā)生，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以挽救生命。2、手術(shù)后

可發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至截癱。其原因有：①神經(jīng)損傷。②硬脊膜外血腫或膿腫。應(yīng)采取預(yù)防措施，阻止此類并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后應(yīng)觀察穿刺平面以下軀體的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥及護(hù)理

【概念】

全麻藥——神志消失（遺忘）——清醒

痛覺(jué)消失（鎮(zhèn)痛）

肌肉松弛（肌松）

反射消失

（功能性消失、可逆性）

誘導(dǎo)期—維持期—蘇醒期

（三）全身麻醉全身麻醉【分類】

吸入全身麻醉

（inhalationanesthesia）

靜脈全身麻醉

（intravenousanesthesia）

靜吸復(fù)合全身麻醉

常用吸入全麻藥：

氣體全麻藥——氧化亞氮（N2O/笑氣）

揮發(fā)性全麻藥——鹵素類

（安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚）

全身麻醉-吸入全麻麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入產(chǎn)生全身麻醉者，稱吸入麻醉。吸入全麻【優(yōu)點(diǎn)】

誘導(dǎo)快、對(duì)呼吸道無(wú)刺激、

病人舒適、無(wú)污染

【缺點(diǎn)】

可控性不強(qiáng)，需與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用全身麻醉-靜脈全麻麻醉藥經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱靜脈麻醉。全身麻醉-靜脈全麻

常用靜脈全麻藥1、硫賁妥鈉（thiopentalsodium）

藥理：速效巴比妥類、鎮(zhèn)靜、催眠作用

優(yōu)點(diǎn)：CNS抑制強(qiáng)烈短暫——誘導(dǎo)蘇醒快

缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制明顯、鎮(zhèn)痛效能差用途：

常用于全麻誘導(dǎo)

小兒基礎(chǔ)麻醉

首選的抗驚厥藥

短小手術(shù)麻醉

2、氯胺酮（ketamine）

藥理：選擇性抑制丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)

對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制較輕

（意識(shí)、感覺(jué)分離——分離麻醉）

優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、呼吸循環(huán)抑制輕微

不抑制保護(hù)性反射

缺點(diǎn)：麻醉中幻覺(jué)、蘇醒期精神癥狀

用途：

小兒基礎(chǔ)麻醉（可替代硫賁妥鈉）

靜脈復(fù)合麻醉的誘導(dǎo)、維持

術(shù)后止痛、癌癥止痛（閾下劑量）

3、異丙酚（propofol）

藥理：鎮(zhèn)靜、催眠作用、輕微鎮(zhèn)痛作用

優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)、蘇醒很快、蘇醒平穩(wěn)徹底

可降低腦血流量

缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制很明顯

用途：

常用于全麻誘導(dǎo)（可替代硫賁妥鈉）

靜脈復(fù)合麻醉的誘導(dǎo)、維持

（如腦科手術(shù)）

非住院病人的檢查、手術(shù)麻醉

麻醉輔助用藥

肌肉松弛藥（musclerelaxants）

藥理：

作用于突觸后膜乙酰膽堿受體

常用肌松藥：去極化肌松藥

——琥珀膽堿（司可林，scoline）

用途：

常用于全麻誘導(dǎo)時(shí)氣管內(nèi)插管

麻醉輔助用藥

【提示】

必須行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制

呼吸

肌松藥不是麻醉藥、不能單獨(dú)使用

全身麻醉-復(fù)合全身麻醉完全采用靜脈麻醉藥及靜脈全麻輔助藥物而滿足手術(shù)要求的全身麻醉方法，稱靜脈復(fù)合麻醉。常用藥?kù)o脈麻醉藥安定鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥肌松藥呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻舌后墜嘔吐與窒息喉痙攣鼾聲呼吸時(shí)水泡音雞鳴聲，發(fā)紺托起下頜或置入口咽導(dǎo)氣管上身放低，頭偏向一側(cè)，清除口、鼻內(nèi)嘔吐物。去除誘因，加壓給氧，環(huán)甲膜穿刺，氣管插管吸除分泌物，解痙，氣管插管呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥急性支氣管痙攣發(fā)紺、心率增快及血壓下降。吸氧、氣管插管輔助呼吸。肺炎、肺不張咳嗽、咳痰，肺部聽診可及水泡音或呼吸音減弱、消失。清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，抗生素治療。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心率減慢調(diào)整麻醉深度、補(bǔ)液、止血、升壓藥物、暫停手術(shù)。心搏停止心、肺、腦復(fù)蘇最嚴(yán)重高血壓室性心律失常高熱、驚厥、抽搐術(shù)后蘇醒延遲與不醒（四）護(hù)理診斷1、疼痛：與腦脊液壓力降低有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)、惡心、嘔吐、心律失常、肺不張、呼吸道梗阻等。（五）護(hù)理措施1、局部麻醉（1）一般護(hù)理；（2）不良反應(yīng)觀察與處理；（3）并發(fā)癥。2、椎管內(nèi)麻醉（1）一般護(hù)理術(shù)后體位：腰麻后去枕平臥6~8h；

硬膜外麻醉平臥4~6h，不必去枕。（2）生命體征的觀察（3）并發(fā)癥觀察與護(hù)理3、全身麻醉

麻醉期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可歸納為以下幾項(xiàng)：

①體溫。②循環(huán)系統(tǒng)：包括脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管嵌楔壓、心臟排出量、失血量、血容量及心電圖等。③呼吸系統(tǒng)：包括呼吸、脈搏、血氧飽和度、潮氣量和分鐘通氣量、動(dòng)脈血?dú)夥治黾昂粑┒趸急O(jiān)測(cè)等。④腎功能：主要監(jiān)測(cè)尿量。⑤肌松弛度。⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括腦電圖、腦血流圖、腦代謝、腦氧飽和度、顱內(nèi)壓及誘發(fā)電位等。全身麻醉后蘇醒期間病人的護(hù)理，歸納為以下幾點(diǎn)：1）安置臥位安置病人于去枕仰臥位（有特別醫(yī)囑例外），頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。2）即刻評(píng)估詢問(wèn)術(shù)中情況：檢查生命體征、切口敷料、引流管；估計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備。3）連續(xù)觀察定時(shí)檢查生命體征、意識(shí)、肢體活動(dòng)、皮膚粘膜色澤等以判斷蘇醒的程度，并注意有無(wú)出血征象。4）維持呼吸常規(guī)給氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物。5）維持循環(huán)注意保暖，保證輸液通暢，記錄出入量。6）防止意外適當(dāng)約束，防止墜床或抓脫敷料和管道。轉(zhuǎn)回病房的標(biāo)準(zhǔn)：

①意識(shí)清醒，定向力恢復(fù)，能正確回答問(wèn)題；②呼吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽，SaO2>95%；③血壓、脈搏穩(wěn)定已超過(guò)30分鐘，心電圖無(wú)嚴(yán)重心律失常和ST段、T波改變。小結(jié)麻醉(Anesthesia):指用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的。麻醉的基本任務(wù):消除手術(shù)所致的疼痛；保障手術(shù)病人的安全；為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件麻醉前用藥的目的:使病人的情緒安定，合作；減少麻醉藥的副作用；緩和或解除術(shù)前的疼痛；減少口腔和呼吸道的分泌物；抑制迷走神經(jīng)反射(阿托品)。小結(jié)-麻醉并發(fā)癥腰麻后并發(fā)癥:低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、腰麻后頭痛硬膜外麻醉后并發(fā)癥:全脊髓麻醉、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外感染、截癱全麻并發(fā)癥:呼吸系統(tǒng):嘔吐、反流與窒息。呼吸道梗阻。呼吸抑制或停止、肺部感染、肺不張。循環(huán)系統(tǒng):低血壓、心律失常、心搏驟停。中樞神經(jīng)系統(tǒng):高熱、抽搐、驚厥。蘇醒延遲、不醒。1、硬膜外麻醉發(fā)生呼吸抑制的最常見(jiàn)原因?yàn)锳．麻醉平面過(guò)高B．穿刺操作不當(dāng)C．循環(huán)不穩(wěn)定D．情緒緊張E．脊髓損傷【