急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓課件

急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓Speaker：蔡舒病史男，52歲，醉酒后外傷急診入室，入院后做腦部CT提示“硬膜下血腫”，入室后擬行“血腫清除術(shù)”入室：BP：190/110mmHgRP:110次/minSpo2:90%已安胃管，引流物150ML，無咖啡色入室后泮托拉唑托烷司瓊頭部搖高20度

誘導維庫1mg異丙酚100mg司可林80mg插管，7.5號加強管，順利誘導后BP-------140/80mmHg心率-----85次/minSpo2-----98%手術(shù)開始，常規(guī)維持手術(shù)30分鐘后血壓突然從130/80降到60/30.心率無變化給予間羥胺0.2mg,無反應(yīng)并泵入多巴胺5-10ug/kg/min,血壓繼續(xù)下降快速補液.血壓在40-60/20-30之間.給予腎上腺素0.2mg,間斷推注去甲腎泵入.血壓維持在60-70/30-40之間.同時給予血凝酶,氨甲環(huán)酸等止血藥術(shù)前血常規(guī)和血凝PT28.8S，APTT

103.3S

INR（國際標準化比值是PT和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算的，正常值0.8到1.2

）

2.4

K---低(無值)

HB---沒出報告

這時病人發(fā)生了什么情況？有什么原因后出現(xiàn)上述情況？手術(shù)臺上出血不多，我們還應(yīng)怎么處理？思考①盡快排除測量誤差比如換能器故障，零點位置變動，可結(jié)合外周動脈的觸診，尿量速度前后變化，呼末ＣＯ２的變化來對比。②關(guān)注詢問外科問題外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因素？)血管因素：嚴重休克容量復蘇后的血管麻痹？有無血管過度擴張的因素？有無中樞性血管麻痹的原因？比如腦干功能損傷導致的交感神經(jīng)功能缺失，嚴重酸中毒，嚴重低溫導致的血管麻痹？

另外還應(yīng)注意觀察血壓變化和心率心律變化的關(guān)系，心率快血壓低，心率慢血壓低等特征性的變化原因關(guān)注詢問外科問題，外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因素？)排除了所有原因后，主刀醫(yī)生說------------在做腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的低血壓

）

之前一直開的硬膜外血壓清除，沒說有腦干和軸突的損傷血壓調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理知識

心血管中樞(CardiovascularCenter)是指位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)之內(nèi)、與心血管反射有關(guān)的神經(jīng)元集中的部位。目前認為，心血管中樞廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級水平，包括脊髓灰質(zhì)側(cè)角、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦、小腦、大腦的邊緣葉以及大腦皮層的一些部位。但其基本中樞位于延髓。

心血管中樞(CardiovascularCenter控制心交感神經(jīng)和交感縮血管神經(jīng)的緊張性活動的神經(jīng)元主要集中分布在延髓頭端腹外側(cè)部延髓心血管中樞

在動物實驗中，如在延髓上緣橫斷腦干后，動脈血壓并無明顯變化，但如果將橫斷水平逐步移向腦干尾端，則動脈血壓逐步降低，當橫斷水平下移至延髓的上部時，血壓很快下降至40～50mmHg。由此說明延髓存在有調(diào)節(jié)心血管活動的基本中樞，該中樞在相當大的程度上對血壓、心輸出量及器官血流量分配等進行了調(diào)節(jié)圍術(shù)期危機的處理除了良好的臨床思維，必須注意監(jiān)測條件的配備和手術(shù)團隊的協(xié)作。

監(jiān)測條件的配備應(yīng)該是建立在對術(shù)前病情整體評估基礎(chǔ)上的準備，應(yīng)有較強的針對性，比如中心靜脈，有創(chuàng)血壓監(jiān)測，血氣監(jiān)測，神經(jīng)功能監(jiān)測，體溫檢測等。

手術(shù)團隊的協(xié)作首先是和外科的密切配合，在危機面前應(yīng)團結(jié)一致，互