消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理小兒腹瀉

項目一：消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理任務(wù)一：兒童液體療法及護(hù)理護(hù)理系主講人:XXX第四節(jié)兒童液體療法及護(hù)理一、兒童液體平衡的特點(diǎn)二、兒童常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂三、兒童液體療法及護(hù)理課時目標(biāo)說出小兒體液特點(diǎn)簡述常用混合溶液配制及張力詳述腹瀉液體療法護(hù)理一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（一）體液的總量和分布（二）體液的電解質(zhì)組成（三）水代謝的特點(diǎn)（一）體液的總量和分布不同年齡的體液分布(占體重的％)體液分布新生兒1歲2～14歲成人總量78706555～60細(xì)胞內(nèi)液35404040～45細(xì)胞外液43302515～20血漿液6555間質(zhì)液37252010～15（一）體液的總量和分布（一）體液的總量和分布細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液血漿細(xì)胞內(nèi)液（二）體液的電解質(zhì)組成與成人相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低細(xì)胞外液Na+、Cl-、HCO3-Na+占陽離子90%細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg2+、HPO42-（二）體液的電解質(zhì)組成Na＋（占90％以上）細(xì)胞內(nèi)液K＋（占78%）

Mg2＋、HP042－Cl－HCO3－（三）水代謝的特點(diǎn)1.年齡愈小，每日需水量相對愈大水的排出量相對多，排泄速度也較成人快（嬰兒每日水的交換量約等于細(xì)胞外液的?，而成人僅為1?7，故嬰兒水的交換率必成人快3-4倍）。不顯性失水量增加體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟1.水的需要量水的生理需要量小兒每日水的需要量年齡（歲）需水量(ml／kg)＜1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～90水的排出不同年齡小兒每日不顯性失水量不同年齡或體重不顯性失水量(ml／kg)早產(chǎn)兒或足月新生兒750～1000g821001～1250g561251～1500g46﹥1500g26嬰兒19～24幼兒14～17兒童12～142.體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟腎臟的濃縮（新生兒及嬰兒只能使尿液滲透壓濃縮到700mOsm/L比重1.020，而成人可達(dá)1400mOsm/L比重1.035）和稀釋功能不成熟易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水腎小球濾過率低，入水多時易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒二、兒童常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水（二）代謝性酸中毒（三）低鉀血癥(四）低鎂、低鈣（一）脫水脫水：是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。1.脫水程度是指患病后累積的體液損失量，可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)綜合估計。1.脫水程度脫水的分度及臨床表現(xiàn)輕度中度重度精神狀態(tài)無明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷皮膚彈性稍差差極差口腔粘膜稍干燥干燥極干燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無尿量減少明顯減少少尿或無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴(yán)重失水占體重百分比5%以下5%～10%10%以上1.脫水程度輕度脫水失水量占體重<5％精神稍差皮膚彈性尚可稍干燥前囟眼窩稍有凹陷眼淚有口腔粘膜略干周圍循環(huán)正常尿量稍減少脫水程度1.脫水程度中度脫水失水量占體重5-10％精神萎靡或煩躁不安皮膚蒼白干燥、彈性較差前囟眼窩明顯凹陷眼淚少口腔粘膜干燥周圍循環(huán)四肢稍涼尿量明顯減少脫水程度1.脫水程度重度脫水失水量占體重>10％精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮膚發(fā)灰、干燥有花紋，彈性極差前囟眼窩深凹陷，兩眼凝視眼淚無口腔粘膜極干燥周圍循環(huán)周圍循環(huán)差，四肢厥冷尿量極少或無尿脫水程度2.脫水性質(zhì)指體液滲透壓的改變，反應(yīng)水、電解質(zhì)的相對丟失量。臨床上將脫水分為等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水三種。2.脫水性質(zhì)不同性質(zhì)的臨床表現(xiàn)低滲性等滲性高滲性原因以失鹽為主，補(bǔ)水與電解質(zhì)以失水為主，補(bǔ)非電解質(zhì)過多，丟失大致相同，高鈉液過多，見于病程長，營見于病程較短，高熱入水量少，養(yǎng)不良和重度脫水營養(yǎng)狀況較好大量出汗血鈉濃度＜130mmol/L130～150mmol/L＞150mmol/L口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡煩躁易激惹（二）代謝性酸中毒正常血液的pH值胃7.35-7.45.臨床上以代謝性酸中毒最常見，主要是由于細(xì)胞外液中HCO3－濃度降低或H+濃度增高所致。1.病因(1)體內(nèi)失堿過多：如腹瀉、嘔吐，腸瘺。(2)酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多或排除障礙：缺氧、休克、急、慢性腎衰竭等。(3)攝酸過多：如氯化鈣、氯化鎂。(4)靜脈輸入過多不含HCO3－的含鈉液。2.代謝性酸中毒表現(xiàn)代謝性酸中毒的分度輕度中度重度［HCO3－](mmol/L)18～1313～9<9精神狀態(tài)正常萎靡煩躁昏睡昏迷呼吸改變稍快深快深快節(jié)律不齊口唇顏色正?？诖綑烟壹t色發(fā)紺3.代謝性酸中毒治療主張PH<7.3時，首選碳酸氫鈉NaHCO3(1)無條件，可先暫按提高［HCO3－]5mmol／L（1.4％碳酸氫鈉3ml／kg可提高［HCO3－]1mmol／L）2～4小時可重復(fù)(2)因5％碳酸氫鈉1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氫鈉的mL數(shù)=（－BE）×0.5×體重(kg),或（22－HCO3－）×體重(kg)，臨床應(yīng)用時一般稀釋為1.4％的等張液體，先給l／2量，靜滴4小時復(fù)查血?dú)?，再調(diào)整劑量。(3)重度可先給5％碳酸氫鈉5ml/㎏

（三）鉀平衡紊亂（三）低鉀血癥正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L，當(dāng)血清鉀低于3.5mmol/L時為低鉀血癥。1.低鉀血癥病因（1）鉀攝入量不足（2）消化道失鉀過多（3）腎臟排鉀過多（4）補(bǔ)液時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2.低鉀血癥表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡，全身肌無力、腱反射減弱或消失、腹脹、腸鳴音減弱或消失。心臟損害：心肌收縮無力、心律失常、心音低鈍、心臟擴(kuò)大，甚至心力衰竭。腎臟損害：重者導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒3.低鉀血癥治療1.治療原發(fā)病2.補(bǔ)鉀原則口服安全、輕度服氯化鉀200～300mg／kg重癥者靜脈全日量10％KCll～3ml／kg，濃度不超過0.3％，滴速慢，不短于8小時，切記將鉀鹽由靜脈推注。見尿補(bǔ)鉀，持續(xù)給鉀4～6日飲食恢復(fù)正常的一半時，停止補(bǔ)鉀（四）低鈣、低鎂血癥多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒腹瀉丟失鈣、鎂，進(jìn)食少，使鈣、鎂吸收不足三兒童液體療法及護(hù)理（一）液體療法常用溶液1.非電解質(zhì)溶液5％葡萄糖溶液為等滲液10％葡萄糖溶液為高滲液主要用以補(bǔ)充水分和部分熱量不計其張力2.電解質(zhì)溶液0.9％氯化鈉溶液，為等滲液林格溶液，為等張液，其組成為：0.86%氯化鈉、0.03%氯化鉀、0.03%氯化鈣碳酸氫鈉、乳酸鈉溶液氯化鉀溶液3.混合溶液常用混合溶液的組成溶液種類生理5%～10%葡1.4％碳酸氫張力用途鹽水(份)萄糖溶液(份)鈉溶液(份)2：1液2—1等張重度或低滲脫水4：3：2液4322/3中度或低滲脫水2：3：1液2311/2輕中度等滲脫水1：1液11—1/2輕中度等滲脫水1：2液12—1/3高滲性脫水1：3液13—1/4高滲性脫水1：4液14—1/5高滲性脫水維持液14—1/5高熱、肺炎4晶體和膠體晶體溶液：生理鹽水、等張平衡鹽溶液、葡萄糖液、右旋糖甙

膠體溶液：白蛋白、人工膠體液、血漿5.口服補(bǔ)液鹽ORS※組成(1袋=13.75g粉劑）氯化鈉2.6g/枸櫞酸鈉2.9g/氯化鉀1.5g/葡萄糖13.5g適應(yīng)癥預(yù)防脫水/輕中度脫水無周圍循環(huán)障礙※用法：沖水1000ml溶解,總滲透壓為245mmol/L,其張力約為2/3張。量：輕度50-80ml/kg/中度80-100ml/kg少量多次：10-15ml/次，2-3分一次,8-10小時脫水糾正后等量水稀釋※不宜癥：嘔吐/腹脹/休克/心腎功能不全口服補(bǔ)液用于輕-中度脫水最初4小時用量ml=體重（kg）×75靜脈輸液補(bǔ)液

適用于中度以上脫水（二）液體療法的實(shí)施目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機(jī)體的生理功能?；痉椒ǎ喝炊俊⒍ㄐ?、定速原則：三先（先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡）及兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、防驚補(bǔ)鈣)補(bǔ)液總量：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量補(bǔ)液的方法：口服補(bǔ)液法、靜脈輸液法（二）液體療法的實(shí)施-累積損失量1.累積損失量的補(bǔ)充累計損失量：自發(fā)病后至補(bǔ)液時水和電解質(zhì)的總丟失量。（1）補(bǔ)液量：根據(jù)脫水程度而定，輕度脫水補(bǔ)充量約為：30-50ml/kg，中度脫水50-100ml/kg，重度脫水100-200ml/kg。（二）液體療法的實(shí)施1.累積損失量脫水性質(zhì)低滲等滲高滲Na+mmol/L<130130-150>150補(bǔ)液張力2/31/21/3-1/5（2.）補(bǔ)液種類

（二）液體療法的實(shí)施1.累積損失量

（3）補(bǔ)液速度在補(bǔ)充累積損失量后的14～16小時內(nèi)均勻輸入.約4～5ml/kg。根據(jù)病情及血?dú)?血電解質(zhì)再進(jìn)行糾酸,補(bǔ)充K+，Ca+，Mg+累積損失量應(yīng)于開始輸液的8～12小時補(bǔ)足，約8～10ml/kg·hr重度脫水或中度伴外周循環(huán)障礙者,應(yīng)先在頭

30-60分鐘內(nèi)以2：1等張含鈉液按20ml/kg輸入擴(kuò)容（總量不超過300ml）迅速改善血循環(huán)。速度每小時8-10ml/g低鈉血癥的糾正速度可稍快，高鈉血癥則宜稍慢

（二）液體療法的實(shí)施2.繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量：進(jìn)行液體治療過程中，因嘔吐、腹瀉、胃腸引流等情況繼續(xù)丟失的液體量。丟多少補(bǔ)多少，酌情補(bǔ)。腹瀉患兒一般按每日約10-40ml/kg計算，常用1?3－1?2張含鈉液，同時應(yīng)注意鉀的補(bǔ)充。（二）液體療法的實(shí)施3.生理需要量的補(bǔ)充：主要供給基礎(chǔ)代謝所需的水分，約為每日60-80ml/kg。根據(jù)病情盡可能口服補(bǔ)充，不能口服時靜脈補(bǔ)充，可用1?3－1?5張含鈉液（加0.15%氯化鉀）。繼續(xù)損失量和生理需要量可在12－16小時內(nèi)輸入，約為每小時5ml/kg。（三）液體療法的護(hù)理要點(diǎn)1.做好補(bǔ)液前準(zhǔn)備了解病史、病情、補(bǔ)液目的及其臨床意義熟悉作用及配制方法治療前告知家長，取得配合對年長兒做好心理護(hù)理：鼓勵和解釋（三）液體療法的護(hù)理要點(diǎn)2.做好維持輸液的護(hù)理嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量和速度可以用輸液泵更精確控制輸液速度（三）液體療法的護(hù)理要點(diǎn)（3）病情觀察監(jiān)測生命體征：T、P、R、BP及精神狀態(tài)等。觀察脫水情況：精神狀態(tài)、口渴、皮膚黏膜、眼窩、前囟、尿量、嘔吐及大便次數(shù)及量等觀察酸中毒表現(xiàn)：呼吸改變、口唇櫻紅、精神萎靡觀察低鉀表現(xiàn)：肌張力、心律失常、腹脹等（三）液體療法的護(hù)理要點(diǎn)4.記錄24小時出入量入量：輸液量、口服液體量、食物含水量出量：大便、小便、嘔吐、不顯性失水量嬰幼兒大小便可用：稱尿布法（四）腹瀉的液體療法1.口服補(bǔ)液用于輕、中度脫水而無嘔吐、腹脹患兒有休克、心、腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥以及新生兒不宜口服補(bǔ)液用于補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量累積損失量：輕度脫水50～80ml/kg，中度脫水80～100ml/kg，每5～10分鐘喂1次，每次10～20ml，在8～12小時內(nèi)喂完繼續(xù)損失量按實(shí)際損失補(bǔ)給482.靜脈補(bǔ)液-適用于中度以上脫水、吐瀉重活腹脹的患兒。

補(bǔ)液方案：定量：總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。輕度：90-120ml/kg，中度：120-150ml/kg，重度：150-180ml/kg。定性等滲：1/2張液體。低滲2?3張含鈉液，髙滲1?3-1?5張含鈉液。定速 前8～12小時進(jìn)入液體量:1/2，約每小時8-10ml/kg。重度用2：1等張含鈉液20ml/kg（總量≤300ml）與30-60分鐘內(nèi)快速輸入。12～16小時輸入余量，約每小時5ml/kg.（1）第一天補(bǔ)液

2.靜脈補(bǔ)液---(1)第一天補(bǔ)液糾正酸中毒輕度酸中毒，可以不另行補(bǔ)堿。中、重度酸中毒時，則須補(bǔ)堿糾正。1.4%碳酸氫鈉溶液。無血?dú)夥治鰰r:按5%NaHCO35ml/kg計算減半輸入有血?dú)夥治鰰r:5%NaHCO3ml數(shù)=(-BE)×0.5×體重(kg)減半輸入2.靜脈補(bǔ)液---（1）第一天補(bǔ)液見尿補(bǔ)鉀生理需要：0.1-0.2g/kg.d,10%KCl1-2ml/kg.d治療量：0.2-0.3g/kg.d,10%KCl2-3ml/kg.d注意:靜脈補(bǔ)鉀濃度<0.3%,100ml10%KCl<3ml飲食恢復(fù)正常一半以上可以停止2.靜脈補(bǔ)液---（1）第一天補(bǔ)液見驚補(bǔ)鈣合并營養(yǎng)不良/佝僂病早補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣10mliv,必要時重復(fù)10%CaCl21-3ml/kg.d×3-5d硫酸鎂：脫水腹瀉時間長/抽搐/鈣劑無效：25%MgSO40.1/kg.次，6小時一次，每日3-4次，2-4天。52

2.靜脈補(bǔ)液---（1）第一天補(bǔ)液

補(bǔ)液方案總結(jié)：第一天補(bǔ)液方案包括兩部分：補(bǔ)充累計損失時量依據(jù)脫水程度，種類依據(jù)脫水性質(zhì)，速度8-12小時完成；補(bǔ)充繼續(xù)損失+生理需要時量依據(jù)脫水程度分別補(bǔ)損失量和生理需要量，種類根據(jù)脫水性質(zhì)，速度后12-16小時勻速滴入。2.靜脈補(bǔ)液---（2）第二天補(bǔ)液主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。病情好轉(zhuǎn)可改口服。若腹瀉頻繁或口服不足時，繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，用1?3－1?2張含鈉液補(bǔ)充，生理需要量用1?5張含鈉液（維持液）補(bǔ)充，這兩部分液體相加于12-24小時內(nèi)均勻輸注。課后作業(yè)題填空題：1.臨床上腹瀉所致脫水，以（）性脫水最常見。2.嬰兒大小便不易收集，可用（）法計算液體排出量。選擇題：單選題1.靜脈點(diǎn)滴氯化鉀，液體中鉀的濃度不超過（）A0.3%B3%C0.1%D1%E10%2.補(bǔ)鉀時每日補(bǔ)鉀總量靜脈點(diǎn)滴時間不應(yīng)短于（）A4-6小時B6-8小時C8-1小時D10-12小時E12-14小時3.重度脫水失水量約為體重的（）A＜5%B＞5%C5-10%D＞10%E＞50%4.嬰兒腹瀉重度脫水時，首選下列哪種液體（）A生理鹽水B2：1等滲液C11.2%乳酸鈉D1.5%碳酸氫鈉E10%葡萄糖溶液5.低滲性脫水多見于（）A飲水不足B腹瀉伴高熱C腹瀉時口服大量鹽水D輸入電解質(zhì)溶液過多E營養(yǎng)不良伴長期腹瀉者6.高滲性脫水發(fā)生驚厥的原因（）A休克B腦水腫C循環(huán)衰竭D細(xì)胞內(nèi)脫水E細(xì)胞外脫水

項目五：兒童護(hù)理技術(shù)任務(wù)一：腹瀉病概述護(hù)理系主講人:XXX由多病原、多因素引起的以大便性狀改變和大便次數(shù)增多為特點(diǎn)的消化道綜合征，嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和全身