骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理-骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.掌握骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。2.熟悉骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎病人護(hù)理診斷。3.了解骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理目標(biāo)和評(píng)價(jià)。能力目標(biāo)學(xué)會(huì)協(xié)助醫(yī)生對(duì)骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)牽引固定及手術(shù)操作。素質(zhì)目標(biāo)培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)和行為習(xí)慣，在工作中養(yǎng)成緊迫、慎獨(dú)認(rèn)真的習(xí)慣重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病人身體狀況評(píng)估骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病人的護(hù)理診斷骨與關(guān)節(jié)化膿性感染病人的護(hù)理要點(diǎn)難點(diǎn)骨與關(guān)節(jié)化膿性感染的發(fā)病機(jī)制一、骨髓炎

概述

化膿性骨髓炎是骨髓、骨質(zhì)、骨膜的化膿性感染。按病程及病理改變分為急性骨髓炎和慢性骨髓炎；按病因分為血源性骨髓炎和外傷性骨髓炎，以急性血源性骨髓炎最常見。（一）病因1．細(xì)菌入侵急性血源性骨髓炎以金黃色葡萄球菌最多見，其次是乙型鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎雙球菌等。2．抵抗力下降常見于外傷失血、營養(yǎng)不良、全身性疾病等。（二）發(fā)病機(jī)制1．好發(fā)部位長骨干骺端。2．感染途徑①經(jīng)過血液循環(huán)擴(kuò)散到骨骼，形成血源性骨髓炎。②由損傷的通道進(jìn)入。③鄰近感染直接蔓延。3．轉(zhuǎn)歸急性骨髓炎有三種轉(zhuǎn)歸方式，即痊愈、膿毒癥、慢性骨髓炎。二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況1．急性血源性骨髓炎

（1）全身癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，重者休克。（2）疼痛：局部劇痛，當(dāng)骨膜下膿腫穿破骨膜時(shí)，疼痛減輕。（3）局部炎癥表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛。（4）病理性骨折：發(fā)病后如得不到及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可在發(fā)病后1～2周并發(fā)病理性骨折。二、護(hù)理評(píng)估2．慢性骨髓炎

（1）靜止期：患肢增粗變形，縮短畸形，局部皮膚色素沉著，竇道口肉芽組織突起，常有膿液、死骨片流出。（2）急性感染發(fā)作期：發(fā)熱，疼痛，局部軟組織紅腫熱痛。二、護(hù)理評(píng)估（三）心理—社會(huì)評(píng)估病人常因發(fā)熱、患肢疼痛及變形，病程遷延不愈而產(chǎn)生恐懼、焦慮、自卑等心理?；純盒睦泶嗳?、對(duì)病痛的承受力差，易情緒低落、哭鬧、不配合治療。其家屬也常因?qū)Ρ静∪狈α私庖约皩?duì)病人的擔(dān)憂而焦慮。二、護(hù)理評(píng)估1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液檢查：血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。（2）細(xì)菌學(xué)檢查：2．穿刺局部分層穿刺可抽出膿液。3．影像學(xué)檢查（1）X線檢查：（2）CT檢查：可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。二、護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)

1．非手術(shù)治療包括患肢制動(dòng)，早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，全身支持療法。2．手術(shù)治療急性期鉆孔引流或開窗減壓，傷口閉式灌洗引流。慢性期手術(shù)清除死骨和炎性肉芽組織，消滅死腔以閉合傷口，還可采用二期植骨或肌瓣堵塞消除死腔。三、常見護(hù)理診斷/問題1．體溫過高與細(xì)菌感染毒素吸收、中毒有關(guān)2．急性疼痛與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。3．身體活動(dòng)障礙與疼痛及患肢制動(dòng)有關(guān)。4．焦慮與擔(dān)心手術(shù)、預(yù)后有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：病理性骨折、膿毒血癥。護(hù)理目標(biāo)1．病人的體溫恢復(fù)正常。2．病人疼痛緩解或減輕。3．病人肢體最大限度的恢復(fù)功能4．病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕或消失。5．病人并發(fā)癥得到有效預(yù)防和控制。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

1．體位臥床休息，必要時(shí)抬高患肢或固定于功能位，防止關(guān)節(jié)畸形和病理性骨折。2．飲食給予高蛋白、高能量、高維生素、富含纖維飲食。3．其他出汗較多者，即時(shí)擦洗，更換床單及衣褲；加強(qiáng)皮膚、呼吸道、大小便的護(hù)理。四、護(hù)理措施（二）病情觀察觀察生命體征，局部紅、腫范圍；觀察畸形、反?；顒?dòng)，判斷病理性骨折；觀察鄰近關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度；引流液的多少、性狀；同時(shí)注意灌洗引流后患肢腫痛情況，體溫是否趨于正常，治療后引流液細(xì)菌培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)為陰性。觀察抗生素的毒副作用。四、護(hù)理措施（三）治療配合1．控制體溫物理降溫，遵醫(yī)囑予藥物降溫。2．合理應(yīng)用抗生素遵醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合、有效、全程應(yīng)用抗生素。使用抗生素注意其配伍禁忌，評(píng)估治療效果和不良反應(yīng)。體溫正常后，繼續(xù)使用抗生素3周。3．全身支持遵醫(yī)囑補(bǔ)液，少量多次輸新鮮血液或血漿。4．緩解疼痛抬高患肢，減輕腫脹，緩解疼痛；皮牽引或石膏固定，解除肌肉痙攣，減輕疼痛；疼痛嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。5．閉式灌洗引流的護(hù)理（1）明確目的：閉式灌洗引流的目的是局部滅菌和引流膿液，由于引流將持續(xù)2-3周。（2）合理灌洗：①灌洗管和引流管的閉式連接：灌洗管上連灌洗液瓶/袋，引流管下接一次性負(fù)壓引流袋或負(fù)壓引流瓶并保持負(fù)壓狀態(tài)；引流袋或瓶位置應(yīng)低于患肢50cm；②灌洗液的配制和滴入速度：灌洗液為含抗生素的等滲氯化鈉溶液和等滲氯化鈉溶液，前者按醫(yī)囑濃度配制，慢慢滴入，以利藥物在局部吸收，后者用于快速灌注，快慢灌滴交替進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滴入速度要快，以后逐日減慢滴速和灌洗液量。四、護(hù)理措施5．閉式灌洗引流的護(hù)理（3）通暢引流：應(yīng)避免扭曲壓迫引流管，如為血塊膿栓堵塞，可用20-50ml注射器在無菌條件下從引流管處進(jìn)行抽吸，以通暢引流。（4）拔管：引流通暢，已達(dá)3周，引流量減少，體溫正常，且連接3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，說明效果良好，可以考慮拔管。6．換藥有竇道者，手術(shù)前即時(shí)換藥，待局部條件改善后，才可手術(shù)。手術(shù)后按時(shí)換藥，保持局部清潔、干燥，使傷口及時(shí)愈合。四、護(hù)理措施（四）心理護(hù)理安慰和穩(wěn)定病人及家屬情緒。（五）健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人使用拐杖、助行器等。（2）慢性骨髓炎病人，每日進(jìn)行肌肉鍛煉。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗，防止疾病復(fù)發(fā)。（4）慢性骨髓炎易復(fù)發(fā)，出院后繼續(xù)治療護(hù)理評(píng)價(jià)1．病人的體溫是否恢復(fù)正常。2．病人疼痛是否緩解或減輕。3．病人肢體功能是否恢復(fù)正常。4．病人情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕或消失。5．病人并發(fā)癥是否多到有效預(yù)防和控制。二、化膿性關(guān)節(jié)炎一）護(hù)理評(píng)估1.健康史（1）致病菌金黃色葡萄球菌，約占85%。（2）細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑（1）血源性（2）鄰近化膿性病灶蔓延（3）直接感染2.身體狀態(tài)（1）全身表現(xiàn)起病急驟，畏寒發(fā)熱或感染性休克。（2）局部表現(xiàn)紅、腫、熱、局部壓痛明顯，功能障礙。關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，浮髕試驗(yàn)可呈陽性。兒童髖關(guān)節(jié)炎常訴膝痛，常因劇痛而拒絕做相關(guān)檢查。髖關(guān)節(jié)病變內(nèi)旋受限，常處于屈曲、外旋、外展位。3.心理—社會(huì)評(píng)估表現(xiàn)出煩躁不安、失眠、食欲不振等焦慮心情。4.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞總數(shù)升高。（2）關(guān)節(jié)穿刺穿刺抽出膿液就可確定診斷，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，幫助選擇敏感抗生素。（3）X線檢查5.治療原則早期診斷、早期治療是治愈感染、保全關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。治療原則包括全身支持、應(yīng)用廣譜抗生素、消除局部感染病灶。（1）全身治療支持使用抗菌藥物等。（2）局部治療穿刺抽膿、關(guān)節(jié)灌洗。關(guān)節(jié)融合或截骨。（二）護(hù)理診斷1．急性疼痛與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。2．體溫升高與毒素吸收有關(guān)。3．肢體移動(dòng)障礙與疼痛、關(guān)節(jié)腫脹有關(guān)。4．焦慮與擔(dān)心預(yù)后、恐懼手術(shù)有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵直、膿毒癥等。（三）護(hù)理目標(biāo)1．病人疼痛得到緩解或減輕。2．病人體溫恢復(fù)正常。3．病人生活得到幫助。4．病人焦慮得到緩解或減輕。5．病人并發(fā)癥得到有效預(yù)防和治療。（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息與制動(dòng)促進(jìn)局部血液回流和減輕腫脹（2）營養(yǎng)支持2.病情觀察（1）生命體征觀察生命體征，尤其是體溫。（2）引流觀察觀察引流物的量、性質(zhì)。（3）化驗(yàn)血常規(guī)主要是白細(xì)胞數(shù)量。3.治療配合遵醫(yī)囑輸液；采取物理或藥物降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物；保持引流管通暢，及時(shí)更換傷口敷料和清除引流物。4.心理護(hù)理多交流，鼓勵(lì)病人樹立起戰(zhàn)勝病魔的信心。5.