CRRT抗凝護(hù)理新進(jìn)展課件

CRRT抗凝護(hù)理新進(jìn)展金華市中心醫(yī)院-重癥醫(yī)學(xué)科湯秋芳CRRT概念

旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.近年來(lái)由于CRRT已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇很多非腎功能障礙疾患也可以通過(guò)這種方法加以治療CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療(CBP）抗凝治療的目標(biāo)盡量減輕濾器膜和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用,長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和血路有效性。盡量降低全身出血的發(fā)生率,將抗凝作用局限在體外循環(huán)。CRRT抗凝方法的研究進(jìn)展肝素抗凝法是血液濾過(guò)中最常用的抗凝方法。適用于無(wú)出血傾向的危重患者低分子肝素因具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，用于高危有出血危險(xiǎn)的患者無(wú)肝素抗凝法對(duì)于活動(dòng)性出血、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素患者，是一種相對(duì)較安全的方法局部枸櫞酸抗凝法尤其適用于活動(dòng)性出血及不耐受無(wú)肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重組水蛭

各種抗凝方法的比較抗凝方法優(yōu)點(diǎn)不足功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素抗凝效果好，監(jiān)測(cè)方便，半衰期短出血、血小板減少癥良好WBPTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥，使用方便出血，監(jiān)測(cè)不方便良好抗Xa活性局部肝素化＋魚(yú)精蛋白中和減少出血?jiǎng)┝侩y確定，易發(fā)生抗凝反跳良好PTT/ACT局部枸櫞酸出血危險(xiǎn)性最小代謝失調(diào)，需要特殊置換液特好離子鈣PTT/ACT

前列腺環(huán)素降低出血危險(xiǎn)低血壓、價(jià)格昂貴不足血栓彈力圖無(wú)抗凝，定時(shí)鹽水沖洗無(wú)出血危險(xiǎn)濾過(guò)膜凝血，影響血流動(dòng)力學(xué)較好濾器的凝血程度分級(jí)0級(jí)：為無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血1級(jí)：為部分凝血或成束纖維凝血2級(jí)：為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級(jí)：為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器0-l級(jí)提示抗凝效果良好，2-3級(jí)提示抗凝效果欠佳。肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt凝血發(fā)生的常見(jiàn)原因血流量不足血泵停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)抗凝劑用量不足病情不允許使用抗凝劑預(yù)防凝血的措施濾器的預(yù)處理置換液稀釋方式的選擇血流量的設(shè)置超濾量的設(shè)置避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路循環(huán)血路壓力值監(jiān)測(cè)血管通路維護(hù)輸血時(shí)機(jī)的選擇濾器的預(yù)處理選擇生物相容性好的血濾器能有效減少凝血的發(fā)生，凝血的激活程度隨濾過(guò)膜的類型而不同，AN69膜好于聚砜膜肝素鹽水預(yù)沖后密閉循環(huán)0．5～1h使中空纖維膜充分浸泡，可提高其相容性，減少凝血文獻(xiàn)報(bào)道沖完畢予20％人血白蛋白50ml加入生理鹽水100ml連接于泵前小管，啟動(dòng)血泵，當(dāng)血到達(dá)靜脈壺立即將管路靜脈端連接靜脈。使白蛋白溶液先于血液進(jìn)入血濾器，使蛋白涂布中空纖維膜表面，提高血濾器的相容性，能降低血濾器發(fā)生凝血。置換液稀釋方式的選擇秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長(zhǎng)CVVH治療時(shí)管路和濾器的壽命劉大為建議在CBP治療使前稀釋與后稀釋的比例超過(guò)1：1，甚至達(dá)到3：1，能降低濾器前端血液粘滯度，延長(zhǎng)管路和濾器的壽命血流量的設(shè)置血流量一般設(shè)置在150-250ml/min血流量低于100ml／min時(shí)，血液在體外循環(huán)停留時(shí)間延長(zhǎng)容易使機(jī)器監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)警導(dǎo)致血泵停止當(dāng)血流量超過(guò)250mL／min時(shí)，導(dǎo)管再循環(huán)量增加，引起氧合下降，增加濾器及管路發(fā)生凝血的可能性避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路濾器及管路預(yù)沖過(guò)程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使濾器中空纖維內(nèi)的空氣逐漸排盡避免靜脈壺產(chǎn)生氣液平，如管壁附有血栓時(shí)，可將液面逐漸下降，減少血栓的擴(kuò)大更換生理鹽水、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當(dāng)時(shí)，也可導(dǎo)致空氣進(jìn)入血路管使濾器凝血循環(huán)血路壓力值監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓報(bào)警：提示血流量不足，可通過(guò)調(diào)整導(dǎo)管的位置或降低血流速度，保證充足血流量靜脈壓報(bào)警：過(guò)低提示血路管有漏氣，過(guò)高提示靜脈回路有凝血，應(yīng)檢查管路各接頭是否連接緊密，有無(wú)折疊受壓濾器前壓增高、靜脈壓下降：表示濾器阻力增大，有凝血濾器前壓及靜脈壓明顯升高：排除導(dǎo)管折疊受壓扭曲等因素，表示濾器及靜脈壺內(nèi)凝血呈進(jìn)行性加重跨膜壓升高：提示濾器嚴(yán)重凝血輸血的時(shí)機(jī)輸血及使用脂肪乳劑，可增加血濾器凝血的危險(xiǎn)

血制品輸入最好在停CBP后或在更換血濾器期間快速輸入輸注單采血小板者，12h后再行CBP治療血制品、脂肪乳必須輸注時(shí)應(yīng)從周圍血管逐步輸注，避開(kāi)治療側(cè)肢體，避免因這些藥物通過(guò)血濾器導(dǎo)致局部高黏度、高滲和經(jīng)過(guò)動(dòng)靜脈壺時(shí)破壞原有水液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生無(wú)肝素抗凝(生理鹽水定時(shí)沖洗)濾器預(yù)處理：肝素鹽水(6250u／500m1)徹底沖洗管路及濾器后浸泡30min以上，使用前以生理鹽水徹底沖洗干凈再接患者繼續(xù)治療。采用加溫鹽水(37℃)沖洗，一方面維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于加快物質(zhì)交換及水和溶質(zhì)的充分清除；另一方面，充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強(qiáng)的原理，有效減少治療期間管路的凝血現(xiàn)象。生理鹽水沖洗間隔的時(shí)間:無(wú)論15min還是30min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對(duì)凝血功能和血常規(guī)變化均無(wú)明顯影響。建議每30分鐘-1h用生理鹽水100～250ml沖血管路及濾器1次。生理鹽水沖洗方式?jīng)_管過(guò)程中對(duì)血管路進(jìn)行移動(dòng)性掐捏，對(duì)濾器進(jìn)行不斷地搓動(dòng)，增加血細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)速度，將血管路及濾器沖干凈，能增加抗凝效果及濾器的使用時(shí)間。其他：選擇生物相容性較好的血濾器、前稀釋法、通暢的血管通路、高血流量、制定液體平衡方案等。2010年開(kāi)展局部枸櫞酸抗凝治療，并在周邊醫(yī)院推廣2013年參加海峽兩岸醫(yī)療品質(zhì)交流活動(dòng)，獲得先鋒獎(jiǎng)。局部枸櫞酸抗凝的原理血清鈣離子參與凝血反應(yīng)過(guò)程中的多個(gè)步驟枸櫞酸螯合游離鈣,阻斷血液凝固過(guò)程，補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后主要在肝臟、肌肉組織、腎臟皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，迅速被代謝成碳酸氫根，無(wú)任何殘留枸櫞酸局部抗凝圖示RACD-AVVPVPAUFBLDSAD氯化鈣枸櫞酸葡萄糖液（ACD-A）

血液保存液Ⅰ

500ml/袋(3%)廣州華南醫(yī)療用品有限公司嘉興市天和制藥有限公司V成分含量（g）枸櫞酸鈉11枸櫞酸4葡萄糖12.25局部枸櫞酸抗凝實(shí)施方案改良pote配方0.9%NS3000ml注射用水750ml25%MgSO43.2ml10%CaGlu20ml15%KCl根據(jù)病情調(diào)整50%GS250總量操作步驟濾器常規(guī)預(yù)充↓前后稀釋3:1↓核對(duì)、連接管道↓設(shè)置參數(shù)無(wú)鈣置換液管路連接方法靜脈端（氯化鈣）動(dòng)脈端（ACD-A，枸櫞酸）碳酸氫鈉參數(shù)設(shè)置5%氯化鈣濃度：2.0一3.1mmol／L配置方法：1g（20ml）+NS30mlACD-A初始速度為血液流速(BFR)的1.5倍氯化鈣的初始速度ACD-A流速的10%例如BFR=120ml/minACD-A泵速=180ml/hr5%氯化鈣=18ml/hr抗凝監(jiān)測(cè)（離子鈣）Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h

枸櫞酸速度調(diào)整

靜脈標(biāo)本游離鈣Ca2+（mmol/L）從濾器后、鈣入之前取血ACD-A調(diào)整速度<0.2減少10ml/hr0.2-0.4（目標(biāo)值）不變0.41-0.50增加10ml/hr>0.5增加10ml/hr氯化鈣速度調(diào)整動(dòng)脈標(biāo)本：Ca2+（病人身上抽取）Ca輸注調(diào)整（氯化鈣）<0.9推注10mg/kg，增加10ml/hr0.90-0.99增加5ml/hr1-1.2（目標(biāo)值）不變1.21-1.4減少5ml/hr>1.4減少10ml/hr并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷過(guò)多：調(diào)整超濾量高鈉血癥：少見(jiàn)，降低ACD-A泵速，調(diào)整置換液中鈉離子濃度代謝性堿中毒：最常見(jiàn)，調(diào)整碳酸氫鈉量降低置換液堿基濃度并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)枸櫞酸中毒:見(jiàn)于肝功能異常、嚴(yán)重低氧血癥監(jiān)測(cè)：總鈣增加,而游離鈣不變或降低措施：降低或停止枸櫞酸10–30分鐘,評(píng)估是否因大量輸血引起低鈣血癥:發(fā)生率為5一10％，原來(lái)血鈣偏低或透析前有嚴(yán)重代謝性酸中毒的患者多發(fā)。臨床表現(xiàn)：口周麻木，手足抽搐，心電圖

Q--T間期延長(zhǎng)低血壓及心臟抑制。

措施：調(diào)整枸櫞酸和氯化鈣速度濾器壽命的相關(guān)研究濾器壽命與體溫、PH值相關(guān)VariablesAssociatedwithCircuitLifeSpaninCriticallyIllPatientsUndergoingContinuousRenalReplacementTherapy:AProspectivObservationalStudy.ASAIOJournal201229.7±13.4h不同抗凝方法的濾器壽命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367

局部枸櫞酸抗凝的注意事項(xiàng)

嚴(yán)格核對(duì)，正確連接管路，做好醒目標(biāo)記一旦血泵停止，應(yīng)及時(shí)更改速度抗凝監(jiān)測(cè)：頻率、目標(biāo)值液體平衡管理：設(shè)置超濾量局部枸櫞酸抗凝優(yōu)勢(shì)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，局部枸櫞酸抗凝有效性和安全性優(yōu)于肝素或低分子肝素。延長(zhǎng)濾器壽命，降低整體的治療費(fèi)用。對(duì)活動(dòng)性出血及不耐受無(wú)肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。小結(jié)在選擇何種抗凝的方式上，目前并沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。但是局部枸櫞酸抗凝因其簡(jiǎn)便易行，容易管理得到越來(lái)越多的的應(yīng)用。監(jiān)測(cè)包括抗凝效果的評(píng)價(jià)、濾器的效價(jià)、管路的壽命以及并發(fā)癥?？鼓倪x擇應(yīng)考慮到病人的特點(diǎn)、臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士的接受程度、監(jiān)測(cè)的難易程度以及置換液?jiǎn)栴}主要參考文獻(xiàn)【1]SaitoA.Currentprogressinbloodpurificationmethodsusedincriticalcaremedicine.ContribNephrol.2010,166:100-11.[2]孫仁華.血液濾過(guò)的抗凝治療，中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008,28（6）：439-440[3]季大璽,龔德華,謝紅浪,等.枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)中的應(yīng)用，腎臟病與透析腎移植雜志，2002,11（2）：101-105[4]李艷秀．臨床護(hù)理指南[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥出版杜．2004：125[5]何長(zhǎng)民，張訓(xùn)主編．腎臟替代治療學(xué)．第一版．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999，50．[6]蘇瑾文，李秦，劉京濤，等．連續(xù)性腎替代治療對(duì)危重患者凝血功能的影響．內(nèi)科急危重癥雜志，2009,15（2）：101-103[7]verbeelenD，JochmansK，HermanAG，eta1．Evaluationofplateletsandhemostaaisduringhemodialysiswithsixdifferent

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