脈沖射頻技術(shù)在抑制神經(jīng)病理性疼痛中的應(yīng)用

脈沖射頻技術(shù)在抑制神經(jīng)病理性疼痛中的應(yīng)用神經(jīng)病理性疼痛〔或稱神經(jīng)性疼痛〕〔neuropathicpain或neurogenicpain〕被定義為“由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和疾病而直接造成的疼痛〞[1]，是臨床最常見的慢性疼痛之一，分為外周神經(jīng)病理性疼痛和中樞神經(jīng)病理性疼痛，重要表現(xiàn)為自覺疼痛、痛覺過敏和誘發(fā)疼痛。以藥物治療為主的治療方法對于神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛效果并不滿意，而以射頻技術(shù)治療神經(jīng)病理性疼痛的方法逐步引起人們的關(guān)注。射頻治療方法當(dāng)前重要分為連續(xù)射頻〔continu-ousradiofrequency，CRF〕和脈沖射頻〔pulsedradio-frequency，PRF〕[2]，連續(xù)射頻通過高溫將電極四周神經(jīng)組織加熱凝固，使其失去生物活性，以到達(dá)將傳導(dǎo)痛、溫覺的Aδ和C纖維損毀的目的，進(jìn)而到達(dá)鎮(zhèn)痛作用。但射頻高溫常會導(dǎo)致神經(jīng)感覺功能減退或喪失以及運動功能障礙等[2]，因而連續(xù)射頻的不良反應(yīng)尤為遭到人們的看重。脈沖射頻由Sluijter等于1997年首先應(yīng)用于鎮(zhèn)痛治療，利用射頻儀產(chǎn)生的脈沖射頻在神經(jīng)組織附近構(gòu)成的脈沖電流，干擾或阻斷了疼痛信號的傳導(dǎo)[3]，因其電極尖端溫度不跨越42℃，不會對神經(jīng)構(gòu)造造成損傷的優(yōu)點而遭到人們的關(guān)注，并逐步在臨床治療三叉神經(jīng)痛、背根神經(jīng)痛、皰疹后遺疼痛、頸源性頭痛和肋間神經(jīng)痛等多種慢性疼痛綜合征中推廣。當(dāng)前有大量試驗研究脈沖射頻的治療效果，但由于單個試驗樣本量較少，其結(jié)論不具有權(quán)威性。本研究引入循證醫(yī)學(xué)的觀點，基于既往發(fā)表的脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛的隨機(jī)對照試驗的試驗結(jié)果，進(jìn)行大樣本統(tǒng)計分析，系統(tǒng)評價脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛作用和有效性，為臨床治療神經(jīng)病理性疼痛提供參考結(jié)果，另外由于連續(xù)射頻對神經(jīng)病理性疼痛明確的鎮(zhèn)痛效果，為討論脈沖射頻的鎮(zhèn)痛作用，本研究排除了連續(xù)射頻的相關(guān)試驗。方法1.搜索策略數(shù)據(jù)庫檢索Pubmed、CENTRAL、、Cochrane中心、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫開始至2015年2月11日。中文或者英文，種族不限。檢索條件為：〔1〕神經(jīng)病理性疼痛，神經(jīng)源性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛，三叉神經(jīng)痛，皰疹后神經(jīng)痛，背根神經(jīng)痛，枕神經(jīng)痛，神經(jīng)根性疼痛，脈沖射頻，脈沖，射頻；〔2〕neuropathicpain，neurogenicpain，trigeminalneuralgia，dorsalrootganglion，neuralgia，pulsedradiofrequency，pulsedradiofrequencytreatment，PRF.2.入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)或者半隨機(jī)對照試驗，無論能否施行盲法及分配隱藏方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕符合神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；〔2〕病程跨越3個月，且藥物治療效果欠佳；〔3〕受試者年齡跨越18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕非神經(jīng)病理性疼痛脈沖射頻治療試驗；〔2〕顱內(nèi)占位性病變、穿刺部位炎癥、凝血功能障礙和精神異常；〔3〕不同參數(shù)或者時間的脈沖射頻對照試驗；〔4〕動物實驗。3.干涉辦法試驗組行脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛，對照行如藥物，神經(jīng)阻滯等傳統(tǒng)治療神經(jīng)病理性疼痛。4.文獻(xiàn)挑選和數(shù)據(jù)提取兩名作者〔史和吳〕獨立評估入選數(shù)據(jù)。文章根據(jù)標(biāo)題和內(nèi)容摘要挑選，并解決有分歧的文章以達(dá)成共鳴。待確定文章后，兩名作者分別獨立閱讀文章全文，需要時由第三方幫助完成。除此之外，手工進(jìn)行細(xì)致分析，以防止有效文章丟失。對符合標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包含：①基本資料：作者、發(fā)表年代、各組病例數(shù)、男女比例、平均年齡、疾病診斷、干涉辦法、病程、隨訪時間。②結(jié)局指標(biāo)：視覺模仿評分法〔VisualAnalogueScale，VAS〕，疼痛數(shù)字評分法〔NumericalRatingScale，NRS〕，受試前后抑郁量表、焦慮量表、SF-36量表〔theMOSitemshortfromhealthsurvey〕、ODI量表〔Oswestrydisabilityindex〕、鎮(zhèn)痛藥物劑量、SF-MPQ量表〔shortformofMcGillpainquestionnaire〕及有效率等。評價根據(jù)CochraneHandbook5.1.0偏倚風(fēng)險評估工具[4]，對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價：①隨機(jī)分配方法能否正確。②能否有分配隱藏方案。③對研究對象能否采取盲法。④結(jié)局指標(biāo)的評估能否采取盲法。⑤能否完好報告結(jié)果數(shù)據(jù)〔即能否描繪敘述失訪、退出人數(shù)，能否進(jìn)行了意向性分析〕。⑥能否存在選擇性報告研究結(jié)果。⑦其他偏倚來源。由2名研究員根據(jù)以上條目對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行評價：分為“是〞〔Lowrisk，低度偏倚〕、“否〞〔Highrisk，高度偏倚〕或“不清楚〞〔Unclearrisk，缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定〕3個等級，若出現(xiàn)分歧經(jīng)由第三方協(xié)商解決。5.統(tǒng)計學(xué)分析采取X2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，I2值評估各研究間異質(zhì)性大小，若I250%，P0.10則說明研究間同質(zhì)性較好[4]，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采取隨機(jī)效應(yīng)模型；對不能進(jìn)行合并的的數(shù)據(jù)進(jìn)行描繪敘述性分析。Meta分析數(shù)據(jù)合并方法：應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和森林圖繪制。連續(xù)變量采取均數(shù)差〔meandifference，MD〕及其95%可信區(qū)間〔con？denceinterval，CI〕，二分類變量采取相對危險度〔relativerisk，RR〕及其95%CI，檢驗水準(zhǔn)α=0.05[4].亞組分析和敏感性分析：若研究間異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因并進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，可參考的因素有：年齡、性別、種族、手術(shù)方式、治療劑量、治療時間等。結(jié)果檢索結(jié)果：數(shù)據(jù)庫檢索Pubmed、CENTRAL、、Cochrane中心、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，共檢索出198篇文獻(xiàn)，另外根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)手工審查發(fā)現(xiàn)21篇文獻(xiàn)。刪除反復(fù)的手稿后剩余201篇文獻(xiàn)，其中159項由于標(biāo)題和內(nèi)容摘要不符被排除，留下42篇全文閱讀分析，刪除25篇不符文獻(xiàn)，剩余17篇文獻(xiàn)進(jìn)行審查資格，其中10項被排除在納入標(biāo)準(zhǔn)外。最后審查后，共7篇文獻(xiàn)納入meta分析[5~11]，見圖1.本研究納入患者380例，其中治療組196例，對照組184例，男性179例，女性201例，病程3m至6y不等，隨訪時間大于3個月，表1為納入研究的基本特征。質(zhì)量評價：根據(jù)根據(jù)CochraneHandbook5.1偏倚風(fēng)險評估工具[4]對納入的7個研究進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示：大部分文獻(xiàn)都有詳實報道隨機(jī)方法，但分配隱藏方案報道的較少，部分試驗報道了詳實的盲法設(shè)計。圖2為納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價。Meta分析結(jié)果1.疼痛得分分析結(jié)果〔1〕有3篇文獻(xiàn)[6，7，9]報道了1天后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗P=0.05，I2=67%，異質(zhì)性明顯，隨機(jī)效應(yīng)模型下[MD=-1.07，CI〔-1.67，-0.47〕，P=0.0005]，Meta分析結(jié)果顯示與傳統(tǒng)方法相比，1天后脈沖射頻鎮(zhèn)痛效果明顯〔見圖3〕?；趯φ战M不同[射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯法〔Neverblock，NB〕和射頻聯(lián)合基礎(chǔ)藥物法〔Basicdrug，BD〕]進(jìn)行亞組分析，聯(lián)合藥物組異質(zhì)性檢驗P=0.18，I2=45%，異質(zhì)性較未分亞組前明顯減少，表示清楚異質(zhì)性重要來自于試驗方法不同，固定效應(yīng)模型下[MD=-0.30，CI〔-1.76，-0.84〕，P0.00001]，有顯著性意義，且脈沖射頻較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果更好?！?〕有4篇文章[6~9]報道了1周后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗P=0.07，I2=57%，異質(zhì)性明顯，隨機(jī)效應(yīng)模型下[MD=-0.69，CI〔-1.14，-0.24〕，P=0.003]，Meta分析結(jié)果顯示與傳統(tǒng)方法相比，1周后脈沖射頻鎮(zhèn)痛效果明顯?；趯φ战M不同[NB、BD]進(jìn)行亞組分析，聯(lián)合阻滯組異質(zhì)性檢驗P=0.32，I2=0%，異質(zhì)性較未分亞組前明顯減少，固定效應(yīng)模型下[MD=-0.38，CI〔-0.75，-0.02〕，P0.05]；聯(lián)合藥物組異質(zhì)性檢驗P=1.00，I2=0%，異質(zhì)性較未分亞組前明顯減少，固定效應(yīng)模型下[MD=-1.10，CI〔-1.55，-0.65〕，P0.00001]，有顯著性意義，脈沖射頻較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果更好；同時也表示清楚異質(zhì)性重要來自于試驗方法不同而引起?！?〕有5篇文章[6~9，11]報道了1月后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗P=0.14，I2=42%，異質(zhì)性較小，固定效應(yīng)模型下[MD=-0.99，CI〔-1.27，-0.70〕，P0.00001]，有顯著性意義，表示清楚脈沖射頻較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果更好?！?〕有3篇文章[6，7，11]報道了3月后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗P=0.48，I21小，固定效應(yīng)模型下[MD=-1.16，CI〔-1.55，-0.77〕，P0.00001]，有顯著性意義，表示清楚脈沖射頻較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果更好?！?〕有2篇文章[7，8]報道了6月后的疼痛得分變化，異質(zhì)性檢驗P=0.44，I2=0%，異質(zhì)性較小，固定效應(yīng)模型下[MD=-1.22，CI〔-1.63，-0.82〕，P0.00001]，有顯著性意義，表示清楚脈沖射頻較傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果更好。2.優(yōu)良率、有效率比較〔1〕優(yōu)良率比較，共有2項文獻(xiàn)[5，9]納入meta分析，異質(zhì)性檢驗P=0.41，I2=0%，異質(zhì)性較小，固定效應(yīng)模型下[RR=5.72，CI〔2.43，13.46〕，P0.0001]，有顯著性意義，表示清楚脈沖射頻較傳統(tǒng)方法優(yōu)良率更高層次?！?〕有效率比較，共有2項文獻(xiàn)[5，9]納入meta分析，異質(zhì)性檢驗P=0.84，I2=0%，異質(zhì)性較小，固定效應(yīng)模型下[RR=7.78，CI〔2.38，25.45〕，P=0.0007]，有顯著性意義，表示清楚脈沖射頻較傳統(tǒng)方法有效率更高層次。3.其他數(shù)據(jù)由于納入文獻(xiàn)較少，部分文獻(xiàn)數(shù)據(jù)僅為單一數(shù)據(jù)，無法完成meta分析，如劉靖芷等、黃喬東等的研究結(jié)果，見表2，但從文獻(xiàn)中受試前后抑郁量表、焦慮量表、SF-36量表、ODI量表、鎮(zhèn)痛藥物劑量、SF-MPQ量表可描繪敘述為脈沖射頻相較于對照組能明顯降低受試者的焦慮、抑郁情緒，可提升睡眠質(zhì)量，較少鎮(zhèn)痛藥物的攝入量。4.副作用及不良反應(yīng)劉靖芷等[6]文獻(xiàn)對照組出現(xiàn)4例部分腫脹，1~3天恢復(fù)；治療組出現(xiàn)5例腫脹，1~3天恢復(fù)，6例出現(xiàn)神經(jīng)支配感覺稍減，1~3周恢復(fù)。余未見不良反應(yīng)發(fā)生。討論神經(jīng)病理性疼痛是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙引起的最常見的慢性疼痛綜合征之一，其癥狀復(fù)雜、病程長，慣例治療不滿意，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有資料顯示，其患病率高達(dá)6.0%~7.7%[12]，因而有需要找到一種安全有效的治療方法。當(dāng)前臨床常見的方法重要有藥物治療、脊髓刺激術(shù)、神經(jīng)損毀、物理治療等。但當(dāng)前這些方法均不睬想，其中藥物治療疼痛緩解率低[13]，長期服用藥物的毒副作用和戒斷效應(yīng)，經(jīng)常不能讓患者忍耐。脊髓刺激術(shù)雖有效果，但其手術(shù)費用昂貴，外周疼痛鎮(zhèn)痛效果差使得其難以在臨床廣泛開展[2].有效率較高的連續(xù)射頻，因其嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良反應(yīng)而不能使患者滿意[2].1997年Sluijter等初次將脈沖射頻用于鎮(zhèn)痛治療，使用2Hz、20ms的脈沖式射頻電流，將電極最高溫度控制在42℃下面，僅通過脈沖電流干擾神經(jīng)激動傳導(dǎo)的方式到達(dá)鎮(zhèn)痛目的，而不對四周神經(jīng)組織產(chǎn)生毀壞，避免了連續(xù)射頻眾多不良反應(yīng)發(fā)生的可能性[3].當(dāng)前已有大量研究表示清楚脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛鎮(zhèn)痛效果明顯，如對68例神經(jīng)根性腰腿痛患者進(jìn)行背根神經(jīng)脈沖射頻治療后顯示，2個月內(nèi)VAS改善大于75%者20例，改善50%~70%者29例，改善小于50%者19例，且無明顯并發(fā)癥和副作用[12].任嚴(yán)滲等對皰疹后遺疼痛患者進(jìn)行脈沖射頻治療后顯示，80%患者明顯改善癥狀[14]，顯示了對神經(jīng)病理性疼痛較好的鎮(zhèn)痛效果。但當(dāng)前尚無脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛的循證分析，未對脈沖射頻的鎮(zhèn)痛作用和有效性做出客觀評價。通過對納入本研究的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示在1天、1周、1月、3月、6月這些時間點里，脈沖射頻相較于傳統(tǒng)治療方法具有較好的鎮(zhèn)痛效果，另外Pevaner等對28例神經(jīng)根性疼痛進(jìn)行脈沖射頻治療后，VAS分?jǐn)?shù)顯著降低[12]；Vanelderen等對枕神經(jīng)脈沖射頻治療的前瞻性研究同樣得出VAS降低的的結(jié)論[15]，說明了脈沖射頻在6個月內(nèi)具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且相較于傳統(tǒng)治療方法如藥物鎮(zhèn)痛等脈沖射頻的鎮(zhèn)痛效果愈加明顯。對治療組和對照組短期優(yōu)良率、有效率的分析能夠看出，脈沖射頻短期的優(yōu)良率、有效率均優(yōu)于對照組。相關(guān)試驗也得出了類似的結(jié)論，如Simopoulos等脈沖射頻治療中70%的患者鎮(zhèn)痛效果明顯[2]