急性高原病課件

進入高原后的衛(wèi)生防護

人員在進入高原后，應注意做好以下幾個方面的衛(wèi)生防護工作：

(一)早期進行藥物預防

1．服用預防高原反應的藥物：對初入高原或由高原進入更高地域的人員，應在醫(yī)務人員指導下使用。目前常用的藥物有：刺五加、人參、紅景天、丹參、五味子及黨參等。復方制劑藥物效果更好，常用的有復方丹參丸、復方黃芪片、異葉青蘭片、參芪花粉片及以紅景天提取物為主的各種中藥復方制劑。還有一些食物也可以提高機體的缺氧耐受力，如胡蘿卜、蘋果等。

2．服用預防其他疾病的藥物：感冒是高原易患疾病，是初入高原人員的大敵。因其極易加重高原反應，或并發(fā)高原肺水腫，危及生命。因此，進入高原執(zhí)行任務及旅游度假的人員，應重視感冒的預防工作，及時服用板藍根、大青葉、野菊花、金銀花等藥物。

(二)注意休息防止過勞初入高海拔地區(qū)時，勞動能力普遍降低，體力恢復慢。因此，剛進入高原的前3d或1周內(nèi)最好不安排重體力勞動。如必須安排時，以輕勞動量開始，逐漸增加勞動量；必須安排重體力勞動時，也可采用輪班制度，每勞動1-2小時，休息10-20分鐘。在高原進行適應性鍛煉和寒區(qū)耐寒體育鍛煉時，應合理安排訓練項目和強度，做到循序漸進。團體進駐高原時，衛(wèi)生人員要定期巡診，問病到人，經(jīng)常了解進駐人員的體力情況和健康狀況。對體質(zhì)較弱者或患病者，應派人給予適當照顧，安排好他們的休息或積極治療。

2．保暖防寒、減少低溫損傷：冬季和早春晚秋進入高原時，應把防寒防凍作為衛(wèi)生防病的重點來落實。(1)學習防寒防凍知識：掌握凍傷的發(fā)生原因、好發(fā)部位、早期癥狀及基本防護措施。(2)主動進行耐寒鍛煉：個人經(jīng)常通過洗冷水、冷空氣浴、體育活動等耐寒鍛煉，使機體逐步適應寒冷環(huán)境，增強耐寒能力。急性高原病

急性高原病(acutemountainsicknessAMS)是暴露高原時，因高原低氧而在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的臨床癥候群。是發(fā)生于高原低氧環(huán)境的一種特發(fā)性疾病。根據(jù)病情程度和預后分為輕型和重型,輕型稱為急性輕癥高原病(acutemildaltitudedisease,AMAD)，重型包括高原肺水腫(highaltitudepulmonaryedema,HAPE)和高原腦水腫(highaltitudecerebraledema,HACE)。急性高原?。ˋMS）的發(fā)病與海拔高度、登高速度、登高時從事重體力勞動以及上呼吸道感染等因素有關。

急性輕癥高原?。ˋMAD）的發(fā)病是機體進人高原后，缺氧引起各系統(tǒng)機能發(fā)生暫時紊亂，從而產(chǎn)生相應的癥狀。機能紊亂和相應癥狀的輕重以及持續(xù)時間的長短，與海拔高度和個體差異性有關。對適應良好者來說，機體能很快建立起一系列代償機制，使各系統(tǒng)機能達到新的動態(tài)平衡，即“習服”。

高原肺水腫（HAPE）的發(fā)生與缺氧性肺動脈高壓、肺血容量增加、肺血管內(nèi)凝血、肺毛細血管通透性增強等有關。

高原腦水腫（HACE）的發(fā)生是由于在急性缺氧條件下，腦毛細血管和腦細胞膜通透性增加，致使血漿內(nèi)的膠體物質(zhì)、離子、水分向血管外和細胞內(nèi)移動。同時重度缺氧時，無氧代謝增強，ATP形成減少，細胞膜的鈉泵作用癱瘓，以及酸中毒的發(fā)生，這些因素均可能促使鈉和水分進入細胞內(nèi)，導致腦細胞內(nèi)水腫。

AMAD的評價與判定癥狀學評價根據(jù)癥狀的多少和嚴重程度，評價其是否發(fā)生AMS和判定其嚴重程度。根據(jù)諸癥狀評分的總計分多少，分為基本無(±)、輕度(Ⅰ)、中度(Ⅱ)、重度(Ⅲ)。嘔吐1、每日嘔吐1-2次，嘔吐物以食物為主，服一般止吐藥后明顯好轉(zhuǎn)，不影響日?；顒英?2、每日嘔吐3-4次，最后嘔吐物為胃液，服一般止吐藥后有所緩解，影響日常活動Ⅱ43、每日嘔吐5次以上，臥床不起，服一般止吐藥無效Ⅲ7急性高原病分度與診斷標準

分度標準基本無反應(±)總計分1～4分輕度反應(Ⅰ)頭痛(+)或嘔吐(+)或總計分5～10分中度反應(Ⅱ)頭痛(Ⅱ)或嘔吐(Ⅱ)或總計分11～16分重度反應(Ⅲ)頭痛(Ⅲ)或嘔吐(Ⅲ)或總計分16分以上

HAPE1.病史

發(fā)病者為初到或重返高原的人，有過度疲勞、從事體力勞動、氣溫驟降等誘因。一般在進人高原后3d之內(nèi)發(fā)病，尤以24-48h為多，夜間常較嚴重，這與睡眠時缺氧加重有關2.臨床表現(xiàn)(1)癥狀:許多病例早期有高原反應的先兆癥狀，如過度疲勞感、靜息時呼吸困難、干咳、頭痛、頭昏、心悸、失眠、厭食、惡心等，隨后出現(xiàn)明顯氣促，紫鉗，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫痰或咯血，多數(shù)為大量，1～2h內(nèi)可達200～400ml，甚至從口鼻涌出。部分病人以神經(jīng)精神癥狀為主。一般無發(fā)熱，部分病人體溫過高，提示合并感染。(2)體征:體征以兩肺布滿濕性羅音為最突出。呼吸增快，可達30～40次/min。部分病人面色蒼白或呈灰色，口唇、耳垂、指甲及顏面不同程度的紫紺。嚴重者可有皮膚及四肢蒼白、冰冷，血壓下降，甚至昏迷。心率加快可達120～140次/min，部分病人在心尖部或肺動脈瓣區(qū)可聞Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風樣雜音，P2亢進。少數(shù)病人可有收縮期奔馬律，頸靜脈怒張，肝腫大，下肢及顏面浮腫等右心衰竭體征。3.輔助檢查

(1)血白細胞計數(shù):白細胞10×109/L以上，中性粒細胞的比例增大，并出現(xiàn)核左移。

(2)心電圖:電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)和V1至V3導聯(lián)P波高大，也可出現(xiàn)右束支傳導阻滯、早搏、右心室肥厚、心肌缺血等改變。

(3)X線檢查：多數(shù)病人呈一側(cè)肺或兩肺片狀或絮狀模糊陰影，亦可呈斑點狀或結(jié)節(jié)狀陰影，以肺門旁最為顯著，向外呈扇形伸展。肺尖及肺底常不受累，右側(cè)常較左側(cè)為重。重癥可伴胸腔

(5)肺功能和動脈血氣檢查:多數(shù)病人肺活量、肺總量、殘氣量和功能殘氣量多保持在正常水平，少數(shù)肺容量減少。最大通氣量、最大呼氣中段流量、V75、V50、V25明顯降低。PaO2降低，(A-a)DO2增大，pH值和PaCO2無明顯變化。

(6)心功能檢查:部分病人左室射血時間(LVET)縮短，射血前期(PEP)及等容收縮時間(IVC)延長、PEP/LVET比值增大。HACE1.前驅(qū)期病人在昏迷前均有較重的高原反應癥狀，如頭痛、頭昏、胸悶、呼吸急促、精神萎靡、表情淡漠、嗜睡、反應遲鈍；少數(shù)病人可呈現(xiàn)煩躁不安、譫妄、尿失禁或劇烈嘔吐等。健反射多數(shù)正常，瞳孔對光反射存在。二、治療（一）AMAD癥狀輕者可不予特殊處理，癥狀較重者酌情給予對癥治療，如休息、口服魯米那、安定、索米痛、胃復安、氨茶堿等，一般在5d至半月內(nèi)病情緩解或痊愈。

(二)HAPE其治療原則在于早期發(fā)現(xiàn)，嚴格臥床休息及充分給氧。若能在短時間內(nèi)送到低地則病情迅速好轉(zhuǎn)。如果不具備快速轉(zhuǎn)運條件，則主張就地積極搶救，不勉強長途運送，只要措施得當，預后較好。1.氧療強調(diào)早期、大流量(約6～8L／min)、加壓給氧。應用消泡劑能提高氧療效果，鼻塞吸氧用50%～95%乙醇于濕化瓶中，面罩給氧時用20%～30%乙醇蒸氣吸入，用1%硅酮或甲基硅油噴霧吸入，效果更好。重者可使用機械通氣，采用IPPV或CPAP，有條件者可使用高壓氧艙治療。2.絕對臥床休息臥床休息十分重要，并取半臥位，雙腿下垂。

3.氨茶堿氨茶堿為治療的首選藥物，也是綜合治療的基礎。輕者口服，重者可使用氨茶堿0.25g加入5%-50%葡萄糖液20～40ml靜脈注射，4～6h可重復1次，休克者不用。(2)硝普鈉:治療肺水腫有良好效果，毒性小，作用快而強。劑量從15μg／min開始，根據(jù)效果和血壓調(diào)整，每3～5min增加速率1次，最后達到20～120μg／min(平均40μg／min)。

(3)膽堿能阻滯劑:能對抗兒茶酚胺引起的血管痙攣，解除支氣管平滑肌痙攣，改善微循環(huán)，抑制分泌，興奮呼吸中樞，抑制大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，有利于肺水腫吸收，可明顯縮短癥狀及體征恢復正常的時間。常用654－2，每次10～40mg靜注，必要時可用40～100mg或更大劑量重復給藥。(4)鈣離子拮抗劑:主要通過抑制血管平滑肌細胞膜Ca2+內(nèi)流，使肺及體循環(huán)擴張，減輕心臟后負荷，心肌耗氧量減少，心輸出量增加，改善心功能和減輕肺水腫。常用硝苯地平，一般首劑舌下含服20mg，以后每8h口服10mg直至康復。

5.減少肺血容量可選用下列藥物:(1)利尿劑:常規(guī)應用快速利尿劑如速尿40～80mg或利尿酸鈉50～100mg靜注。對血容量不足者，一般不宜使用。(2)20%甘露醇:可促進滲出液回收肺循環(huán)，再經(jīng)腎臟排出，有一定效果。對心功能不全者慎用。(3)嗎啡:常用10～15mg緩慢靜脈或皮下注射，必要時30min后可重復。對病情十分嚴重、煩躁、咳大量血性泡沫痰者效果明顯，對嗜睡、昏迷、呼吸不規(guī)則、心率較快者不宜用。6.糖皮質(zhì)激素的應用本類藥物有穩(wěn)定毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞功能，糾正缺氧引起的血管通透性增加；促進肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生；保護血小板，有利于抗凝血；減少抗利尿激素的分泌。用法:地塞米松20～30mg或氫化可的松300～500mg/d，加入葡萄糖液內(nèi)靜滴或靜注，一般連用2～3d。(三)HACE1.一般處理本病病情危重，必須及時就地進行搶救，有條件者可及早將病人轉(zhuǎn)送至低海拔處，在轉(zhuǎn)送途中不能中斷治療。應持續(xù)吸氧，氧流量一般為3～6／min，直至病人神志清醒后2～3d酌情停氧。2.減輕腦水腫(1)20%甘露醇的顯效時間在靜注后15min開始，維持4～8h，并在15～30min后開始排尿，尿量越多降顱壓作用越顯著，反跳現(xiàn)象也輕。用法:每次0.5～-2.0g/kg靜滴，可以每8h一次，滴注后4h內(nèi)尿量少于250ml時，要慎用或停用，應檢查腎功能和尿常規(guī)。(2)地塞米松10～20mg或氫化可的松200～300mg,1～2次/d，靜滴，也可加于甘露醇內(nèi)滴注，效果更好。本藥能降低毛細血管通透性，減少腦脊液生成，穩(wěn)定細胞膜，促使腦內(nèi)過剩水分吸收，減輕腦水腫。(3)10%甘油500ml靜滴。用藥后30min見效，維持24h，基本無反跳現(xiàn)象。甘油可使血糖明顯升高，甚至可誘發(fā)高滲性非酮癥性高血糖癥，應予注意。(4)速尿20～80mg加于葡萄糖溶液中緩慢靜注。作用機理是抑制腎小管對鈉的重吸收而產(chǎn)生利尿作用。(7)血清白蛋白或濃縮血漿靜脈滴注對減輕腦水腫有效。3.護腦(1)頭部降溫:體溫與氧的利用之間有著平行關系，當體溫30℃時氧耗減少一半，23℃時氧耗降低約正常的1/6。所以，選擇性頭部降溫(冰帽)可降低腦組織代謝，保護腦組織，避免由于缺氧造成不良后果。(2)可選用低溫冬眠、高壓氧及各種護腦劑如巴比妥、鈣桔抗劑等治療。

4.控制和消除全身不利因素(1)避免顱壓升高因素:保持安靜，防止躁動，床頭抬高，不壓腹及肝、頸，保持呼吸通暢；有條件時可用高壓氧治療。(2)維持體液和酸堿平衡:一般邊補邊脫，最初數(shù)日可取負平衡；輕癥者少補少脫，有休克宜快補快脫或快補慢脫，有腦疝、肺水腫、心功能不全或呼吸衰竭者可慢補快脫。及時糾正酸堿紊亂。(3)控制血壓、維持心肺功能及全身營養(yǎng)狀態(tài)。5.穩(wěn)定細胞膜和亞細胞器膜功能缺氧時，超氧化物歧化酶(SOD)生成減少，自由基增多，后者可直接破壞細胞膜結(jié)構，使具有膜結(jié)構的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、溶酶體、線粒體等結(jié)構破壞。抗自由基、抗氧化劑可選用維生素C、維生素E、輔酶Q、谷胱甘肽過氧化物酶、SOD、胞二磷膽堿。6.促進細胞代謝和功能恢復對危重病人采用細胞色素C15～30mg、輔酶A100U、ATP40mg、氯化鉀1.0g、維生素C2.0g、維生素B6100mg、胰島素10U加入10%葡萄糖液250～500ml中靜滴，對促進腦細胞代謝和功能的恢復有一定療效。克腦迷具有蘇醒和增強腦細胞代謝作用，促進腦功能恢復。用法：1.0g溶于10%葡萄糖液緩慢靜滴，1次／d。7.其他處理積極控制和預防感染。有嚴重呼吸衰竭者可用呼吸興奮劑，必要時進行機械通氣。加強護理，密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染，補充營養(yǎng)。三、急性高原病的預防

1.體檢對進人高原地區(qū)的人群應進行全面查體，有嚴重心、肺、腎、肝疾病、高血壓、甲亢和貧血等病人均不宜進入高原。

2.適應性鍛煉階梯性升高，如需進人海4000m以上地區(qū)，一般應在海拔2000～3000m地區(qū)適應性鍛煉1周左右。在適應期間，要較大量體育活動，經(jīng)過鍛煉，可促進機體對低氧的適應能力。避免上呼吸道感染而降低機體對高原低氧環(huán)境的適應能力。進入高原初期，體力勞動不宜過大、過長，待機體適應后，再逐漸增加勞動強度和延長時間。

3.藥物預防

(1)復方黨參片:該藥有改善缺氧條件下大腦的血液供應，減慢心率，增加心肌的收縮功能，提高缺氧條件下大腦和心肌中的ATP含量等作用。一般在進入高原前1～2d，口服8片/d，其預防率為74%-98%。參芪花粉片：對高原反應有良好地預防作用。

(2)醋氮酰胺:在急速進入高原前32h和到過高原后48h，每8h口服250mg,可減少急性高原病的發(fā)生率，即使發(fā)病，癥狀也會減輕。該藥能抑制腎臟碳酸酐酶活力，增加HCO3-的排泄，降低PaCO2，提高每分通氣量、肺泡通氣量及肺泡PO2并有利于組織攝取氧。(3)地塞米松:可降低急性高原病的發(fā)病率。用法:在進入高原3h內(nèi)開始口服，5mg／次，每6h一次，共6次。(4)烯丙哌三嗪:本藥可刺激通氣，增強低氧通氣反應，提高睡眠時血氧飽和度。用法:100mg／次，每8h一次，共3d。

(5)硝苯地平:對高原病易感者預防性給予該藥，具有降低肺動脈壓和預防肺水腫作用。用法:口服20mg/次，每8h一次，共3d。

(6)復方紅景天：近年認為，我國中藏藥復方紅景天具有預防急性高原反應作用，但缺乏隨機、雙盲、對照研究，其確切療效有待進一步研究。

4、誘因預防（1）預防和治療上感：進入高原前已有上感者，最好不要進入高原。在途中僅有上感者，應予以積極治療，在途中和到目的地應隨訪。（2）注意防寒：寒冷可以降低機體對低氧的適應能力和耐受性，寒冷是高原肺水腫和腦水腫的重要誘因。（3）禁止酗酒：在進入高原途中及進入高原15天內(nèi)禁止飲酒，更不能酗酒。（4）補充營養(yǎng)和熱量：特別是糖和維生素，其中以維生素C最重要，應>300mg/d。（5）適量勞動負荷：勞動負荷量維持在低海拔同一人群的60％，在最初15天內(nèi)，以輕體力勞動為主，逐漸過渡到要求的負荷量，每天應小于8小時，最好為6小時。急性高原病救治原則及應注意的問題適當休息和絕對臥床

高原上體力活動會增加氧耗，加重心臟負荷，因此中度以上AMAD應適當休息，不要從事體力活動。HAPE、HACE或伴心衰應絕對臥床休息。有的HAPE患者因未能及時或認真臥床休息而使病情加重或復發(fā)。需注意早期肺水腫和心衰而自覺尚好且能堅持較重勞動的病人，醫(yī)生亦易漏診，有時會造成嚴重后果。吸氧治療需注意事項

吸氧是救治嚴重高原病首要措施，但AMAD不一定要吸氧。用吸氧來預防高原病更無必要，反而會延緩機體主動產(chǎn)生對低氧的耐力。中、重度AMAD或輕、中度HAPE可用鼻導管法或鼻塞法吸氧，流量1～3L／min，氧濃度可達25%～33%；重度HAPE或HACE應及時使用面罩法吸氧，流量6～8L／min，氧濃度可達60%左右。濕化瓶內(nèi)的水溫應為37℃，氧流量宜逐步增大到需要量，根據(jù)病情恢復程度逐步減少用量，然后改為間斷吸氧，不可過早突然停用以免病情反跳。吸氧過程隨時觀察療效，有條件時監(jiān)測動脈血氣。吸氧有效的指標是:吸氧10～20min或半小時后即有面色轉(zhuǎn)紅、PaO2明顯升高、呼吸平穩(wěn)、脈率減慢。如無效，需檢查氧流量和給氧方法是否恰當，鼻腔內(nèi)、氣管內(nèi)是否有分泌物阻塞等。呼氣末正壓通氣(PEEP)對重度HAPE和HACE均有較好的作用，應積極、盡早使用。高原的睡眠和安眠藥的使用問題

睡眠時通氣不足，會加重低氧血癥，因此對防治高原病多半不主張使用鎮(zhèn)靜安眠藥，有認為鎮(zhèn)靜劑會加重肺水腫，甚至是發(fā)生HAPE危險因素之一。但另一方面睡眠充足有利于大腦充分休息，增加全身抵抗力和對低氧的耐受力。許多人到高原后最初幾天服用小量安眠藥，自覺反應減輕。因此，高原反應伴失眠者可使用鎮(zhèn)靜安眠藥如安定等。肺、腦水腫病人有興奮、煩燥、抽搐時會加重缺氧，此時用小劑量鎮(zhèn)靜藥如冬眠靈5～10