上消化道出血和三腔二囊管的使用課件

上消化道出血廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科陳文激定義部位：指屈氏（Treitz）

韌帶以上出血表現(xiàn)：嘔血、黑便

最常見病因1、消化性潰瘍2、食管胃底靜脈曲張破裂3、急性糜爛出血性胃炎4、胃癌5嘔血、黑便特征性表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象70歲以上患者死亡率高于中青年人臨床表現(xiàn)臨床診斷步驟

是否有消化道出血（確定）↓是上還是下消化道出血（定位）↓原發(fā)病診斷（定性）↓出血量估計(jì)（定量）↓是否還有活動(dòng)性出血

一、上消化道出血診斷的確立

1、排除消化道以外的出血因素呼吸道---咯血口、鼻、咽喉部出血食物、藥物所致黑便2、判斷是上或下消化道出血急診胃鏡檢查

二、出血量的估計(jì)輕度<500ml;中度500－1000ml;重度>1000ml1、每日出血量＞5~10ml，隱血試驗(yàn)陽性2、每日出血量50-70ml可引起黑便3、胃內(nèi)積血250~300ml以上可引起嘔血4、一次出血量＜400ml，一般無全身癥狀5、出血量＞400~500ml，可出現(xiàn)全身癥狀6、出血量＞1000ml，周圍循環(huán)衰竭

四、出血的病因診斷

1、病史與體征2、內(nèi)鏡檢查+內(nèi)鏡下治療（首選）3、X線鋇餐檢查（止血后）4、放射性核素檢查（出血ing)5、選擇性血管造影DSA(出血ing)治療（一）一般急救措施

監(jiān)護(hù)：臥床、禁食、監(jiān)測生命體征觀察嘔血、黑便情況血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積（二）積極補(bǔ)充血容量

立即配血,輸血

（三）止血措施1、靜脈曲張出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血2、非靜脈曲張出血：消化性潰瘍等1、食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：降低門脈壓力（垂體后葉素、生長抑素）三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡治療外科治療2、非曲張靜脈上消化道出血------消化性潰瘍是最常見病因抑制胃酸分泌

H2受體拮抗劑；PPI內(nèi)鏡治療激光,熱探頭,高頻電灼,微波,注射療法手術(shù)治療介入治療幾種疾病的抑酸最佳水平疾病pH每天時(shí)限PU>3>18hGERD>4>18h根除Hp>5>18hPU出血>6>20hFD>3>12h18

急性上消化道出血

穩(wěn)定生命體征為急診內(nèi)鏡（放射）檢查治療創(chuàng)造條件

急診內(nèi)鏡檢查

非靜脈曲張性出血

靜脈曲張性出血

抑內(nèi)鏡放射外科三腔二囊管+

內(nèi)鏡放射外科酸治療介入手術(shù)降門脈壓藥物

治療介入手術(shù)藥

電注血激選擇性選擇性套硬套扎TIPS分?jǐn)嗄涔芄鈩?dòng)脈藥動(dòng)脈栓扎化+流流或鉗物灌注塞硬化熱夾凝急性上消化道出血的處理程序三腔二囊管的使用廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科陳文激適應(yīng)癥：食道胃底靜脈曲張破裂出血。禁忌癥：病情垂?；蛏罨杳圆缓献髡?，咽喉食道腫瘤病變或曾經(jīng)手術(shù)者，胸腹主動(dòng)脈瘤者。【操作前檢查】檢查引流管、胃囊管、食道囊管是否通暢并分別做好標(biāo)記（三管標(biāo)記和長度標(biāo)記*）；檢查胃囊、食道囊有無漏氣，嘗試體外往兩氣囊注氣，觀察并記下胃囊和食道囊壓力分別在40-60，20-40mmHg時(shí)候的注氣量；抽盡囊內(nèi)氣體后予止血鉗封閉管口；予石蠟油充分潤滑三腔二囊管；鋪放治療巾*并潤滑鼻孔。*備注：插入長度建議自二囊銜接處始標(biāo)記55cm（或自始端標(biāo)記75cm）；鋪巾時(shí)囑患者頭部稍微側(cè)向?qū)γ?，以防操作過程中嘔血污染。操作過程（一）入管：自潤滑鼻孔緩緩插入三腔二囊管，入管約12－15cm檢查口腔以防返折，同時(shí)囑病人深呼吸并做吞咽動(dòng)作（吞咽時(shí)即送管深入）；洗胃：入管約75cm檢查是否到達(dá)胃腔*，抽盡胃液，予3000ml以內(nèi)的冰凍生理鹽水反復(fù)灌洗至抽出液轉(zhuǎn)清（為避免灌洗過程再次嘔血或使管脫出，可暫時(shí)簡單沖洗，固定后再行反復(fù)灌洗）；

*備注：檢查管道是否到達(dá)胃腔：回抽有無胃內(nèi)容物；快速注入氣體50ml，用聽診器聽診是否存在氣過水音；置胃管口于水中，若有氣泡緩緩溢出，可能錯(cuò)入氣管。操作過程（三）觀察并護(hù)理：插入固定后，每隔4－6小時(shí)測壓并灌洗胃1次，觀察抽出液顏色以判斷出血情況，記錄胃囊、食道囊壓力以保證壓迫止血效果（若壓力小于上述數(shù)值，分別注氣補(bǔ)充）；每隔24小時(shí)放氣30－60分鐘，避免壓迫過久引起粘膜糜爛；壓迫止血12－24小時(shí)后，可放氣觀察24小時(shí)，若無再出血可考慮拔管；拔管：口服石蠟油20－30ml潤滑食道壁數(shù)分鐘，先后抽盡胃囊、食道囊氣體并封閉管口，緩慢旋轉(zhuǎn)拖出。檢查管道是否到達(dá)胃腔：回抽有無胃內(nèi)容物；快速注入氣體50ml，用聽診器聽診是否存在氣過水音；置外管口于水中，若有氣泡緩緩溢出，可能錯(cuò)入氣管。【注意事項(xiàng)】干濕注射器使用要分開，避免往囊內(nèi)注入液體或