熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞、痰氣痞、水痞11.黃課件

熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞、痰氣痞、水痞傷寒教研室黃開顏目的與要求[學(xué)習(xí)要求]

1.掌握熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞、痰氣痞2.熟悉痞證證候特點(diǎn)。3.了解水痞證。

[重點(diǎn)難點(diǎn)]

痞證分型證治。

寒熱錯(cuò)雜三瀉心湯證的鑒別。（一）痞證的成因及證候特點(diǎn)【原文】脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。(151)脈浮而緊：有表證緊反入里：因誤下邪氣由表入里。濡：柔軟之義。表明沒有有形實(shí)邪。氣痞：氣機(jī)窒塞不通。主證特征藥物組成大黃二兩黃連一兩以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去渣，分溫再服。本方應(yīng)有黃芩麻沸湯“只取其無形之氣，不重在有形之味”使藥力只清中焦無形熱結(jié)，而不使其瀉下。大黃黃連瀉心湯VS梔子豉湯相同點(diǎn)不同點(diǎn)病位治法大黃黃連瀉心湯無形邪熱胃清瀉熱邪梔子豉湯胸膈清宣郁熱《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“其高者，因而越之……中滿者，瀉之于內(nèi)?！?.附子瀉心湯證【原文】心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155)心下痞------痞證惡寒汗出太陽中風(fēng)？衛(wèi)陽不固？（三）寒熱錯(cuò)雜痞1.半夏瀉心湯證【原文】傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149)《金匱.嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”半夏瀉心湯證又稱“嘔利痞”“痰氣痞”小柴胡湯VS半夏瀉心湯相同點(diǎn)不同點(diǎn)病機(jī)治法病位癥狀治法小柴胡湯樞機(jī)不利和法表里胸脅苦滿和解表里半夏瀉心湯上下心下痞滿交通上下方解柯韻伯《傷寒來蘇集.傷寒附翼.太陽方總論》：“即小柴胡湯去柴胡加黃連干姜湯也。不往來寒熱，是無半表證，故不用柴胡。痞因寒熱之氣互結(jié)而成，用黃連、干姜之大寒大熱者，為之兩解，且取其苦先入心，辛以散邪耳。此痞本于嘔，故君以半夏生姜，能散水氣；干姜善散寒氣。凡嘔后痞硬，是上焦津液已干，寒氣留滯可知，故去生姜而倍干姜。痛本心火內(nèi)郁，故仍用黃芩佐黃連以瀉心也，干姜助半夏之辛，黃芩協(xié)黃連之苦，痞硬自散。用參甘大棗者，調(diào)既傷之脾胃，且以壯少陽之樞也?！碧迫荽ā秱摐\注補(bǔ)正.辨太陽病脈證治下》：“柴胡是透膈膜而外達(dá)腠理；陷胸是攻膈膜而通大腸；瀉心等湯，則只和膈膜以運(yùn)行之，皆主膈膜間病，而有內(nèi)外虛實(shí)之分?！辈窈恢信c之：言下之意，柴胡及陷胸都不適用于本證，應(yīng)當(dāng)用半夏瀉心湯。組成半夏半升（洗）黃芩干姜人參甘草（炙）各三兩黃連一兩大棗十二枚（擘）【方歌】三兩姜參炙草芩，一連痞證嘔多尋。半夏半升棗十二，去渣重煎守古箴。2.生姜瀉心湯證【原文】傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。(157)提要：胃虛不化水氣致痞的證治心下痞硬氣滯內(nèi)結(jié)干噫食臭谷食不消因胃不脅下有水氣水蓄不行和而寒熱腹中雷鳴腸間水阻氣擊氣結(jié)，水下利水氣下趨食不消組成生姜四兩（切）甘草三兩（炙）人參三兩干姜三兩黃芩三兩半夏半升（洗）黃連一兩大棗十二枚（擘）【方歌】汗余痞證四生姜，芩草人參三兩行一兩干姜棗十二，一連半夏半升量。方解錢天來《傷寒厥源集.結(jié)胸心下痞》：“生姜瀉心湯，即半夏瀉心湯增入生姜也。半夏瀉心，本所以治但滿不痛之虛痞也。此則汗后外邪已解，雖非誤下之變，而中氣虛寒，陽和不布，三焦不能宣化，津液不得流行，尤甚于但滿而不痛，故加生姜以宣之。……蓋生姜辛而能散，溫而能走，故以為宣揚(yáng)開發(fā)之主，流通其郁滯陰濁之氣，鼓動(dòng)其傳化轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)?！室愿山胂臏刂蓄蔑嬜阋?，減用干姜至一兩者，以生姜四兩故也。又以人參、炙甘草補(bǔ)助正氣，使氣盛流行，然后能宣通布散也。黃芩、黃連、大棗之用，一如半夏瀉心湯之制而已。下利日數(shù)十行，谷不化脾氣下陷，水腹中雷鳴寒下趨心下痞硬而滿客氣上逆干嘔心煩不得安組成甘草四兩（炙）黃芩三兩干姜三兩半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）黃連一兩本方當(dāng)有人參1.根據(jù)其他瀉心條2.根據(jù)金匱方歌下余痞作腹雷鳴，甘四姜芩三兩平；一兩黃連半升夏，棗枚十二擘同烹。沈亮辰：“半夏瀉心、甘草瀉心，皆下后傷氣之過也。生姜瀉心，因于飲食；大黃瀉心，因于內(nèi)熱；附子瀉心，因于外寒。證既不同，藥亦各異也?！保ㄋ模┨禋馄ψC【原文】傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。(161)提要：胃虛痰阻氣逆的證治心下痞硬胃不和痰飲內(nèi)聚噫氣不除胃氣上逆，濁氣不降旋覆代赭湯VS生姜瀉心湯病機(jī)證候治則相同證不同證生姜瀉心湯證汗后胃虛，食滯水飲不化心下痞硬干噫食臭腸鳴下利和胃消痞宣散水飲旋覆代赭湯證汗吐下后，胃虛痰阻，虛氣上逆噫氣不除，并無食臭降逆消飲和胃補(bǔ)中組成旋復(fù)花三兩人參三兩生姜五兩代赭一兩甘草三兩（炙）半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）【方歌】五兩生姜夏半升，草旋三兩噫堪憑。人參二兩赭石一，棗十二枚力始勝。代赭石量比旋復(fù)花輕【原文】本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。(156)提要：水氣內(nèi)停致痞的證治（蓄水證與痞證的辨證）分析：心下痞瀉心證—與瀉心湯，痞不解—非瀉心證五苓散證渴、小便不利則可辨五苓散證，故小便不利為辯證要點(diǎn)（五）水痞證（六）痞證誤下后下利的辨治【原文】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。(159)。提要：述下利不止的四種辨證施治分析：傷寒誤下下利不止心下痞硬—甘草瀉心證利不止示中焦虛寒—理中證利不止示下焦滑脫—赤石脂禹余糧證利不止示水滲于大腸—利其小便啟發(fā)：仲師以“下利不止”一癥提出四種證治法，并非不經(jīng)辨證，以瀉心無效改理中，再改赤石禹糧等盲目辨證。以“下利不止”一癥展開以證求因（病機(jī)）的證治思維。仲景采用以方預(yù)變，非以藥試人下焦滑脫不固仍屬土虛非火虛，故不宜姜附之品。既然屬土虛為何不投理中，此乃下焦（腸）滑脫不固，當(dāng)責(zé)之于腸，非胃也，關(guān)門不閉，仍責(zé)在脾（理中）而此方二味藥實(shí)胃澀腸，先治標(biāo)，后培中土。痞證、結(jié)胸、臟結(jié)鑒別表鑒別要點(diǎn)痞證結(jié)胸臟結(jié)病因病機(jī)無形邪熱結(jié)于心下；或脾胃損傷，寒熱錯(cuò)雜于中焦，升降失常邪熱與水飲相結(jié)于胸膈臟氣大虛，陰寒內(nèi)結(jié)于臟病性①熱痞：屬熱屬陽。②脾胃不和致痞：屬虛實(shí)互見屬陽，屬熱，屬實(shí)屬陰，屬寒，屬虛病證寒熱錯(cuò)雜①熱痞：心下痞，按之濡，口渴，脈數(shù)，苔黃。②脾胃不和致痞：心下痞，嘔吐，腸鳴下利等心煩，心下硬痛，甚則從心下至少腹硬痛，不大便，日晡所小有潮熱脈沉緊如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利,舌上苔滑者，難治治則①熱痞：宜清泄②脾胃不和致痞：宜辛開苦降，和胃消痞泄熱逐水溫里補(bǔ)虛，通陽散結(jié)[劉渡舟醫(yī)案]

張某，男，36歲。素嗜酒成癖，1969年發(fā)現(xiàn)嘔吐，心下痞滿，大便不調(diào)之證，多方治療而效不顯。其脈弦滑，舌苔則白，此酒濕傷脾，郁而生痰，痰濁礙胃，升降失常，胃氣不降（挾痰）則嘔吐，脾氣不升則作瀉，升降不調(diào)，寒熱相溷，中氣則痞。治以和胃降逆，滌痰消痞。擬方：半夏12g、干姜6g、黃芩9g、黃連6g、黨參9g、炙甘草9g、大棗七枚。服1劑，大便下白色粘涎甚多，嘔吐十去其七。又服1劑，痞利皆解，凡4劑痊愈。（《傷寒挈要》）[胡希恕醫(yī)案]

彭某，女，30歲。夏日食葡萄而腹泄3天，每日3次水樣便，腹微疼，咽干不思飲，心下痞滿，納差，噯氣，腹時(shí)脹滿而腸鳴漉漉，四肢乏力，苔白膩，脈弦滑。原本中寒，又值外邪相加，中陽不運(yùn)，水飲內(nèi)作，因見腸鳴下利、噯氣、納差等癥，與生姜瀉心湯：生姜12g，干姜3g，炙甘草10g，黨參10g，半夏12g，黃芩10g，黃連10g，大棗4枚。藥服1劑，腹泄、腹疼止，服3劑諸證好轉(zhuǎn)。（《經(jīng)方傳真》）[岳美中醫(yī)案]

宋某，男，59歲。便燥數(shù)月，每于饑餓時(shí)胃脘脹痛，吐酸，得按則痛減，得失氣則快然，惟矢氣不多，也不口渴。診見面部虛浮，脈象濡緩。投甘草瀉心湯加茯苓。3劑后大便甚長，矢天轉(zhuǎn)多。改投防已黃芪湯加附子4.5g。1劑后大便甚暢，胃脘痛脹均減，面浮也消，惟偶覺燒心。原方加茯苓，服2劑。3個(gè)月后隨訪，諸癥皆消。（《岳美中醫(yī)案集》）[陳瑞春