婦科急腹癥的臨床診斷和決策課件

婦科急腹癥臨床診治急腹癥最常見原因盆腔炎—盆腔器官急性炎癥時，炎性滲出物聚積、滲出或擴展均可造成腹膜炎而疼痛。腫瘤蒂扭轉：—卵巢囊腫、重度水腫卵巢，子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉，或輸卵管積水扭轉可出現(xiàn)動靜脈擠壓，扭曲，缺血而致下腹痛。內出血：異位妊娠、卵巢濾泡或黃體破裂、惡性腫瘤破裂。

3個1、梗阻性疾?。合忍煨约膊。簾o孔處女膜、陰道完全橫膈、宮頸閉鎖、陰道斜膈、殘角子宮等，青春期經血來潮-梗阻-疼痛。后天性疾?。簩m腔手術后宮頸、宮腔粘連導致宮腔積血，脹痛。

不常見的婦科急腹癥1、急性盆腔炎的腹痛臨床癥狀下腹持續(xù)性頓痛，性交、活動后逐漸加重。高熱、寒戰(zhàn)、頭痛，食欲差，腹膜炎癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。

陰道分泌物增多，經期改變。

局部壓迫刺激癥狀，前方－膀胱刺激癥狀，后方－直腸刺激癥狀體征輕者宮頸舉痛、子宮壓痛、附件壓痛

重者急性病容，體溫增高，心率快，腹膜刺激征：（一般局限于下腹部）。

內診：一般見宮口有膿性分泌物，宮頸舉痛、搖擺痛，穹窿觸痛及飽滿，子宮有壓痛，雙附件可增厚、壓痛。輔助檢查血象：WBC高，中性粒細胞比例高；C-反應蛋白升高，血沉升高；

B超：示附件區(qū)和宮旁有液性占位；

宮頸管分泌物增多、培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。超聲見盆腔積液，盆腔液性占位，輸卵管積液等，可穿刺送培養(yǎng)。鑒別診斷1、急性闌尾炎好發(fā)年齡10-30歲，主要癥狀：臍周和劍突下，逐漸加劇，經歷4-6小時后局限于右下腹，麥氏點壓痛陽性，伴發(fā)熱，消化道癥狀，值得注意的是：大多數(shù)婦科疾病引起的盆腔疼痛是突然起病。鑒別診斷3、腹膜炎：有腹腔內異常液體刺激引起臨床特點：1）急性腹痛

2）惡心嘔吐完全不能進食3）體溫升高，但膿毒血癥時可呈低體溫

4）彌漫性腹膜炎都有麻痹性腸梗阻，腹膜明顯，腸鳴音消失

5）低血容量性休克（嘔吐、腹瀉、腹水）

6）呼吸急促變淺，頻率增加（橫隔受炎性刺激）

病例17歲，女性，以“腹痛6天，加重3天，伴發(fā)熱”為主訴入院，患者6天前臍周痛，陣發(fā)性，成隱痛，3天后腹痛加重，以右下方為重，成絞痛，高熱，無寒戰(zhàn)、無肛門墜脹感，婦科超聲：右附件區(qū)混合性包塊,約8cm大小，內見無回聲伴強光團，超聲提示：畸胎瘤？婦科以”腹痛（卵巢畸胎瘤蒂扭轉？）“收入院。后行全腹CT提示闌尾炎征象，闌尾明顯增粗，其周圍大量滲出、腹水，盆腔畸胎瘤征象，腸管內積氣積液；診斷：腹痛原因待查（闌尾炎？卵巢畸胎瘤蒂扭轉？），經普外科會診后轉腹部急癥科治療。（二）臨床表現(xiàn)及體征

（1）運動和體位突然改變后一側下腹疼痛（2）全腹痛，伴惡心、嘔吐（3）下腹部有壓痛，無反跳痛，肌緊張不明顯（4）內診：盆腔一側有腫物，有時下腹部可觸到腫物（5）扭轉時間短可有低熱，扭轉時間久，瘤內出血，繼發(fā)感染，高熱達39℃左右，抗炎治療無效。根據(jù)病史與體征可初步診斷，1、B超檢查盆腔內有腫物；2、一側下腹部突然劇痛，伴惡心、嘔吐，血紅蛋白下降，提示內出血體征。(三)診斷要點（四）治療（1）手術治療手術注意避免血栓進入血液循環(huán)中。對于要求保留卵巢的患者，視手術中，卵巢扭轉后缺血的程度，再決定是否保留卵巢。（2）注意：有些卵巢腫瘤呈雙側生長（囊性畸胎瘤、漿液性乳頭狀囊腫瘤)，備術中冰凍病理切片，以確定手術范圍。

病例

卵巢成熟卵泡或黃體由于多種原因引起泡壁破損、出血，嚴重者有發(fā)生急腹痛或休克而來就診。已婚、未婚婦女均可發(fā)生，已生育年齡最多見。

卵巢破裂80%為黃體或黃體囊腫破裂，大多在月經周期的末一周偶可有月經第1、2天發(fā)病。少數(shù)為濾泡破裂，常發(fā)生在成熟卵泡，因而發(fā)病一般在月經周期第10~18天。卵巢濾泡或黃體破裂（4）輕癥者下腹有輕度壓痛，以破例側明顯。破裂發(fā)生于右側卵巢時，壓痛點在闌尾壓痛點下方，位置較低。重癥者下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹肌強直不如彌漫性腹膜炎明顯。（5）出血多時可有移動性濁音。（6）婦科檢查有宮頸舉痛，移動宮體疼痛，后穹窿飽滿，患側附件觸痛明顯，有時可觸到增大的卵巢。診斷（1）無閉經史.正確診斷最主要的是仔細詢問病史及與月經周期的關系，月經正常且多在排卵后黃（2）尿妊娠試驗陰性，血HCG在正常范圍。（3）B超可見附件區(qū)卵巢周圍有囊實性不均質包塊，邊界不清，盆腔內或后穹窿可見有游離液性暗區(qū)。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液體可助診斷。病例許冰冰異位妊娠（Ectopicpregnancy）輸卵管妊娠占95%宮外孕的腹痛破裂型（tubalrupture)突發(fā)一側下腹刀割樣、撕 裂樣疼(sharpcolickypain)，逐漸發(fā)展至下 腹和全腹。流產型（tubalabortion)一側下腹隱痛、脹痛臨床表現(xiàn)

停經：一般停經6－8周（間質部4個月），20－30％無停經史，把異位妊娠不規(guī)則流血誤認為月經，或者月經延遲幾日。腹痛：沒破裂之前，是隱痛和酸脹感，破裂后是撕裂樣疼痛。陰道出血：顏色暗紅，量少于月經量。伴暈厥與休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進行性加重，與陰道出血不成比例腹部包塊輔助檢查1.hCG倍增時間大于7日，可以結合孕酮值分析。2.B超：宮腔空虛，宮旁部位出現(xiàn)妊娠囊和異?；芈晥F，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診，有孕囊和胎芽可確診。HCG大于＞3000，宮內未見孕囊基本可以診斷3.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，簡單可靠。抽出血，15分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時，可腹穿。4.子宮內膜：為排除宮內妊娠流產，可刮宮。5.血常規(guī)，異位妊娠破裂型Hb進行性下降。6.腹腔鏡：是異位妊娠診斷金標準和治療手段。宮外孕的保守治療：中藥治療:化療：適用于早期的、保留生育功能的女性

指征：a.妊娠囊直徑≤4cmb.未破裂

c.無明顯內出血

d.血β-HCG<2000u/Le.無藥物治療禁忌藥物:氨甲喋呤(MTX),禁忌:生命體征不穩(wěn)的，孕囊直徑≥4cm，伴心搏，異位妊娠破裂出血的異位妊娠手術治療輸卵管切除：破裂、流產型，休克得以糾正。間質部妊娠應爭取在破裂前手術，應作子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時切除子宮。異位妊娠的保守性手術適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。壺腹部－切開取出，傘部－擠壓出，峽部－切除斷端吻合術病例劉小佳輸卵管妊娠

流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉臨床癥狀體征輔助檢查停經腹痛陰道流血休克體溫盆腔檢查白細胞Hb后穹窿穿刺β-HCGB超檢查

多有有無無無無

下腹一側劇烈下腹中央陣發(fā)下腹持續(xù)轉移性右下腹持續(xù)下腹一側突發(fā)下腹一側突發(fā)量少，色暗先少后多，色紅無無有或無無程度與外出血

程度與外出血無無有或無無不成正比成正比正?；虻蜔嵴Ｉ呱哒Ｕ；虻蜔釋m頸舉痛，宮口稍開，舉宮頸時無包塊觸及無包塊觸及宮頸舉痛，卵巢直腸子宮子宮增大兩側下腹痛直腸指檢一側附件壓痛腫塊邊緣清晰，陷凹有腫塊變軟右側高位壓痛蒂部壓痛明顯正?；蛏愿哒Ｉ呱哒Ｉ愿呦陆?/p>

正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡３槌霾荒幮钥沙槌鰸B液陰性抽出不凝血陰性或膿液陽性陽性陰性