正確對(duì)待尿毒癥課件

正確對(duì)待尿毒癥

河南信合醫(yī)院韓鳳良主任醫(yī)師一、尿毒癥：慢性腎臟病第5期根據(jù)美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)（NKF）1999年制定的K/DOQS指南（腎臟生存質(zhì)量指導(dǎo)），尿毒癥為慢性腎臟（CKD5期），此時(shí)患者腎小球率過(guò)濾（CFR）小于15ml/分或已透析治療。尿毒癥，即慢性腎衰竭終末期，是各種慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展，造成腎臟結(jié)構(gòu)損害和纖維化，腎功能進(jìn)行性下降而引起的一系列臨床癥狀的綜合征。在慢性腎臟病衰竭早期，由于腎功能代償，機(jī)體內(nèi)毒素潴留，同時(shí)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，便會(huì)引起輕重不等的一系列癥狀，如乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、面色蒼白、抽筋、乏力、氣短、水腫、夜尿增多或尿量減少。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神癥狀，煩躁不安，失眠、胡言亂語(yǔ)、嗜睡、甚至昏迷、個(gè)別患者還可能心臟驟停。二、尿毒癥的常見(jiàn)病因可能導(dǎo)致尿毒癥的病因非常復(fù)雜，幾乎所有腎臟病如不及時(shí)治療都可能發(fā)展為慢性腎臟衰竭。1、各種病理類(lèi)型的慢性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾病，如慢性腎盂腎炎，慢性間質(zhì)性腎炎，腎小管酸中毒等。2、心血管疾病，如高血壓腎臟病，多種血管炎，腎動(dòng)脈狹窄等。3、代謝性疾病，如糖尿病腎病，尿酸性腎臟，淀粉樣變腎病等。4、風(fēng)濕免疫病，如SLE、紫癜性腎炎、系統(tǒng)性硬化癥或血管炎引起的腎損害。5、血液系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤或白血病、鐮狀細(xì)胞性貧血。三、尿毒癥的早期癥狀1、無(wú)故的困倦、乏力這是尿毒癥較早的表現(xiàn)，但最容易被忽略。因?yàn)橐鹄Ь?、乏力的病因很多，特別是事業(yè)上奮力拼搏的人，大多將之歸咎于工作緊張和勞累。若稍加休息，而癥狀好轉(zhuǎn)，則更易被忽略。2、尿量改變

正常人每天尿量為1000-2000ml，平均1500ml。由于腎慮過(guò)功能下降，部分患者隨病程進(jìn)展尿量會(huì)逐漸減少。24小時(shí)尿量少于400ml，或每小時(shí)尿量少于100ml者，稱(chēng)為無(wú)尿。尿量減少是腎功能受損的指標(biāo)，但需要引起重視的是，在某些情況下，腎功能受損表現(xiàn)“不是少尿，往往多尿”，尿量往往也可以正常，但由于尿液中所排出的毒素減少，質(zhì)量下降，也不能排除體內(nèi)過(guò)多的廢物，所以，在一定程度上尿量并不能完全說(shuō)明腎功能好壞。不論尿量增多還是減少，都可能是腎臟的表現(xiàn)，特別夜間多尿往往是慢性腎衰的信號(hào)。夜尿增多是指尿量超過(guò)750ml，或超過(guò)白天尿量。3、貧血正常的腎臟除了能產(chǎn)生尿液、清除體內(nèi)毒素的作用外，還參與骨髓造血的功能。這是由于健康腎臟分泌一種叫做紅細(xì)胞生成素的物質(zhì)，它在人體造血過(guò)程中，就像紅細(xì)胞的催熟劑一樣，促進(jìn)紅細(xì)胞的分化與成熟來(lái)幫組機(jī)體產(chǎn)生正常的紅細(xì)胞。慢性腎衰竭斯時(shí)，隨著腎功能減退，分泌促紅細(xì)胞生成素的腎間質(zhì)細(xì)胞受損，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素合成不斷減少，便會(huì)出現(xiàn)貧血。此外，隨著腎功能減退，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲差，導(dǎo)致造血原料葉酸、鐵的攝入不足，貧血進(jìn)一步加重。同時(shí)，由于慢性腎衰竭，腎排毒功能下降，尿毒癥毒素在體內(nèi)不斷蓄積，直接抑制骨髓造血，并可導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，脆性增加，紅細(xì)胞自身溶解，或可通過(guò)失血(如鼻出血，牙齦出血，胃腸道出血，月經(jīng)量過(guò)多)加重貧血。4.尿毒癥面容

患者由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部水腫而形成的特征性面容，稱(chēng)為尿毒癥面容。8.抽筋：尿毒癥患者時(shí)常會(huì)出現(xiàn)腿抽筋，這種現(xiàn)象與鈣磷代謝有關(guān)，正常情況下，腎可以分泌一種叫@-羥化酶的物質(zhì)，它能參與生成活性維生素D3，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，維持骨骼肌肉組織的正常生理功能。而尿毒癥患者的@-羥化酶分泌不足，鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致鈣離子對(duì)肌肉組織的舒縮運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)，于是出現(xiàn)腿抽筋等癥狀。此外，尿毒癥患者某些微量元素的缺乏也可導(dǎo)致腿抽筋。9.水腫：腎是排除水分的主要器官。當(dāng)腎患病時(shí)，水分不能排除體外，潴留在體內(nèi)，稱(chēng)之為腎性水腫。腎性水腫最早出現(xiàn)的部位是眼瞼，尤其是清晨起床時(shí)最為明顯。因?yàn)檠鄄€處組織松弛，加之晚上平臥體位，最易導(dǎo)致多余體液積聚而形成水腫。水腫的程度可輕可重，輕者無(wú)可見(jiàn)水腫，僅有體重增加（隱性水腫）或清晨稍許眼瞼水腫；重者全身明顯水腫，甚至有胸腔、腹腔積液，致體重增加數(shù)10kg（重度水腫）。部分尿毒癥患者由于腎衰竭，對(duì)尿液的濃縮功能喪失，往往有脫水的癥狀，而不表現(xiàn)為水腫。四、尿毒癥的試驗(yàn)指標(biāo)1.尿常規(guī)：尿液異常是腎臟病的主要表現(xiàn)之一。在大多數(shù)情況下，常規(guī)尿液分析檢測(cè)就能說(shuō)明問(wèn)題，為腎臟病的診斷提供十分有用的線索，而且費(fèi)用相對(duì)便宜。慢性腎臟病患者有不同程度的尿蛋白或血尿。部分尿毒癥患者由于腎功能喪失，腎不僅不排毒，而且對(duì)尿蛋白、紅細(xì)胞等的慮過(guò)也完全停止。尿液檢查除滲透壓下降外，可無(wú)其他異常，因此，高度懷疑尿毒癥時(shí)應(yīng)同時(shí)抽血檢查腎功能。2.腎功能：檢查項(xiàng)目主要有肌酐、尿素氮、尿酸、尿毒癥時(shí)肌酐明顯升高，一般超過(guò)707mmol/L。3.腎核素測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率：這是評(píng)價(jià)腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，尿毒癥時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml。4.估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率：腎核素檢查費(fèi)用高，不宜普遍推廣。人門(mén)通過(guò)研究，根據(jù)血肌酐濃度及性別、年齡、身高、體重因素進(jìn)行腎小球?yàn)V過(guò)率估算，得到了一些估算公式。按照這些公式即可估算出腎小球?yàn)V過(guò)率。5.血清電解質(zhì)：尿毒癥患者常有低鈉血癥、高鉀血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒。6.泌尿系統(tǒng)彩超：可測(cè)腎大小和位置及結(jié)構(gòu)的情況，了解腎腫及性質(zhì)，判斷腎囊腫、腎積水、泌尿系統(tǒng)結(jié)石，腎先天性畸形，可發(fā)現(xiàn)腎周?chē)撃[和腎內(nèi)膿腫。尿毒癥患者雙腎體積縮小、皮質(zhì)、髓質(zhì)分界不清?？傊幜私饽I臟衰竭早期的蛛絲馬跡，及時(shí)就診，力保早期診斷，早期治療，積極有效地防治尿毒癥的發(fā)生、發(fā)展，減輕社會(huì)、家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明，提高生活質(zhì)量。五、控制基礎(chǔ)病和慢性腎衰竭惡化

有些引起尿毒癥的基礎(chǔ)在治療后有可逆性，哪怕腎臟有輕微改善，也可使腎功能有不同程度的改善。例如狼瘡性腎炎的尿毒癥，若腎活檢示病變中度慢性化而活動(dòng)性指數(shù)高，經(jīng)濟(jì)治療后腎功能會(huì)有所改善。此外，糾正某些腎衰竭的可逆因素，亦可便腎功能獲得改善。這些因素包括以下幾方面：

1.累及腎的原發(fā)病活動(dòng)或病情控制不理想，如各種腎活動(dòng)、高血壓、糖尿病控制不好等。2.血容量不足：如嘔吐、腹瀉或大量利尿等引起脫水、大出血、低血壓等。3.嚴(yán)重高血壓未能控制，特別是血壓持續(xù)在180/120mmHg以上時(shí)。4.心力衰竭或嚴(yán)重的心律失常。5.使用腎毒性藥:如某些抗生素、止痛劑、造影劑，含馬兜鈴酸的中藥等。六、延緩慢性腎病的進(jìn)展可通過(guò)一體化治療，延緩慢性腎病的進(jìn)展1.飲食治療低蛋白飲食：低蛋白飲食可延緩尿毒癥癥狀，但要補(bǔ)充α-酮酸制劑，并注意營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)，以避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。有些患者自診斷尿毒癥后幾乎不吃雞、蛋、肉、魚(yú)等富有蛋白質(zhì)的葷菜，米飯、面條也吃的很少，1月后，復(fù)查肌酐卻有下降，繼續(xù)飲食控制?？墒呛芸烀黠@消瘦，體力明顯下降，還經(jīng)常感冒、發(fā)熱。究其原因，是因限制蛋白飲食，雖減少了體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝廢物的產(chǎn)生，但人體生命活動(dòng)所需要的蛋白質(zhì)的合成減少了，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降。因此，建議在減少蛋白質(zhì)飲食的同時(shí)，補(bǔ)充α-酮酸制劑。復(fù)方α-酮酸可與體內(nèi)代謝產(chǎn)生的氨通過(guò)一系列反應(yīng)合成蛋白質(zhì)，這樣既降了血中尿素氮水平，減輕了尿毒癥癥狀，又補(bǔ)充了蛋白質(zhì)，使尿毒癥患者保持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。2.熱量的攝入：攝入足量的糖類(lèi)，以供給人體足夠的熱量，這樣就能減少蛋白質(zhì)的提供熱量而分解，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。熱量攝入須維持在每天每千克體重125-146千焦(30-35千卡)，肥胖者須適當(dāng)限制熱量(總熱量可比上述推薦熱量減少1046-2092千焦/天)直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。患者進(jìn)食量較少時(shí)，可在飲食烹制時(shí)增加糖及植物油，以滿(mǎn)足熱量攝入。維生素的攝入：適當(dāng)進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，以攝入充足的維生素。飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格控制進(jìn)水量，但對(duì)尿量＞100ml/天，而水腫者不宜限制水的攝入。其它注意事項(xiàng)：高尿酸患者要限制含嘌呤高的食物攝入?？蓪⑹萑夂图∪獾褥趟笕∪馐秤?。對(duì)血脂偏高者，各種食物在制作過(guò)程中盡量采用水煮或蒸的方法，少用炒，盡量避免油炸，不吃動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)籽、豬腦。對(duì)于一開(kāi)始透析的患者應(yīng)改為透析的飲食方案

有效控制血壓：血壓維持在130/85mmHg以下為宜。推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素I受體阻斷劑，因其能直接降低腎小球內(nèi)高壓力，減少尿蛋白，抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)和硬化過(guò)程，從而延緩腎功能減退。腎功能不全的患者服用這些藥要特別小心